Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Установка стентов при опухолевой обструкции пищевода
341
• Частота окклюзии стента после установки частично покрытого SEMS коле
блется от 10 до 14%.
• Повторная установка стента через окклюзированный первичный стент
(«стент-в-стент») может эффективно уменьшить дисфагию при прораста
нии опухоли или разрастании ткани в большинстве случаев [6].
Список литературы
1. ASGE Technology Committee. Enteral stents//Gastrointest Endosc. — 2011. — Vol. 74. —
P. 455-464.
2. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, Sharma P.,
Kozarek R. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases // Am J
Gastroenterol. — 2010. - Vol. 105. - P. 258-273.
3. Kim S. Enteral stents: from esophagus to colon // Gastrointest Endosc. — 2013. —
Vol. 78. - P. 913-918.
4. Vleggaar F.P., Siersema P.D. Expandable stents for malignant esophageal disease //
Gastrointest Endosc Clin N Am. — 2011. — Vol. 21. — P. 377-388.
5. Homs M.Y., Steyerberg E.W., Eijkenboom W.M. et al. Single-dose brachytherapy versus
metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre
randomised trial // Lancet. — 2004. — Vol. 364. — P. 1497-1504.
6. Siersema P. D. Treatment options for esophageal strictures // Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol. - 2008. Vol. 5. - P. 142-152.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Эндоскопическая дилатация Глава
и стентирование
15
при стенозе привратника
Ki-Nam Shim
1
Содержание
15.1. Общая информация
15.2. Показания
15.2.1. Причины стеноза привратника и обструкции выходного
отдела желудка
15.2.2. Возможности эндоскопического лечения доброкачественного
и опухолевого стеноза привратника и обструкции выходного
отдела желудка
15.3. Необходимые условия
15.4. Инструменты..................................................................................................................346
15.4.1. Баллон
15.4.2. Самораскрывающиеся металлические стенты
15.5. Техника
15.5.1. Техника дилатации привратника
15.5.2. Техника установки стента
15.6. Результаты и осложнения
15.6.1. Результаты и осложнения при дилатации привратника
15.6.2. Результаты и осложнения при установке стентов
Список литературы
.......................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..................................................................................................
..............................................................................
..................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................
........................................................................
...............................................................................................................
344
344
344
345
346
346
347
348
348
350
352
352
353
352
1
K.-N. Shim
Отделение внутренней медицины, медицинская школа Женского университета Ewha, Сеул,
Корея
e-mail: shimkn@ewha.ac.kr
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DO I 10.1007/978-3-642-55071 -3J 5
344
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Основные положения
• Язвенная болезнь — наиболее частая причина стеноза выходного отдела желудка.
• Эндоскопическая баллонная дилатация при доброкачественном стенозе при
вратника и выходного отдела желудка, как правило, эффективна и уменьшает
симптомы у большинства пациентов.
• Для избегания хирургической операции с целью ликвидации симптомов об-
струкции выполняют повторные дилатации каждые 1-2 нед.
• Для лечения опухолевой гастродуоденальной обструкции все чаше использу
ют SEMS.
• При установке покрытых SEMS миграция наблюдается чаще, чем при
использовании непокрытых SEMS. При смещении стента устанавливают
дополнительный SEMS.
Глава 15
15.1. Общая информация
Стеноз привратника и выходного отдела желудка может развиться при до
брокачественных заболеваниях и при опухолевых процессах. В большинстве
случаев такие стриктуры и обструкции тяжело лечить консервативно, и при
них предполагаются вмешательства, связанные с лечением осложнений.
Хотя хирургия признана предпочтительной стратегией для лечебной резек
ции, она сопряжена с высокой заболеваемостью и смертностью. В последнее
десятилетие разработаны различные эндоскопические терапевтические под
ходы, даюшие новую возможность лечения причины или симптомов стеноза
привратника и выходного отдела желудка. Эти процедуры включают баллон
ную дилатацию и установку стентов. Цель этой главы — изучить терапевти
ческие возможности при стенозе привратника и выходного отдела желудка.
В этой главе мы обсудим показания, необходимые условия, инструменты,
техники и осложнения эндоскопической дилатации и стентирования при
стенозе привратника.
15.2. Показания
15.2.1. Причины стеноза привратника и обструкции
выходного отдела желудка
• Язвенная болезнь — наиболее частая причина доброкачественного сте
ноза привратника; несмотря на то что в последние годы заболеваемость
снижается, отмечены случаи клинически значимых пептических стриктур
(табл. 15.1)[1].
• Опухоли, приводящие к обструкции выходного отдела желудка, включают
рак желудка и рак поджелудочной железы [2].
Эндоскопическая дилатация и стентирование при стенозе привратника
• Эти стриктуры и обструкции могут привести к продолжительной рвоте, де
фициту питания, вздутию живота, раннему насыщению и/или дискомфорту
в животе [3].
• Решение о возможности лечения зависит от этиологии стеноза и отдаленного
результата этих процедур.
Таблица 15.1. Причины стеноза привратника и обструкции выходного отдела желудка
345
Категория
Добро
качествен
ные
Опухоли Гастродуоденальный рак.
Язвенная болезнь (прием нестероидных противовоспалительных средств,
Helicobacter pylori).
Послеоперационные.
Болезнь Крона.
Радиационная терапия.
Доброкачественные полипы (в том числе антрального отдела, воспалительные,
гиперпластические, воспалительные псевдоопухоли, гамартромы, синдром
Пейтца-Йегерса).Эозинофильный гастроэнтерит.
Сдавление извне (в том числе кольцевидная поджелудочная железа,
хронический панкреатит с псевдокистами или без них)
Лимфома желудка (в том числе мукозоассоциированная лимфома).
Рак поджелудочной железы, опухоли кист поджелудочной железы.
Рак желчного пузыря и протоков.
Карциноид.
Ретроперитонеальная лимаденопатия (в том числе метастатические опухоли,
лимфома).
Ретроперитонеальная саркома.
Лейомиосаркома.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли
Причины
15.2.2. Возможности эндоскопического лечения
доброкачественного и опухолевого стеноза привратника
и обструкции выходного отдела желудка
• Возможности лечения доброкачественной механической обструкции вклю
чают дилатацию и установку SEMS.
• Баллонная дилатация широко используется для лечения пациентов с об
струкцией выходного отдела, связанной с пептической язвенной болезнью.
Процедура легко выполняется и быстро приводит к ликвидации клинических
симптомов, однако необходимы множественные повторные дилатации.
• SEMS сейчас все чаше используют для лечения опухолевой обструкции
верхних отделов желудочно-кишечного тракта [4].
• Дуоденальные стенты не применяют при доброкачественных заболеваниях.
• Установка стента как способ паллиативной терапии при нерезектабельных опухолях по сравнению с паллиативной хирургией более эффектив
на и дешева, ассоциируется с более низкой смертностью и заболеваемо
стью [2].
346
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Что вы должны знать: показания к дилатации и стентированию
при стенозе привратника
• Баллонная дилатация широко используется для лечения пациентов с об
струкцией выходного отдела желудка, вызванной язвенной болезнью же
дудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
• Пациентам с опухолевой природой обструкции выходного отдела желуд
ка и короткой ожидаемой продолжительностью жизни лучше выполнять
эндоскопическое стентирование.
- Покрытые SEMS устойчивы к прорастанию опухоли, могут удаляться и
имеют высокий риск миграции.
— Непокрытые SEMS не удаляются и реже мигрируют, но прорастаю:
значительно чаще. В настоящее время для лечения стриктур приврат
ника Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктов и медикаментов (FDA) предложены непокрытые SEMS.
15.3. Необходимые условия
Глава 15
• Перед эндоскопией необходимо выполнить рентгенологическое исследо
вание, если предполагается полная кишечная обструкция. КТ — предпо
чтительный метод радиологического исследования при предполагаемой ки
шечной обструкции.
• После желудочной декомпрессии выполняют эндоскопическое исследова
ние для идентификации природы и уровня обструкции, при этом степень
стеноза часто не коррелирует с симптомами.
• Эндоскопия предполагает взятие образцов тканей и проведение лечения по
показаниям.
• Противопоказания к баллонной дилатации включают изъязвления в обла
сти стеноза и некорригируемую коагулопатию. Противопоказания к уста
новке SEMS такие же, как и при обычных эндоскопических процедурах
(в том числе серьезные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, перфорацию внутренних органов) [ 1].
15.4. Инструменты
15.4.1. Баллон
• Баллоны оказывают радиальное действие, при этом сила прикладывается по
всей длине стриктуры.
• Баллоны для привратника более короткие по длине по сравнению с пище
водными и обычно имеют длину до 5,5 см (рис. 15.1).
Эндоскопическая дилатация и стентирование при стенозе привратника
Рис. 15.1. Баллонный дилататор и устройство для раздувания баллона: а — устройство для раз
дувания баллона, манометр и баллон; б — баллон для проведения через эндоскоп; в — баллон
раздут; г — баллон проведен в рабочий канал эндоскопа
347
15.4.2. Самораскрывающиеся металлические стенты
• Покрытые SEMS устойчивы к прорастанию опухоли, могут быть извлечены
и сопряжены с высокой частотой миграции. Непокрытые SEMS не удаля
ются, мигрируют значительно реже, однако опухоль чаще прорастает сквозь
стент (рис. 15.2).
Рис. 15.2. Внутренние пилорические стенты: а — покрытый пилорический/дуоденальный
стент (Taewoong Niti-S™); б — непокрытый пилорический/дуоденальный стент (Taewoong
Niti-S™, D-type); в — модифицированный покрытый металлический стент (Taewoong Niti-S™
COMVI); г — дуоденальный стент Wallfex (Boston Scientific)
348
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 15
• FDA рекомендует использовать раскрывающиеся непокрытые гастродуоде
нальные стенты для уменьшения риска миграции (табл. 15.2).
Таблица 15.2. Самораскрывающиеся гастродуоденальные стенты
Наименование Стро
Niti-S пилорический/
дуоденальный покрытый
стент (Taewoong Medical)
Niti-S пилорический/дуо
денальный D-type стент
(Taewoong Medical)
Niti-S пилорический/ду
оденальный COMVI стент
(Taewoong Medical)
Дуоденальный стент
Wallflex (Boston Scientific)
Меха
ение
Nitinol/
silicon
Nitinol TTS 20
Nitinol/
PTFE
Nitinol TTS/
низм
уста
новки
TTS
TTS 20
OTW
Естественный
наружный
диаметр
(тело/мм)
18/26 6, 8,10,
22/27 (тело/
в расправлен
ном виде)
Естест
венная
длина,
см
12
6, 8, 10,
12
6, 8, 10,
12
6,9, 12
Укоро
чение,
35
25 Нет
25
20
Рекомен
дации
%
FDA
Нет
Нет
Да
• Предполагается, что со временем непокрытые SEMS врастают в окружаю
щие ткани. При установке эти устройства становятся короче, и для их уда
ления требуется хирургическое вмешательство, так как опухоль прорастает
через сетку.
• В настоящее время непокрытые SEMS не рекомендованы FDA для лечения
доброкачественных стриктур [4].
15.5. Техника
15.5.1. Техника дилатации привратника (рис. 15.3 и 15.4)
Рис. 15.3. Дилатация стеноза привратника с помощью баллона: а — стеноз привратника; б — эн
доскопическое изображение стеноза во время баллонной дилатации; в — продолжение дилатации
Эндоскопическая дилатация и стентирование при стенозе привратника 349
Рис. 15.3. Окончание
Рис. 15.4. Дилатация обструкции выходного отдела желудка с помощью баллона: а — хорошо
смазанный баллон проводят через рабочий канал эндоскопа и аккуратно располагают в об
ласти стриктуры; б — баллон расправляют контрастным веществом, водой или воздухом и
давление поддерживают в течение необходимого времени
• Пилорический и дуоденальный стеноз оценивают по степени сужения про
света по отношению к наружному диаметру эндоскопа и по возможности
продвижения эндоскопа через стриктуру в дистальную часть ДПК [5].
• Дилататор для первичной процедуры должен иметь диаметр, равный диа
метру стеноза.
• Баллонный катетер заводят по направляющей струне и проводят через об
ласть сужения или извитой ход под прямым визуальным контролем.
• После установки в области стеноза баллон расправляют раствором в соот
ветствии с рекомендуемым давлением производителя для достижения за
данного диаметра.
• Раствор, смешанный с контрастным веществом, или просто контрастное
вещество используют при выполнении процедуры под рентгенологическим
контролем. Дилатация стеноза может выполняться под рентгенологическим
контролем, так как баллон заполнен контрастным веществом. Если рентге
нологическое исследование не используется, процедуру проводят под пря
мым визуальным контролем.
• Во время процедуры применяют серию баллонов возрастающего диаметра.
• Технические параметры по продолжительности расправления баллона, ча
стоте и адекватности дилатации, размеру баллонов не определены.
350
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Во избежание оперативного лечения для устранения обструкции выходного
отдела желудка повторные дилатации выполняют каждые 1- 2 нед [5].
• Если стеноз привратника не проходим для эндоскопа и продолжается по
всей ДПК, направляющую струму проводят через стеноз под рентгенологи
ческим контролем, а конец эндоскопа располагают прямо над стриктурой.
Что вы должны знать: советы для успешной дилатации стеноза
привратника
• Убедитесь, что центр баллона расположен в области стеноза.
• Контролируйте перистальтику привратника, перистальтика может при
вести к изменению локализации баллона.
• Очень важно обеспечить нужное положение баллона в области стеноза во
время процедуры.
15.5.2. Техника установки стента (рис. 15.5 и 15.6)
Глава 15
Рис. 15.5. Стентирование выходного отдела желудка: а — обструкция привратника, связанная
с распространенным раком желудка; б, в — катетер использован для проведения струны через
область стеноза под контролем эндоскопии и рентгеноскопии; г, д — когда катетер проведен
по направляющей струне и размещен по центру стриктуры, стент сбрасывается
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана