Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода
321
13.3. Необходимые условия
• До выполнения любого вмешательства необходимо определить степень
и тип стриктуры.
• Диагностическое исследование у таких пациентов обычно начинают с рент
генограммы пищевода с барием и/или эндоскопии.
• Результаты рентгенологического исследования пищевода определяют даль
нейшие эндоскопические манипуляции, которые зависят от локализации,
размера, сложности поражения, так же как и от наличия патологии, которая
может повлиять на способ терапевтического воздействия.
• Эндоскопическое исследование представляет этап инструментального ис
следования. Структурные повреждения могут быть легко идентифициро
ваны, стриктуры легкоузнаваемы и впоследствии оценены. Эндоскопия
верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогает установить или
подтвердить диагноз, выявить степень выраженности эзофагита, а также ис
ключить малигнизацию. Она может выполняться вместе с дилатационной
терапией, если это показано.
• Правило трех обычно используют при стриктурах пишевода. Например,
если во время дилатации ощущается сопротивление при использовании ди-
лататоров типа Савари за одну сессию следует применять не более 3 диля
таторов. Такой же подход рекомендован и при использовании баллонных
дилятаторов. Правило трех обобщено в разделе «Что вы должны знать».
• Повторите процедуру дилатации, если она необходима для достижения диа
метра просвета в 12 мм или больше, обычно этого достаточно для уменьше
ния симптомов дисфагии при прохождении твердой пищи.
Что вы должны знать: правило трех
• За одну процедуру может быть введено не более 3 дилататоров с прираще
нием диаметра в 1 мм.
• Цель — увеличить просвет пищевода на 2 мм.
• У пациентов с хроническим коррозивным эзофагитом, сильной болью
или кровотечением во время дилатации можно использовать не более
2 дилататоров.
• Повторите процедуру дилатации, если она необходима для достижения
диаметра просвета в 12 мм или больше, обычно этого достаточно для
уменьшения симптомов дисфагии при прохождении твердой пищи.
13.4. Инструменты
13.4.1. Бужи
• Бужи Savary-Gillard, диаметр 5—20 мм (рис. 13.5).
• Американский дилататор.
• Eder-Puestow дилататор с оливой.
• Maloney дилататор.
322
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 13.5. Бужи Savary-Gillard
13.4.2. Баллонная дилатация
• Баллонные катетеры различного дизайна (рис. 13.6).
• Направительная струна.
Глава 13
Рис. 13.6. Баллонные катетеры
13.4.3. Установка стентов
См. гл. 14.
13.4.4. Инцизионная терапия
• Изотом, торцевой нож, защищенный конец (IТ-нож).
• АПК.
• Прозрачный колпачок.
13.5. Техники
13.5.1. Бужи (рис. 13.7) [5]
• Направительная струна устанавливается за дистальный конец стриктуры,
предпочтительнее — в антральный отдел желудка. Если стриктура позволяет
Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода
323
Рис. 13.7. Дилатация бужами Savary-Gillard: а — эндоскоп проведен через ситриктуру, стру
на установлена в антральном отделе желудка. Эндоскоп извлечен; б — если стриктура уже и
меньше 5 мм в диаметре, струну проводят под рентгенологическим контролем. Рентгеноло
гически определяют положение струны в антральном отделе желудка; в — буж необходимо
го диаметра аккуратно проводят по струне; г — буж проводят через стриктуру
провести эндоскоп, процедура может быть выполнена под прямым визуаль
ным контролем. Если эндоскоп не проходит за область сужения, проведе
ние струны в желудок возможно под рентгенологическим контролем.
• Когда струна правильно установлена, эндоскоп извлекают, при этом по
ложение струны меняется, что можно проконтролировать эндоскопически
или рентгенологически.
• Когда эндоскоп извлечен, струна зажимается ртом, наносится отметка, по
которой определяется длина струны, находящейся внутри пациента. Такую
маркировку делают через каждые 20 см.
• Выбирают необходимый дилататор, который надевают на струну, и по ней
продвигают через рот пациента.
• На поверхность бужа перед его введением наносят смазку.
• Пациента укладывают на левый бок с согнутыми коленями и слегка разо
гнутой головой для облегчения проведения бужа.
• Проведение бужа осуществляют, захватив его пальцами, обращая внимание
на любое сопротивление, при этом свободной рукой эндоскопист контро-
324 Глава 13
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лирует положение струны. При рентгенологическом контроле можно на
блюдать проведение бужа по струне.
• Когда один буж проведен на необходимую глубину, его следует извлечь,
струну при этом продвигают глубже по мере извлечения бужа. Дальней
шие дилатации проводят по показаниям. В завершении процедуры стру
ну прижимают к бужу и извлекают одновременно с ним.
13.5.2. Баллонная дилатация (рис. 13.8) [5]
• Катетер с баллоном может быть проведен через рабочий канал стандартного
эндоскопа, что позволяет просто и удобно проводить дилатации стриктуры
под прямым визуальным контролем без направительной струны.
• Баллонные дилятаторы обычно расправляют водой (или контрастным веще
ством при рентгенологическом исследовании) для создания необходимого дав
ления и достижения необходимого диаметра при дилатации.
• Возможность раздувания баллона до разного диаметра позволяет заменить
использование множественных дилататоров одним.
• Последним достижением признано создание баллонного катетера с цен
тральным просветом диаметром 0,088 см, через который можно провести
струну, что позволяет вводить баллон по направителю (т.е. осуществлять
контролируемую радиальную баллонную дилатацию по направительной
струне).
• Проведение баллонной дилатации требует размещения баллона в стриктуре
таким образом, чтобы его середина находилась в месте наибольшего суже
ния. Это можно выполнить под прямым визуальным контролем, с помошью
рентгенологического исследования, по направительной струне, или сочетая
эти методы, особенно при сложных или протяженных стриктурах.
• Перед расправлением проксимальный край баллона располагают у кончика
эндоскопа и пальцами фиксируют катетер около биопсийного порта во из
бежание его смешения во время расправления.
Рис. 13.8. Баллонная дилатация через эндоскоп: а — катетер с баллоном проведен через рабо
чий канал эндоскопа. Дилатационная терапия предполагает размещение баллона в области
стриктуры, причем середина баллона должна приходиться на место наибольшего сужения.
Баллон обычно расправляют с помощью воды (или контрастного вещества, если использует
ся рентгенологическое исследование); б — при успешной дилатации сужение исчезает
Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода 325
• Свободной рукой эндоскопист фиксирует эндоскоп у рта пациента также
для предупреждения смещения катетера во время расправления.
• Если возможно, эндоскоп продвигается за стриктуру в желудок, что позво
ляет эндоскописту полностью расправить баллон под прямым визуальным
контролем.
• После этого эндоскоп выводят из желудка в пищевод, и баллон снова рас
полагают в нужном месте.
• Ассистент эндоскописта затем надувает баллон в соответствии с необходи
мым давлением для достижения нужного диаметра.
• Расправление баллона можно контролировать визуально через эндоскоп
или рентгенологически. Для того чтобы удостовериться, что баллон не ми
грировал дистальнее или проксимальнее во время расправления, эндоско
пист незначительно меняет позицию в ответ на движения баллона.
• Не существует стандарта, который бы определял продолжительность дила
тации для достижения оптимального эффекта; оптимальным считается ди
латация в течение 30—60 с; в доступной литературе этот интервал колеблется
в широких пределах.
• Понятно, что дилатация до диаметра, соответствующего или большего, чем
диаметр эндоскопа, оказывается необходимым условием. Следует прояв
лять осторожность во время процедуры, чтобы избежать травматизации пи
щевода дистальнее стриктуры.
• После того как эндоскоп проведен за стриктуру, баллон следует сдуть и из
влечь через рабочий канал до проведения контрольного эндоскопического
исследования.
13.5.3. Установка стента (см. гл. 14)
• При стриктурах пищевода используют частично или полностью покрытые
металлические и полностью покрытые пластиковые стенты, в последнее
время также применяют биорассасываемые стенты.
• Временное размещение стентов используют в стадии ранней хронизации
(от 3 нед до 6 мес после ожогов едкими щелочами или кислотами) у пациен
тов с коррозивными стриктурами в связи с высоким риском рецидива или
разрыва пищевода при дилатации.
• Большинство специалистов согласны, что стенты следует размещать на пе
риод от 6 до 8 нед, в то время как полностью покрытые стенты размещают на
более длительный период времени. Если перфорация большая, через 6 нед
стент следует заменить новым [6].
13.5.4. Инцизионная терапия (рис. 13.9) [7]
• При эндоскопическом исследовании определяют наличие и локализацию
стриктуры пищевода. Рентгенография пищевода позволяет измерить длину
стриктуры пищевода перед вмешательством.
• Кончик прозрачного колпачка, который надевают на эндоскоп, располагают
около проксимального края стриктуры под прямым визуальным контролем.
• Изотом, торцевой или IT-нож вводят через рабочий канал.
326
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 13
Рис. 13.9. Инцизионная терапия: а — эн
доскопический вид доброкачественной
стриктуры анастомоза в пищеводе перед инцизионной терапией, виден нож с изолиро
ванным кончиком и прозрачный колпачок;
б — во время инцизионной терапии, видна
позиция ножа с изолированным кончиком,
выполнены радиальные насечки параллель
но длиннику пищевода подтягиванияем
ножа с изолированным кончиком (стрелка);
в — прямому визуальному контролю через
прозрачный колпачок доступна зона для
безопасной манипуляции (стрелки)
• Под прямым визуальным контролем через прозрачный колпачок для обе
спечения безопасности процедуры выполняют радиальные насечки парал
лельно длиннику пищевода подтягиванием ножа.
• Наносят от 8 до 12 насечек, процедуру завершают, когда эндоскоп проходит
через место стриктуры без усилия.
13.6. Осложнения [3]
• Цель дилатации — разрыв ткани, что может привести к повреждению слизи
стой и умеренному кровотечению. Перфорация пищевода — наиболее зна
чимое клиническое осложнение дилатации пищевода.
• По данным литературы, частота перфорации колеблется от 0,1 до 0,4%. Риск
перфорации ниже при простых стриктурах по сравнению со сложными. Нет
доказательных данных, свидетельствующих о том, что существует разница
в частоте развития перфораций при использовании механических бужей по
сравнению с баллонной дилатацией.
• Умеренное кровотечение после дилатации описывают достаточно часто,
это связано с разрывом слизистой при дилатации стриктуры.
Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода
327
• Другие осложнения дилатации пищевода — боль в груди и бактериемия.
Пациентам с высоким риском развития бактериального эндокардита не
обходимо назначать курс антибиотиков для профилактики.
• К осложнениям, связанным с установкой стентов, относят формирование
новых стриктур (41%), миграцию стента (31%), боль из-за рефлюкса (21%),
формирование свишей (6%).
Список литературы
1. Lew R.J., Kochman M.L. A review of endoscopic methods of esophageal dilation // J Clin
Gastroenterol. — 2002. — Vol. 35. — P. 117-126.
2. Pereira-Lima J.C., Ramires R.P.. Zamin Jr.I. et al. Endoscopic dilation of benign
esophageal strictures: report on 1043 procedures // Am J Gastroenterol. — 1999. —
Vol. 94. - P. 1497-1501.
3. Ferguson D.D. Evaluation and management of benign esophageal strictures // Dis
Esophagus. - 2005. - Vol. 18. - P. 359-364.
4. Siersema P.D. Treatment options for esophageal strictures // Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepa. - 2008. - Vol. 5. - P. 142-152.
5. The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy // Atlas of gastrointestinal endoscopy.
Seoul: Daehan: 2011.
6. Houmeaux de Moura E.G.. Toma K.. Goh K.L. et al. Stents for benign and malignant
esophageal strictures // Ann N Y Acad Sci. — 2013. — Vol. 1300. — P. 119—143.
7. Lee Т.Н.. Lee S.H., Park J.Y. et al. Primary incisional therapy with a modified method for
patients with benign anastomotic esophageal stricture // Gastrointest Endosc. — 2009. —
Vol. 69. - P. 1029-1033.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Установка стентов Глава
при опухолевой
обструкции пищевода 14
Byung-Hoon Min1
Содержание
14.1. Общая информация
14.2. Типы стентов
14.3. Техника установки стента
14.4. Установка стента при раке средней и дистальной части пищевода
14.5. Установка стента в области пищеводно-желудочного перехода
14.6. Установка стента при раке шейного отдела пищевода
14.7. Установка стента при сдавлении просвета пищевода опухолью извне .............337
14.8. Стентирование как этап подготовки к операции
14.9. Неблагоприятные последствия, связанные с установкой
пищеводных стентов
14.9.1. Обзор
14.9.2. Компрессия дыхательных путей
14.9.3. Миграция
14.9.4. Прорастание опухоли и разрастание ткани
Список литературы
.................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
......................................................................................................
...........................................................................................
...................
.........................
.........................................
....................................................
........................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................................................
................................................................................................................
330
330
332
334
335
336
338
338
338
339
340
340
341
1
В.Н. Min
Отделение внутренней медицины. Медицинский центр Samsung, медицинская школа
Университета Sungkyunkwan, Сеул, Корея
e-mail: bhmin@skku.edu
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et ai. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOI 10.1007/978-3-642-55071 -3_ 14
330
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Основные положения
• Частота стентирования пищевода саморасширяюшимися металлически
ми (self-expendable metal stent — SEMS) или пластиковыми стентами (selfexpandable plastic stent — SEPS) растет. Этот метод широко применяется при
паллиативном лечении дисфагии, вызванной раком.
• SEMS уменьшают дисфагию более чем у 90% пациентов с раком средней тре
ти и дистальной части пищевода.
• Степень уменьшения дисфагии сравнима при использовании SEPS и SEMS
Тем не менее по сравнению с SEMS, SEPS ассоциируются с более высоким
риском осложнений, включая миграцию.
• Предыдущие ретроспективные исследования продемонстрировали возмож
ность размещения стента при раке шейного отдела пищевода для эффек
тивного паллиативного лечения дисфагии. Частота осложнений и рецидив
дисфагии сопоставимы с таковыми у пациентов, которым устанавливают
стенты при раке средней и дистальной части пищевода.
• Дисфагия, вызванная экстрапищеводным раком, может быть безопасно и
эффективно излечена с использованием частично или полностью покрытых
SEMS.
• Частота осложнений, связанная с установкой стентов при раке пищевода,
колеблется от 30 до 50% в большинстве исследований. Установка второго
стента может эффективно излечить дисфагию, вызванную миграцией стента
или окклюзией.
Глава 14
14.1. Общая информация
Стриктуры пищевода представляют проблему, с которой часто сталкиваются
гастроэнтерологи, при этом необходимо различать стриктуры раковой этиоло
гии и доброкачественные стриктуры. Опухолевые стриктуры пищевода часто
вызваны первичными раками пищевода, но могут быть связаны с компрессией
пищевода экстрапищеводным раком. Более 50% пациентов с раком пищево
да некурабельны из-за метастазов, локального прогрессирования опухоли или
общего состояния. Одна из важнейших целей паллиативной терапии у паци
ентов с некурабельным раком — уменьшение дисфагии. Для паллиативного
лечения дисфагии у пациентов с раком пищевода используют различные тера
певтические подходы, включая установку стентов, дилагацию пищевода, ра
диационную терапию, химиотерапию, лазерную абляцию и ФДТ. Среди этих
подходов стентирование пищевода SEMS или SEPS используется все чаще и
считается наиболее обшим способом паллиативного лечения раковой дисфа
гии во всем мире.
14.2. Типы стентов
• SEMS состоят из тканевых, трикотажных или лазерной нарезки металлических цилиндров в виде сетки, которая обладает способностью к саморасширению, пока не достигнет максимально заданного диаметра. SEMS изго-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана