Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Полипэктомия при КОЛОНОСКОПИИ
Литература
1. Никифоров П.А., Голубева СВ., Базарова М.А., Гранков С.С. Исиользование препарата фортранс в подготовке к колофиброскопии и эндоскопической
полипэктомии// Рос. журн. гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии.
1999. №5. С. 1-4.
2. Щербаков 11.Л., Кнорринг Г.Ю. Современные возможности подготовки к эндо
скопическому исследованию кишечника.//Доктор.Ру. 2015. № 8-9. С. 54-58.
3. Allridi S.A., Barthel J.S., King P.D., Pineda J.J. et al. Prospective, randomized trial compar
ing a new sodium phosphatebisacodyl regimen with conventional Peg-ES lavage for outpa
tient colonoscopy preparation//Gastrointest. Endosc. 1995. Vol. 41, N 5. P. 485-489.
4. Brenner H., Chang-Claude J., Seiler С.М., Hoffmeister M. Interval cancers after nega
tive colonoscopy: population-based case-control study // Gut. 2012. Vol. 61, N II.
P. 1576-1582.
5. Canard J.M., Gorge D., Napoleon B. Fleet Phospho-Soda: for greater acceptability of
the colonic preparation before colonoscopy. Randomized comparative single blind study
versus polyethylene glycol//Acta Endosc. 2001. Vol. 31, N 5. P. 703-708.
6. Chan A., Depew W., Vanner S. Use of oral sodium fhosphate colonic lavage solution
by Canadian colonoscopists: pitfalls and complications // Can. J. Gastroenterol. 1997.
Vol. 11, N 4. P. 334-338.
7. Connor A., Tolan D., Hughes S., Carr N. et al. Consensus guidelines for the safe pre
scription and administration of oral bowel cleansing agents // Gut. 2012. Vol. 61, N 11.
P. 1525-1532.
8. Froehlich F., Wietlisbach V., Gonvers J.J., Bumand B. et al. Impact of colonic cleans
ing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriate
ness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study//Gastrointest. Endosc.
2005. Vol. 61. N3. P. 378-384.
9. Frommer D. Cleansing ability and tolerance of three bowel preparations for colonos
copy// Dis. Colon Rectum. 1997. Vol. 40, N 1. P. 100-104.
10. Нага A.K., Kuo M.D., Blevins М., Chen M.H. et al. National CT colonography trial
(ACR1N 6664): comparison of three full laxative bowel preparations in more than 2500
average risk patients//AJR. 2011. Vol. 196, N 5. P. 1076-1082.
11. Hendry P.O., Jenkins J.T., Diament R.H. The impact of poor bowel preparation on
colonoscopy: a prospective single centre study of 10 571 colonoscopies // Colorectal Dis.
2007. Vol. 9, N 8. P. 745-748.
12. Hetzel J. Т., Huang C. S., Coukos J. A., Omstead K. et al. Variation in the detection of
serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort // Am. J. Gastroen
terol. 2010. Vol. 105, N 12. P. 2656-2664.
13. Juluri R. Eckert G.J., Imperiale T.F. Meta-analysis: randomized controlled trials of'4-L
polyethylene glycol and sodium phosphate solution as bowel preparation for colonos
copy//Aliment. Pharmac. Ther. 2010. Vol. 32, N 2. P. 171-181.
14. Juluri R., Eckert G.J.. Imperiale T.F. Polyethylene glycol vs. sodium phosphate for
bowel preparation: A treatment arm meta-analysis of randomized controlled trials //
BMC Gastronterology. 2011. Vol. 11.
15. Lebwohl B., Kastrinos F., Click М., Rosenbaum A. J. et al. The impact of suboptimal
preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonos
copy // Gastrointest Endosc. 2011. Vol. 73, N 6. P. 1207—1214.
16. Zmora O., Wexner S.D., Hajjar L., Park T. el al. Trends in preparation for colorectal
surgery: servey ofthe members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons//
Am. Surg. 2003. Vol. 69, N 2. P. 150-154.
201
202
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
9.4. Инструменты
9.4.1. Электрохирургический блок
• ESU преобразует ток высокой частоты в тепло, с результирующим эффек
том резания и/или коагуляции ткани в точке приложения.
• Электрохирургические волны могут давать эффект резания и/или коагуля
ции в точке приложения. Пропорция клеток, подвергающихся коагуляции в
зоне разреза, варьирует при использовании смешанного режима:
— коагуляция: температура внутри клеток повышается, клетки обезвожива
ются и сжимаются;
— резание: нагрев внутриклеточной жидкости происходит так быстро, что
клетки лопаются
• Повышение температуры ткани в точке приложения описывается законом
Джоуля:
Q= I2 х Rxt,
где Q — температура; / — текущая интенсивность; R — электрическое сопро
тивление ткани; t — время);
— температура, которая генерируется в слизистой толстой кишки, прямо про
порциональна интенсивности тока (т.е. если текущая интенсивность удваи
вается или утраивается, температура возрастает в 4 и 9 раз соответственно).
• Электрическая цепь:
— монополярный режим: электрический ток течет от активного электрода
(аксессуары обычно вставляются через рабочий канал эндоскопа) к ней
тральному электроду (пластина пациента), который помешают на кожу
пациента (рис. 9.2, а):
— биполярный режим: электрический ток течет от активного к нейтральному
электроду, расположенным достаточно близко в одном эндоскопическом
устройстве. Электрический ток не проходит через тело пациента, поэтому
пластина пациенту не нужна (рис. 9.2, б).
• Текущая частота электрического тока: человеческий миокард чувствителен
к низкой частоте тока, в то время как токи высокой частоты увеличивают
риск возникновения электростатических потерь, которые могут привести
к развитию ожогов. Именно поэтому в ESU обычно используется ток высо
кой частоты в диапазоне от 300—1000 кГц.
• Текущие сигналы: высокочастотные токи, генерируемые в ESU, бывают
двух типов.
• Амплитудный коэффициент: отношение максимального значения к корню
квадратному из среднего значения напряжения.
— Синусоидальные волны (рис. 9.3 а): амплитудный коэффициент постоя
нен и равен 1,4 для каждой волны; максимальные значения напряжения
вызывают более интенсивные эффекты коагуляции/гемостаза; значение
напряжения ниже (Vp) 200 В идеально для мягкой коагуляции с мини
мальным эффектом резания; и Vp около 300 В обеспечивает чистый эф
фект резания с минимальным эффектом коагуляции.
Полипэктомия при колоноскопии
203
Рис. 9.2. Электрическая схема: а — моноплярный режим; б — биполярный режим
— Амплитудно-моделированные волны (см. рис. 9.3, б): амплитудный коэф
фициент варьирует от 1,5 до 8, при его возрастании усиливается эффект
коагуляции. ESU обеспечивает генерацию амплитудно-модулированных
волн в виде режимов «смешанного резания» или «сухого резания» и «мол
ниеносного» и «форсированной коагуляции» или «рассеянной коагуля
ции» соответственно.
— ESU может обеспечить комбинацию резания и коагуляции в одном режи
ме, что аналогично режимам «Endocut (ERBE, Tubingen, Germany)» или
«Pulsecut (Olympus, Tokyo, Japan)» (см. рис. 9.3, в). Эти параметры могут
быть скорректированы врачом-эндоскопистом, включая длительность
фазы резания, интервал между фазами резания и эффект коагуляции.
• Практическое применение.
-Плотность тока, текущего через петлю, зависит от площади ее попереч
ного сечения (рис. 9.4). Все остальные параметры остаются прежними,
при большем основании полипа или проволоки петли для выполнения
резекции потребуется большая энергия.
204
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.3. Текущий волновой режим, используемый в электрохирургическом блоке: а — сину
соидальные токи (амплитудный коэффициент =1,4): б — амплитудно-моделированные токи
(амплитудный коэффициент =1,5~8); в — режимы «Endocut» и «Pulsecut», состоящие из че
редующихся токов резания и коагуляции
— Рекомендации производителя по параметрам представлены в табл. 9.2.
Параметры могут быть отрегулированы до и во время полипэктомии в
зависимости от предпочтений врача-эндоскописта и желаемого терапев
тического эффекта (например, в установке ERBE в режиме «Endocut» ко
агуляция не осуществляется между циклами резания, если выбран самый
низкий уровень, что может быть полезно для ограничения повреждающе
го действия коагуляции на слизистую слепой кишки).
Полипэктомия при колоноскопии 205
Рис. 9.4. Изменение плотности тока в зависимости от различного уровня ножки полипа
Таблица 9.2. Параметры, рекомендованные производителем для различных эндоскопических
вмешательств
ESU ERBE
VIO 200 S/VI0 200 D
Режим «endocut Q», эффект 1 -2
Режим «endocut Q», эффект 3
Режим «endocut», эффект 3, 50 Вт
Режим «forced Соаg», эффект 1, 20 Вт
Режим «endocut Q» эффект 2
Режим «pulsed АРС», эффект 2, 20 Вт
Точно АРС, эффект 4
Пульсирующий режим АПК, эффект 2,20 Вт
Формированная АПК, 20-60 Вт
Полипэктомия
Диаметр ножки <1 см
Диаметр ножки >1,5 см
Разметка образования
Мукозэктомия
Гемостаз (желудок/
прямая кишка/толстая
кишка)
Гемостаз (двенадцати
перстная кишка/правая
половина толстой
кишки)
Радиационный проктит
Абляция опухоли
ICC 200
Режим «endocut», эффект 2,
120 Вт
Режим «endocut», эффект 2
или 3,160-180 Вт
Мягкая коагуляция, 50 Вт
Формированная коагуля
ция, 20 Вт
Режим «endocut», эффект 2,
120 Вт
АПК, 40 Вт
АПК, 20 Вт
АПК, 40 Вт
АПК, 60 Вт
206
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Окончание табл. 9. 2
Электроблок Olympus
ESG-100 параметры
Резекция полипа диаметром
<5 мм петлей
5-10 мм
10-20 мм
20-30 мм
30-40 mm
«Горячая» биопсия
Разметка
Гемостаз (петля)
Гемостаз (биполярный датчик)
EMR (петля)
Режим медленного пульсирующего резания, уровень
120/альтернативный режим; формированная коагуляция 2-й
уровень s20
Режим медленного пульсирующего резания, уровень 120/аль
тернативный режим: формированная коагуляция 2-й уровень 20
Режим медленного пульсирующего резания, уровень
120/альтернативный режим; формированная коагуляция 2-й
уровень 20-25
Режим медленного пульсирующего резания, уровень
120/альтернативный режим: формированная коагуляция 2-й
уровень 20-30
Режим медленного пульсирующего резания, уровень
120/альтернативный режим: формированная коагуляция 2-й
уровень 30
Режим резания 2, уровень 40
Форсированная коагуляция 1, уровень 20/мягкая коагуля
ция, уровень 50
Форсированная коагуляция 1-2, уровень 30
Мягкая коагуляция, уровень 30
Режим медленного пульсирующего резания, уровень
120/альтернативный режим: форсированная коагуля
ция 2-й уровень 30
9.4.2. Биопсийные форцепты
• Биопсийные форцепты для полипэктомии включают устройства как для
«холодной» (рис. 9.5, а), так и для «горячей» биопсии (рис. 9.5, б).
• Форцепт для «холодной» биопсии оснащен иголкой, которая располагается
между чашечками форцепта. Биопсийные чашечки могут быть круглыми,
овальными, удлиненными, с окошком или без него, гладкими и зазубрен-
Рис. 9.5. Биопсийные форцепты для полипэктомии из толстой кишки: а — форцепты для «хо
лодной» биопсии; б — форцепты для «горячей» биопсии
Полипэктомия при колоноскопии
ными. Другие варианты, отличные от стандартного дизайна, предоставляют
дополнительные возможности при сложных обстоятельствах и включают
форцепты типа «качающихся захватов», «поворотных» и «угловых».
• Форцепты для «горячей» биопсии электрически изолированы, в резуль
тате чего электрическая энергия идет вокруг ткани, находящейся внутри
чашечек форцепта, и дает возможность одновременно выполнить коагуля
цию и взять биопсию.
9.4.3. Петли
• Полипэктомическая петля включает монополярный петлевой электрод, по
мещенный в пластиковый катетер, она предназначена для наложения на це
левую ткань, которую затем отрезают механически и электрохирургически,
и петля снова погружается в катетер.
• Виды петель зависят от размеров и формы для облегчения наложения петель
на различные полипы, располагающиеся в разных участках толстой кишки.
Форма петли может быть круглой, овальной, гексагональной или извитой
(рис. 9.6, а). Стандартная большая петля имеет длину около 6 см и ширину
3 см, маленькая петля — длину 3 см и ширину 1 см (см. рис. 9.6, б) [10].
• «Холодная» или «горячая» техника может быть использована с любым
устройством.
• Петли с зазубренным краем обеспечивают хорошее позиционирование пет
ли и захват ткани полипа (см. рис. 9.6, в).
207
9.4.4. Растворы для субмукозных инъекций
• Иинъекционные иглы размером 23—25 мм обеспечивают поступление рас
твора в подслизистый слой стенки толстой кишки (рис. 9.7).
• Подслизистое введение раствора приподнимает образования и позволяет
хорошо захватить его петлей, ограничивает глубину термического повреж
дения стенки толстой кишки путем увеличения расстояния между зоной
ожога и мышечным слоем.
• Смесь физиологического раствора, 50% декстрозы, глицерола, разведенной
гиалуроновой кислоты, используемый для инъекций, надолго сохраняет
«подушку»:
— физиологический раствор безопасен и эффективен для создания «подуш
ки», но жидкость быстро всасывается в окружающие ткани;
-50% декстроза и глицерол широко доступны и обеспечивают более дли
тельное существование подслизистой «подушки», чем физиологический
раствор;
- гиалуроновая кислота стоит дорого, подержится в подслизистом слое го
раздо дольше, чем остальные растворы.
• Для обеспечения гемостаза добавляют эпииефрин, а для более четкого вы
деления краев полипа — индигокармин (рис. 9.8).
• Подслизистые инъекции во время полипэктомии помогают предупредить
ранние кровотечения, но профилактический эффект для отсроченных кро
вотечений не столь очевиден.
208
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.6. Полипэктомические петли: а — изображение петель, предназначенных для полипов
различных размеров и формы; б — округлые и овальные петли; в — петли с зазубренным кра
ем (спиральные петли)
Рис. 9.7. Иглы для подслизистых инъекций
Полипэктомия при колоноскопии
Рис. 9.8. Смесь с индигокармином четко демонстрирует край полипа и подслизистую область:
а — осмотр в белом свете перед субмукозной инъекцией; б — субмукозная инъекция с исполь
зованием физиологического раствора с индигокармином
209
9.4.5. Вспомогательные устройства
• Вспомогательные устройства для выполнения полипэктомии в толстой
кишке включают клипсы, съемные петли, прозрачные колпачки, устройства
для извлечения, татуажа и абляции (например, АПК, моно- и биполярные
электроды и лазеры). Детальная информация о вспомогательных устрой
ствах содержится в разделе, посвященном полипэктомии с использованием
вспомогательных устройств.
9.5. Техника
9.5.1. Базовые принципы полипэктомии в толстой кишке
• Техника полипэктомии зависит от локализации, размера и морфологии об
разования, подлежащего удалению. Различные полипы предполагают ис
пользование различных техник для успешного удаления [11].
• Тщательное исследование слизистой необходимо для визуализации краев
образования и последующего полноценного удаления полипов толстой
кишки, особенно плоских полиповидных неоплазм и зубчатых пораже
ний (рис. 9.9). Для этой цели используют увеличительную эндоскопию
и NBI.
• Колоноскоп должен быть выпрямлен, не должен иметь петель во время про
цедуры, поле операции не должно выходить за пределы поля зрения в тече
ние процедуры.
• Образование должно быть расположено на 5-6 ч до наложения петли, что
достигается путем вращения колоноскопа (рис. 9.10). Неправильная пози
ция колоноскопа оказывается одной из причин неполноценного наложения
петли (рис. 9.11).
• Тщательная оценка краев резекции и выявление остатков аденоматоз
ной ткани необходимы для подтверждения полноты удаления полипа
(см. рис. 9.11).
210
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.9. Полипэктомия из толстой кишки «сидячих» зубчатых аденом: а — изображение
в белом свете зубчатой аденомы размером 15 мм, тип 0—IIа в поперечной ободочной кишке:
б — узкоспектральная эндоскопия того же образования показывает четко выраженные края;
в—г — полипэктомия с помощью введения раствора
Рис. 9.10. Позиция на 6 ч: а — маленькая аденома размером 5 мм, тип 0—IIа, находится в поло
жении на 8-9 ч в поле зрения эндоскопа; б-г — изменение позиции полипа на 6 ч достигнуто
путем ротации колоноскопа, на полип наложена «холодная» петля
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана