Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей.
301
12.4. Эндоскопическая субмукозная
резекция с использованием прозрачного
колпачка
Техника напоминает технику с использованием лигирующего устройства. Про
зрачным колпачок надевают на дистальный конец эндоскопа. Витую петлю
укладывают в дистальную бороздку в колпачке. Приподнятое образование аспи-
рируют в колпачок, создавая псевдополип, и немедленно захватывают заранее
уложенной петлей. В итоге образование удаляют с помощью электрокоагуляции.
Удаление подслизистых опухолей с помощью колпачка безопасно, эффективно
и менее инвазивно при маленьких подслизистых образованиях пищевода (<2 см
в диаметре), растущих из мышечной пластинки слизистой.
12.5. Техника «обезглавливания» опухоли
Слизистая, покрывающая опухоль, удаляется с использованием электрохи
рургической петли в режиме минимального напряжения, достаточного для
удаления опухоли. Следующий этап включает захват верхней части опухоли и
ее удаление (рис. 12.7 и 12.8). Эта техника называется субтотальной резекци
ей, является простым методом, используемым для резекции больших липом
или кистозных подслизистых опухолей, таких как лимфангиома, и основана
на теории, что жировая ткань или жидкое содержимое может стекать в по
лость желудочно-кишечного тракта через искусственное отверстие, сделанное
в слизистой оболочке [4].
Рис. 12.7. Схема техники «обезглавлива
ния»: а — петля наложена вокруг подслизи
стой опухоли над ее основанием: б — петля
затем медленно затягивается, и опухоль вы
бухает наружу; в — большинство субмукоз-
ных опухолей удаляется, и остаток опухоли
остается в стенке желудка
302
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
Рис. 12.8. Резекция липомы толстой кишки с использованием техники «обезглавливания"
а — в сигмовидной кишке определяется большая подслизистая опухоль; б — петля наложена
на основание опухоли для предупреждения кровотечения; в — выполнена петлевая резекция
наиболее выступающей части опухоли; г — определяется остаток жировой ткани в основании
опухоли; д — удаленный участок
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей.
303
12.6. Эндоскопическая диссекция
в подслизистом слое
В последнее время увеличивается количество ESD, выполняемых с помощью
специального ножа, при субмукозных опухолях, растущих из мышечной пла
стинки слизистой [5]. Следует подчеркнуть, что исследование слоев стенки
с помощью ультразвука необходимо перед эндоскопической резекцией изза риска осложнений процедуры, особенно перфорации, которая напрямую
зависит от глубины расположения опухоли в стенке пищевода, желудка или
кишки. Можно полностью удалить опухоль с помошью ножа, если ннутри-
просветная подслизистая опухоль неплотно прилегает к мышечной пластин
ке, независимо от размера и формы. Этапы ESD при подслизистых опухолях
представлены на рис. 12.9—12.11.
Рис. 12.9. Эндоскопическая субмукозная резекция при карциноиде желудка: а — около кар
дии желудка определяется подслизистая опухоль; б — при эндосонографии опухоль распо
ложена в глубине слизистого и подслизистого слоев; в — разметка вокруг опухоли; г — после
субмукозной инъекции раствора с добавлением эпинефрина и индигокармина выполнено
циркулярное рассечение с использованием ножа с изолированным кончиком; д — опухоль
удалена полностью; е — внутренняя поверхность резецированного участка
Рис. 12.9. Окончание
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
Рис. 12.10. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при лейомиоме желудка: а — око
ло кардии желудка определяется подслизистая опухоль; б — при эндосонографии опухоль ло
кализуется во внутренней циркулярной мышце; в — после разметки выполнен циркулярный
разрез; г — диссекция в подслизистом слое выполнена с помощью ножа с изолированным кон
чиком; д — опухоль удалена полностью; е — внутренняя поверхность удаленного участка
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей.
Рис. 12.10. Окончание
305
Рис. 12.11. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое гастроинтестинальной стро-
мальной опухоли в желудке: а — на задней стенке в нижней трети тела желудка определяется
подслизистая опухоль; б — при эндосонографии определяется опухоль, локализующаяся в
мышечной пластинке слизистой; в — после разметки выполнен циркулярный разрез; г — дис
секция в подслизистом слое выполнена с помощью ножа с изолированным кончиком; д —
опухоль удалена полностью; е — внутренняя поверхность резецированного участка
306
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.11. Окончание
Глава 12
Для удаления подслизистой опухоли можно использовать несколько тех
ник, таких как удаление покрывающей сверху слизистой с помощью петли
(рис. 12.12) или удаление покрывающей опухоль слизистой с помощью ножа
(рис. 12.13). В этих ситуациях, термин «эндоскопическая энуклеация» иногда
используется вместо термина ESD. ESD полезна при подслизистых опухолях
более 2 см растущих из мышечной пластинки, но при опухолях на широком
основании, плотно связанных с мышечным слоем, и при плохой энуклеации
ESD противопоказана.
Рис. 12.12. Схема эндоскопической энуклеации: а — видна подслизистая опухоль; б, в — поверх-
ностная слизистая удалена с помощью петлиц г, д диссекция в подслизистом слое выполнена
с помощью ножа с изолированным кончиком, е опухоль полностью удалена с помощью петли
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей.
307
Рис. 12.13. Эндоскопическая энуклеация лейомиомы пищевода с использованием электрохи
рургического ножа: а — в нижней трети пищевода определяется большая подслизистая опу
холь; б — при эндосонографии в подслизистом слое определяется опухоль; в — после средин
ного разреза слизистой над опухолью, она была удалена; г — диссекция в подслизистом слое
выполнена с помощью ножа с изолированным кончиком; д — опухоль полностью удалена;
е — удаленный участок
308
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
12.7. Эндоскопическая субмукозная
туннельная диссекция
Эндоскопическая туннельная диссекция в подслизистом слое — новая техни
ка резекции подслизистых опухолей путем создания подслизистого туннеля,
она базируется на технике пероральной эндоскопической миотомии (peroral
endoscopic myotomy — РОЕМ) при ахалазии пищевода (рис. 12.14) [6]. Вслед
за первичным рассечением слизистой на протяжении 5 см проксимально по
отношению к краю опухоли, вводится раствор с индигокармином для созда
ния «подушки». Субмукозный туннель создается путем диссекции субмукоз-
ного слоя, и затем субмукозная диссекция продлевается за дистальный край
опухоли. Подслизистая опухоль отделена от мышечного слоя. Все мышечные
волокна, соединенные с опухолью, рассекаются ножом. Полностью мобили
зованная опухоль удаляется из субмукозного пространства через разрез сли
зистой. В итоге разрез слизистой закрывается с помощью гемостатических
клипс (рис. 12.15).
Поскольку покрывающая опухоль слизистая остается неизмененной, эта
техника эффективно предупреждает медиастинит и перитонит. Наилуч
шее показание к выполнению эндоскопической туннельной диссекции в
подслизистом слое — подслизистые опухоли размером до 4 см в пищеводе
и кардии.
Рис. 12.14. Схема эндоскопической субмукозной туннельной диссекции: а — рассечение сли
зистой; б — создание подслизистого туннеля; в — резекция опухоли; г — полноценная резек
ция и гемостаз; д — закрытие слизистой
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей..
309
Рис. 12.15. Эндоскопическая субмукозная туннельная диссекция при лейомиоме желудка:
а — около кардии желудка определяется большая подслизистая опухоль; б — разрез слизистой
длиной 2 см на 5 см проксимальнее подслизистой опухоли; в — сформирован субмукозный
туннель на 5 см проксимальнее и на 1—2 см дистальнее опухоли; г — опухоль резецирована
под прямым эндоскопическим контролем; д — после полноценной резекции удаленная опу
холь извлечена из подслизистого пространства через разрез слизистой; е — разрез слизистой
закрыт гемостатическими клипсами
310
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
12.8. Эндоскопическая полностенная резекция
Эндоскопическая полностенная резекция отличается от стандартной ESD и
может выполняться как с лапароскопической поддержкой, так и без нее [7].
Эндоскопическая полностенная резекция без лапароскопической поддержки
состоит из 4 этапов (рис. 12.16);
1) циркулярное рассечение вплоть до мышечной оболочки вокруг образования;
2) разрез серозного слоя вокруг образования для создания активной перфорации;
3) удаление опухоли, включая мышечную и серозную оболочку с помощью петли;
4) закрытие дефекта стенки желудка с помощью металлических клипс и клипс OVESCO.
Эндоскопическая полностенная резекция с лапароскопической ассистен-
цией состоит из 4 этапов:
1) циркулярный разрез глубоко в подслизистом пространстве вокруг опухо
ли с помощью ESD;
2) эндоскопический полностенный разрез (от мышечной до серозной обо
лочки) на 3/4 или 2/3 окружности под контролем лапароскопии;
3) лапароскопический разрез оставшейся '/4 или '/3 окружности стенки со
стороны брюшной полости;
4) закрытие дефекта стенки желудка.
Показания к выполнению эндоскопической полностенной резекции с ла
пароскопической ассистенцией — внутрипросветные подслизистые опухоли
желудка, растущие из мышечной стенки.
Рис. 12.16. Эндоскопическая субмукозная туннельная диссекция при шванноме желудка:
а — в препилорической области выявлена субэпителиальная опухоль; б — продольный раз
рез слизистой длиной 2 см на 5 см проксимальнее опухоли; в — сформирован субмукозный
туннель к опухоли; г — опухоль удалена под прямым эндоскопическим контролем; д — разрез
на всю толщину стенки до серозной оболочки выполнен для полного удаления опухоли; е
разрез слизистой ушит гемостатическими клипсами
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана