Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

62 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 489 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Эндоскопическое лечение Глава

кровотечений из нижних

отделов желудочнокишечного тракта

Geom Seog Seo

Содержание

4.1. Общая информация...........................................................................................................82

4.2. Причины кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта 82

4.2.1. Дивертикулярная болезнь

4.2.2. Ангиодисплазия

4.2.3. Колит

4.2.4. Неоплазия

4.2.5. Кровотечения после полипэктомии

4.2.6. Болезни аноректальной области.......................................................................85

4.2.7. Повреждения Дьелафуа

4.3. Необходимые условия

4.3.1. Расчет времени и подготовка к колоноскопии

4.3.2. Колоноскоп и вспомогательные устройства

4.4. Инструменты......................................................................................................................86

4.4.1. Инъекционная игла

4.4.2. Термокоагуляция

4.4.3. Устройство для клипирования

4.4.4. Устройство для лигирования

4.4.5. Электрохирургический блок

4.5. Техника лечения специфических повреждений из нижних отделов

желудочно-кишечного тракта

4.5.1. Кровотечение из дивертикулов........................................................................89

4.5.2. Ангиодисплазия

4.5.3. Колиты

4.5.4. Неоплазия

4.5.5. Кровотечение после полипэктомии

..................................................................................

....................................................................................................

........................................................................................................................

...............................................................................................................

.................................................................

......................................................................................

......................................................................................................

............................................

.................................................

..............................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................

............................................................................

.............................................................................

.......................................................................................

...................................................................................................

....................................................................................................................

..............................................................................................................

................................................................

82 83 84 85 85

85 85 86

86 86 87 88 88

94 95 95

G.S. Seo

Отделение гастроэнтерологии, Исследовательский инсти тут болезней органов пищеварения, медицинский колледж университета Wonkwang, Иксан, Корея

e-mail: medsgs@wonwkang.ac.kr Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

H .J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas. DOI 10.1007/978-3-642-55071-3_4

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Глава 4

4.5.6. Заболевания аноректальной области

4.5.7. Повреждения Дьелафуа

4.6. Осложнения

Список литературы

Общие положения

• В связи со старением населения отмечается увеличение числа случаев крово течений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

• Выраженность кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного трак та может быть различной, но в целом смертность относительно низкая.

• 70% кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеют хорошие исходы.

• Для выполнения терапевтических манипуляций в толстой кишке необходимы определенное время и оптимальная подготовка кишки.

• Колоноскопия остается основным методом диагностики и терапии острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

• Механические устройства, термокоагуляция и инъекционная терапия в каче стве техник эндоскопического гемостаза в большинстве случаев успешно ис

пользуются в клинической практике

.........................................................................................................................

...............................................................................................................

...........................................................................................

......................................................................

4.1. Общая информация

99 99

100

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются ча стыми причинами госпитализации. Эти кровотечения могут быть умеренными или угрожающими жизни состояниями. Кровотечениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта традиционно считаются кровотечения из источ ников, расположенных ниже связки Трейца вплоть до ануса. Лидирующее место среди причин кровотечений занимают дивертикулез, ангиодисплазия, различ ные колиты, неоплазмы, полипэктомия и заболевания анальной области. В слу чае острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с источником в терминальном отделе подвздошной кишки рекомендуется выпол нение колоноскопии. Преимущества колоноскопии перед другими диагности

ческими методами заключается в возможности быстрого и успешного лечения с использованием различных инструментов. Эта глава посвящена эндоскопиче скому лечению острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые возникают в колоректальной области.

4.2. Причины кровотечений из нижних отделов

желудочно-кишечного тракта

4.2.1. Дивертикулярная болезнь

• Кровотечения из дивертикулов толстой кишки — наиболее общая причи на кровотечений из нижней части желудочно-кишечного тракта у взрослых (табл. 4.1) [1].

Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..

Таблица 4.1. Источники острых кровотечений из нижних отделов толстой кишки

Источник

Дивертикулез

Ангиодисплазия

Геморрой

Колит (инфекционный, воспалительные заболе вания кишечника, ради ационные повреждения)

Ишемический колит

Неоплазия

Постполипэктомическое

кровотечение

Язва прямой кишки 0-8

Повреждение Дьелафуа Редко

Варикозное расширение вен прямой кишки

Частота,

30-65

4-15

4-12

3-15

4-11

2-11

2-7

Редко

Эндоскопическое

лечение

Да

Иногда

Нет

Иногда

Да

Да Да

Иногда

Гематохезия

без боли

Да

Нет

Нет Умеренное кровоте

Да

Другие

комментарии

Большой объем,

интермиттирующее

кровотечение

Скрытая потеря кро ви более характерна, чем острая

Может закончиться значительным кро воизлиянием

Умеренное кровоте чение с диареей

чение с диареей

Может быть отсро ченным на 3-4-й неделе

Антикоагулянты и слабый функцио нальный статус мо гут ассоциироваться с кровотечением

Обычно локализует ся в прямой кишке

Обычно это признак хронического забо левания печени

Модифицировано по Strate и Naumann (11.

• В западных странах кровотечения из дивертикулов чаще всего ограничены левой половиной толстой кишки, в то время как в Азии в основном раз виваются кровотечения из дивертикулов правой половины толстой кишки.

• Наиболее общим клиническим симптомом является кровотечение из пря мой кишки при отсутствии боли. Кровотечения из дивертикулов, которые связаны с разрывом ректальной артерии, могут развиться как из купола, так и из шейки дивертикула (рис. 4.1).

4.2.2. Ангиодисплазия

• Большинство пациентов с ангиодисплазией имеют возраст старше 60 лет.

• Толстокишечная ангиодисплазия чаще выявляется в слепой и восходящей толстой кишке, и это состояние может быть бессимптомным.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Рис. 4.1. Разрыв сосуда прямой кишки в дивертикуле: а — разрыв сосуда прямой кишки в об

ласти дна дивертикула; б — разрыв сосуда прямой кишки в шейке дивертикула

Глава 4

• Повреждения чаше имеют множественный характер и трудны для диагно стики, из-за того что дефекты слизистой прикрыты свертками крови и ча стицами кала в неподготовленной толстой кишке.

• Кровотечение часто имеет хронический характер, незначительно по объему, и может проявиться железодефицитной анемией.

• При эндоскопическом исследовании выявляют ангиодисплазию в виде яр ко-красных повреждений 2— 10 мм в диаметре с выступающей и хорошо раз ветвленной сосудистой сетью.

4.2.3. Колит

• Ишемия, радиационное повреждение и хроническое воспалительное забо

левание толстой кишки — причины колитов, ассоциированных с кровоте

чениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

• Эндоскопический спектр ишемического колита широк: от умеренного кровотечения из слизистой до обширного повреждения и некроза. Эндо

скопическое лечение не играет никакой роли для пациента с ишемиче ским колитом, пока не будет найдена локальная язва как источник кро

вотечения.

• Острый радиационный проктит может привести к острому проктиту, опре

деляемому эндоскопически отеком, ярко-красной слизистой с диареей и умеренным кровотечением из прямой кишки, в то время как хронический

радиационный проктит обычно сочетается с телеангиэктазией и ректаль ным кровотечением, ведущим к анемии и стриктуре.

• Кровотечение при инфекционном колите и хроническое воспалитель ное заболевание кишечника может быть вылечено консервативно. Тем не менее в случае продолжающегося упорного кровотечения при воспа

лительных заболеваниях кишечника может потребоваться хирургическое

лечение.

Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..,

4.2.4. Неоплазия

• Эрозии и изъязвления поверхности опухоли могут вызывать кровотечение. Большие полипы толстой кишки также становятся потенциальной причи ной кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кро вотечение часто провоцируется при использовании нестероидных противо воспалительных средств.

• Эндоскопическое или хирургическое лечение может применяться для лече ния продолжающегося кровотечения при неоплазии.

4.2.5. Кровотечения после полипэктомии

• Кровотечение после полипэктомии — наиболее общая причина осложне ний терапевтической колоноскопии, оно наблюдается в 0,3—6,1% случаев после полипэктомии из толстой кишки. Несмотря на профилактические усилия, отсроченное кровотечение после полипэктомии может появиться через 2 нед.

• Риск постполипэктомического кровотечения возрастает у пациентов, по лучающих антикоагулянты и антиагреганты. Риск развития постполипэк

томического кровотечения зависит от размера, морфологии, локализации полипа, типа использованного режима электрического тока и опыта эндо скописта.

4.2.6. Болезни аноректальной области

• Геморрой и хронические анальные трещины — частые источники кровоте чений у пациентов моложе 40 лет.

• Каловые язвы и синдром солитарных ректальных язв могут развиться при

повреждении слизистой при твердом стуле и пролапсе прямой кишки, по вреждении слизистой при запоре.

4.2.7. Повреждения Дьелафуа

• Повреждения Дьелафуа — нечастая причина кровотечений из нижних от делов желудочно-кишечного тракта.

• При повреждениях Дьелафуа кровотечение в просвет желудочно-кишечного

тракта происходит через микроскопический дефект, и его сложно определить.

• Многие пациенты имеют сопутствующую патологию и историю длительно

го приема нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов.

4.3. Необходимые условия

4.3.1. Расчет времени и подготовка к колоноскопии

• Оптимальный период времени для осмотра толстой кишки при кровотече нии не определен.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

• Плановая колоноскопии проводится после остановки кровотечения и адек ватной подготовки пациента. Тем не менее главная проблема колоноскопии в этом случае — низкая чувствительность, не предполагающая эндоскопи ческую терапию.

• Неотложная колоноскопии, которую выполняют через 12 ч после начала кровотечения, безопасна и обеспечивает высокую диагностическую эффек

тивность и терапевтические возможности, так же как и сокращение времени

пребывания в стационаре.

• Несмотря на потенциальное преимущество неотложной колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, опублико

ванные данные не подтверждают улучшение результатов.

• Правильное восполнение электролитов, использование противорвотных препаратов может помочь предотвратить развитие психических измене ний.

• Использование некоторых препаратов в объеме 2 л для подготовки кишеч

ника бывает недостаточно для проведения полноценного обследования в

связи с разным качеством подготовки. Лучшая подготовка — очищение тол

стой кишки 4 л (или более) препарата, содержащего электролит.

Глава 4

4.3.2. Колоноскоп и вспомогательные устройства

• Стандартный видеоколоноскоп полезен для выполнения процедуры и уда ления свертков крови и остатков каловых масс.

• Если возможно — выполняют интубацию слепой кишки и исследование терминального отдела подвздошной кишки.

• Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта иногда но

сят интермиттирующий характер и незначительны по объему. Именно по этому мы не можем идентифицировать источник кровотечения ни при вве дении, ни при извлечении эндоскопа.

• Тщательное исследование и отмывание водой с помощью помпы необходи

мы для раннего выявления и лечения.

4.4. Инструменты

4.4.1. Инъекционная игла

• Инъекционная игла состоит из внешней оболочки и внутренней полой иглы

(19-25G).

• Введение различных растворов, таких как разведенный эпинефрин (1:10000), помогает достичь гемостаза двумя путями: путем механической тампонады и вазоконстрикции.

4.4.2. Термокоагуляция

• Термозонд обеспечивает быстрый и эффективный гемостаз, предупреждает

адгезию к слизистой. Минимальный диаметр рабочего канала составляет

2,8 мм.

Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов... 87

• Специальный биполярный зонд может уменьшить перегибы и повысить проводимость, легко проводится через канал эндоскопа. Минимальный

диаметр рабочего канала составляет 2,8 мм.

• Аргоноплазменная коагуляция (АПК) обеспечивает доставку ионизирован ного аргона в ткань без контакта между зондом и тканью. Низкая мощность и

медленный поток аргона используют для гемостаза поверхностных поврежде ний с режимом 40—50 Вт и 0,8 л/мин. Оптимальное расстояние между зондом и тканью варьирует от 2 до 8 мм. Глубина проникновения — 0,8—3,0 мм. Тем не менее АПК изначально была разработана как способ предупреждения пер форации. особенно в области слепой кишки, имеющей тонкую стенку.

4.4.3. Устройство для клипирования

• Эндоклипатор — механическое устройство, используемое для закрытия области перфорации и гемостаза. Доступны 2 вида устройств для клипиро

вания: одноразовые и многоразовые.

• Многоразовые устройства менее дорогие и доступны в разных размерах, но предполагают присутствие опытного ассистента для зарядки клипатора.

• Одноразовый клипатор QuickClip. Olympus Corporation, Japan, одноразовый клипатор TriClip, Cook Tndoscopy Inc, Winston-Salem, NC и одноразовый за ряженный клипатор Resolution Clip. Boston Scientific Corporation, Natick, MA

доступны для использования. Они простые и легкие в использовании (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Различные типы клипс

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

• InScope ТМ многоразовый клипатор (Multi-Clip, InScope Inc, Cincinnati, Ohio) позволяет последовательно наложить 4 клипсы без необходимости

извлечения и перезарядки.

Глава 4

4.4.4. Устройство для лигирования (рис. 4.3)

• Коммерчески доступны для использования одноразовые и многоразовые устройства.

• Лигирование резиновыми кольцами можно использовать при геморрои дальных кровотечениях, кровоточащих варикозных узлах анальной области,

кровотечениях из дивертикулов.

Рис. 4.3. Устройство для лигирования

4.4.5. Электрохирургический блок

• Недавно разработанный электрохирургический блок (electrosurgical unit — ESU) обеспечивает автоматический выход тока необходимой мощности, на

столько маленькой, насколько это возможно.

4.5. Техника лечения специфических повреждений при кровотечениях из нижних

отделов желудочно-кишечного тракта

• Для эндоскопического гемостаза можно использовать различные эндоско пические техники: эндоклипирование, BICAP, термозонд, АПК, инъекции эпинефрина, лигирование резиновыми кольцами (табл. 4.2) [2].

• Эти техники часто используют в комбинации с другими терапевтическими техниками.

• Использование этих техник зависит от места кровотечения, характера по

вреждений и опыта эндоскописта [1 —4].

Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов...

Таблица 4.2. Обобщение эндоскопических техник гемостаза при кровотечениях из нижних

отделов желудочно-кишечного тракта

Метод

Дивертикулы

Гемоклипсы

BICAP

Термозонд +

АПК

Инъекции эпинефрина

Лигирование кольцами

Модифицировано по Barnert и Messmann [2|. Примечание: «+» — может быть сделано; «++» — рекомендуется; «—» — не рекомендуется.

+ +

++ +

+ - -

плазия

Ангиодис

++ +

Колиты

+ +

Неоплазии

+ ++ + +

+ + +

+ ++

Полипэктомия

+ + + ++

+ + + + +

Дьелафуа

Повреждения

+ + +

Геморрой

Ректальный

4.5.1. Кровотечение из дивертикулов

• Лечебная стратегия при кровотечениях из дивертикула включает медика ментозную терапию с эндоскопическим вмешательством или без него, ангиографическую эмболизацию и хирургию.

• Эндоскопическая терапия включает инъекции эпинефрина, контактную коагуляцию, эндоклипирование и лигирование.

• Эндоскопические признаки недавнего кровотечения (активное кровотече ние, видимые сосуды и фиксированные свертки крови) служат показаниями к эндоскопической терапии в связи с высоким риском повторного кровоте чения и тяжелого течения.

• Безопасность и эффективность контактной коагуляции обсуждаются, особенно

при кровотечении с источником, локализующимся в области дна дивертикула.

• Перед эндоскопическим гемостазом фиксированные свертки и каловые

массы должны быть удалены с помощью биопсийного форцепта и промы вания водой.

• Инъекции разведенного эпинефрина для последующего использования эн доклипс позволяют визуализировать целевую область для наложения клипс

и неотложного гемостаза без осложнений.

• Если источник кровотечения находится глубоко в области дна дивертикула, эн доклипса накладывается таким образом, чтобы один ее зубец находился в купо ле, а другой — вне губы дивертикула вдоль прилегающей слизистой оболочки

толстой кишки (рис. 4.4). Если источник кровотечения хорошо дифференци руется, эндоклипсы накладывают непосредственно на него (рис. 4.5).

варикоз

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Рис. 4.4. Эндоскопическое лечение кровотечения из дивертикула с локализацией в области

дна: а — одна бранша клипсы расположена в области дна, другая снаружи губы дивертикула;

б — две бранши закрыты и сдавливают кровоточащий сосуд дивертикула

Глава 4

• Когда источник кровотечения расположен на губе дивертикула, эндоклипса накладывается на повреждение (рис. 4.6).

• Успешный гемостаз с использованием эндоклипс иногда сложен из-за пло

хого обзора при активном кровотечении и плотных краях повреждения.

• Лигирование кольцами дает гемостатический эффект, сравнимый с эндоклипированием (табл. 4.3). Небольшая аспирация обеспечивает втяжение

источника кровотечения в колпачок, после чего может быть наложено О-образное кольцо (рис. 4.7).

Рис. 4.5. Гемостаз некровоточащего видимого сосуда в области дна дивертикула с помощью

эндоклипс: а — вид прикрытого некровоточащего сосуда; б — большой дивертикул и гиперемированное основание вокруг некровоточашего видимого сосуда; в — первая эндоклипса наложена непосредственно на некровоточащий сосуд; г — две последовательные эндоклипсы наложены на смежную с первой клипсой область. Достигнут успешный гемостаз

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 489 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202663 Мб0Книга_634_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_635_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_636_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_637_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_639_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202662 Мб0Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202661 Мб0Книга_642_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202661 Мб0Книга_643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202661 Мб0Книга_644_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202661 Мб0Книга_645_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202661 Мб0Книга_646_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf