Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Чрескожная эндоскопическая гастростомия
401
Рис. 18.2.
Окончание
: д — установка трубки для питания
доскопа. Накладывают два шва на расстоянии 2-3 см друг от друга. На коже
между этими двумя швами делают разрез длиной около 5 мм и через него
в желудок вводят троакар в пластиковом футляре.
• После извлечения троакара трубку для гастростомии вводят через пластиковый
футляр. На конце трубки раздувают баллон, заполняя его стерильной водой как
это рекомендовано производителем, трубку подтягивают до тех пор, пока бал
лон не упрется в стенку желудка. Футляр удаляют, трубку закрепляют.
• Амортизационный тип трубки может быть введен с помощью вспомогатель
ного устройства после установки направительной струны в желудок после
чрескожной дилатации.
402
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 18
Рис. 18.3. Интубация с использованием двухпросветного устройства для гастропексии и бал
лонной трубки: а — схема проведения интубации; б - двухпросветное устройство для гастро
пексии
Чрескожная эндоскопическая гастростомин
403
Рис. 18.3. Продолжение: в — пункция стенки желудка при помощи двухпросветного устрой
ства для гастропексии; г — наложение швов
Что вы должны знать: советы по выполнению чрескожной
эндоскопической гастростомии
• Процедура должна выполняться при полностью расправленном желудке.
• Точка для пункции располагается между пупком и срединноключичной
линией по левому реберному краю.
404 Глава 18
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 18.3. Окончание: д — пункция с помощью пластикового футляра; е — установка трубки
баллонного типа
18.7. Питание
• Если трубка правильно установлена и закреплена, питание можно начинать
в тот же день.
18.8. Осложнения
• Осложнения при установке трубки для гастростомии могут развиваться во
время эндоскопии, при выполнении процедуры и при использовании уста
новленной трубки.
• Развитие перистомального воспаления — наиболее частое осложнение.
Этот процесс контролируют при уходе за раной и назначением антибиоти
ков. При неконтролируемой инфекции трубку удаляют.
• При сдавлении тканей и формировании некроза может развиться кровотече
ние из-за натяжения и размещения трубки около места фиксации. Это крово
течение можно остановить эндоскопически в сочетании с подавлением секре
ции кислоты в желудке.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия
• Смещение трубки может произойти, если пациент самостоятельно ее пере
мещает или из-за недостаточного раздувания баллона. В этом случае трубку
переустанавливают в течение 24 ч, в противном случае отверстие закрыва
ется. Для предотвращения окклюзии отверстия и до переустановки трубки
рекомендуется временно установить моченой катетер.
• Синдром погружения может развиться в том случае, если внутренний амор
тизатор гастростомической трубки мигрирует через стенку желудка и распо
лагается между стенкой желудка и передней брюшной стенкой. Во избежа
ние дальнейших осложнений трубку в этом случае удаляют.
405
Рис. 18.4. Осложнения чрескожной эндо
скопической гастростомии: а, б — крово
течение в области гастростомы со стороны
стенки желудка; в, г — синдром погружения
через 2 мес после установки трубки; д — ин
фекционные осложнения, развившиеся в
связи с синдромом погружения
406
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 18.3. Осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии
Связанные с эндоскопией
Риск развития кардиопульмонологических заболевании
Аспирация
Связанные с установкой ЧЭГ
Пневмоперитонеум
Кровотечение
Повреждение органа брюшной полости
Гастроколокожная фистула
Связанные с использованием ЧЭГ и вызванные раной
Перистомальная инфекция
Смещение трубки
Синдром погружения
Подтекание
Аспирационная пневмония
Глава 18
Список литературы
1. Cannizzaro R., Bortoluzzi F., Valentini M. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy
as a decompressive technique in bowel obstruction due to abdominal carcinomatosis //
Endoscopy. - 1995. - Vol. 27. - P. 317-320.
2. Eckhauser M.L., Ferron J.P. The use of dual percutaneous endoscopic gastrostomy
(DPEG) in the management of chronic intermittent gastric volvulus // Gastrointest Endosc. - 1985. - Vol. 31. - P. 340-342.
3. Gauderer M.W.L. An updated experience with percutaneous endoscopic gastrostomy in
children // Gastrointest Endosc Clin N Am. — 1992. — Vol. 2. — P. 195—205.
4. Lee H.S., Lim C.H., Park E.Y. et al. Usefulness of the introducer method for percutaneous
endoscopic gastrostomy using ultrathin transnasal endoscopy // Surg Endosc. — 2014. —
Vol. 28. - P. 603-606.
5. Sharma V.K., Howden C.W. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic
prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy // Am J Gastroenterol. — 2000. —
Vol. 95. - P. 3133-3136.
6. Saadeddin A., Freshwater D.A., Fisher N.C., Jones B.J. Antibiotic prophylaxis for percu
taneous endoscopic gastrostomy for nonmalignant conditions: a double-blind prospective
randomized controlled trial // Aliment Pharmacol Ther. — 2005. — Vol. 22. — P. 565—570.
Эндоскопическое лечение
перфорации желудочно-
кишечного тракта
и несостоятельности
анастомоза
Глава
19
Chung Nam Shim и Sang Kil Lee
Содержание
19.1. Общая информация
19.2. Этиология и эпидемиология
19.3. Диагностика
19.4. Эндоскопическое лечение
19.4.1. Выбор метода
19.4.2. Клипирование через эндоскоп.............................................................................. 421
19.4.3. Стентирование
19.5. Результаты
19.5.1. Осложнения
19.5.2. Результаты
Список литературы
.....................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................................
........................................................................................................
.............................................................................................................
...............................................................................................................
..................................................................................................................
1
.........................................................................................
..............................................................................................
408
409
412
417
417
422
422
422
423
423
1
C.N. Shim, S.K. Lee
Отделение внутренней медицины, медицинский колледж Университета Yonsei, 50Yonsei-ro,
Seodaemun-gu, Сеул 120-752, Корея
e-mail: kscn99@gmail.com; sklee@yuhs.ac
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DO I 10.1007/978-3-642-55071-3_ 19
408
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Основные положения
• Эндоскопист должен уделять особое внимание ранним признакам, указывающим
на предполагаемую перфорацию во время терапевтической или диагностической
эндоскопии.
• Выбор эндоскопической техники по закрытию перфоративного отверстия
зависит от размера и природы повреждения.
• Новые минимально инвазивные технологии, включая эндоклипирование
(с помощью эндоскопа или клипс OVESCO), фибринного клея с викриловой
сеткой или без нее, установка стента рассматривается как альтернатива обыч
ному хирургическому лечению.
• Выбор соответствующей техники эндоскопического лечения перфорации же
лудочно-кишечного тракта и несостоятельности анастомоза очень важен
• Осложнения, возникающие при установке стента, такие как миграция стента
или прорастание ткани, должны учитываться, в то время как техники, не свя
занные со стентированием, не вызывают больших осложнений.
• Эндоскопическое лечение имеет более высокую частоту положительных ре
зультатов и низкую смертность по сравнению с хирургическим вмешатель
ством.
Глава 19
19.1. Общая информация
Необходимость эндоскопического закрытия стенки желудочно-кишечного
тракта может быть вызвана спонтанной или ятрогенной перфорацией, несо
стоятельностью хирургического анастомоза и формированием свища вслед
ствие воспаления или неопластического процесса. Более того, увеличение
числа инвазивных эндоскопических манипуляций, таких как ESD, РОЕМ,
эндоскопическая хирургия через естественные отверстия, способствовали
развитию эндоскопических техник по закрытию дефектов. Традиционно ос
новным методом лечения перфораций желудочно-кишечного тракта была
хирургия. С момента проявления интереса к эндоскопическим техникам
закрытия полостей в 1990-е гг. после первого описания техники закрытия
перфорации желудка с использованием клипс были предложены различ
ные техники лечения перфораций желудочно-кишечного тракта и несосто
ятельности анастомоза, включая эндоклипирование, эндопетли, инъекции
фибринного клея тканевых адгезивов, блокаторы и вакуумную терапию. До
полнительно были разработаны показания для использования стентов при
дефектах стенки желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое лечение
сегодня используется значительно чаще из-за неинвазивности и благоприят
ных исходов по сравнению с обычной хирургической интервенцией. В этой
главе мы обсудим этиологию, диагностику, показания, инструменты и ре
зультаты эндоскопического лечения перфораций и несостоятельности желу
дочно-кишечного тракта.
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного тракта.
409
19.2. Этиология и эпидемиология
• Более половины случаев ятрогенных перфораций желудочно-кишечно
го тракта происходит по время диагностических и лечебных эндоскопий
(рис. 19.1).
Рис. 19.1. Ятрогенная перфорация во время диагностической колоноскопии у пожилого па
циента, перенесшего операцию на органах таза: а — явно определяемый овальной формы де
фект длиной 3 см в стенке сигмовидной кишки с адгезией стенки кишечника; б — протрузия
жировой ткани через отверстие в просвет сигмовидной кишки
• Частота возникновения перфораций варьирует в зависимости от сложности
и инвазивности эндоскопической процедуры. Между тем ятрогенные перфо
рации, возникающие при проведении любой эндоскопической процедуры,
могут привести к выраженным последствиям.
• Частота перфораций, связанных с эндоскопическими манипуляциями,
представлена в табл. 19.1.
Таблица 19.1. Частота ятрогенных перфораций, связанных с эндоскопическими процедурами
Процедура
Эзофагогастродуоденоскопия
Колоноскопия
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Дилатация
EMR в желудке
ESD в желудке
EMR в толстой кишке
ESD в толстой кишке
Частота перфорации, %
0,01-0,1
0,07-0,1
0,5-1
0,1-0,4
0,5-1
1,2-6,1
0,5-1
1,4-10,4
410
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 19
• Общая смертность пациентов с эндоскопически обусловленными перфора
циями остается высокой и колеблется от 9 до 18%, в то время как первые
публикации по этой проблеме описывали частоту до 50%.
• Несостоятельность анастомоза — частое осложнение хирургом желудочнокишечного тракта.
• Развитие и послеоперационная смертность при несостоятельности ана-
стомоза после хирургии зависят от типа хирургического вмешательства:
эзофагэктомии, гастрэктомии, проктоколэктомии (табл. 19.2). Хирурги
ческое лечение долгое время оставалось «золотым стандартом» лечения
перфораций и несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного
тракта.
Таблица 19.2. Частота возникновения и послеоперационная летальность при несостоятель
ности анастомоза после эзофагэктомии, гастрэктомии, проктоколэктомии
Хирургия Частота возникновения
несостоятельности анастомоза, %
Эзофагэктомия* 5-20 7-60
Гастрэктомия 0,2-8
Проктоколэктомия 0,5-21
* Анастомозы в области шеи ассоциируются с более высокой частотой развития несостоятель
ности, но с низкой смертностью по сравнению с анастомозами в грудной клетке.
Послеоперационная
летальность, %
25-75
12-27
• Сегодня появились новые минимально инвазивные эндоскопические тех
нологии, включая эндоклипирование (наложение клипс через эндоскоп и
клипс OVESCO), эндопетли, инъекции фибринного клея, инъекции ткане
вых адгезивов, вакуумная терапия и установка стентов (рис. 19.2 и 19.3).
Рис. 19.2. Ятрогенная перфорация во время диагностической эзофагогастродуоденоскопии с
биопсией форцептом: а — биопсия форцептом в нижней трети пищевода в области рубцовых
изменений; б — определяется перфорация округлой формы размером 2 мм; в — для закрытия
остро развившейся перфорации использована клипса, проведенная через эндоскоп; г — со
стояние после клипирования
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана