Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода
31
колец могут быть наложены в течение последующих процедур. Однако в одном
рандомизированном проспективном исследовании было показано, что уста
новка более 6 колец за процедуру не улучшала результаты лечения пациентов,
но удлиняла время процедуры и увеличивала число соскакивающих колец.
После наложения резиновых колец на варикозные узлы в пищеводе паци
ент может начинать пить жидкость через 12 ч и принимать мягкую пишу пор
ционно. Лигированная ткань отпадает через несколько дней (промежуток —
от 1 до 10 дней). После отторжения узлов на месте лигирования появляются
поверхностные язвы и эзофагеальные варикозные узлы становятся меньше
(рис. 1.10). Язвы слизистой пищевода, вызванные лигированием, как правило,
поверхностные, занимают большую площадь и заживают значительно быстрее
тех, которые появляются после ЭСТ.
Полная эрадикация варикозных узлов пищевода предполагает множествен
ные процедуры по лигированию, также как и при склеротерапии. Метаанализ [6]
показал, что среднее число процедур ЭЛВ для достижения облитерации вари
козно расширенных вен составило 3,6 и 5,4 процедуры по ЭСТ. В последующем,
после первой процедуры лигирования, кольца можно накладывать на любые ва
рикозные узлы. Обычно считают, что варикозные узлы исчезли, если их нельзя
захватить и наложить на них кольцо с помощью лигатора (рис. 1.11).
Рис. 1.10. Язвы слизистой пишевода после
лигирования: а — некротические изменения
лигированных узлов через несколько дней
после эндоскопического лигирования вен;
б, в — поверхностные язвы после отторже
ния некротической ткани
32
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 1
Рис. 1.11. Случай полной эрадикации ва
рикозных узлов пищевода после множе
ственных процедур эндоскопического ли
гирования вен: а — первичные большие
варикозные узлы перед эндоскопическим
лигированием вен; б — множественные
язвы после эндоскопического лигирования
вен; в — множественные рубцы, оставшие
ся после заживления язв пищевода. Полная
эрадикация варикозных узлов пищевода
Оптимальный интервал между процедурами не определен. Интервал между
процедурами ЭЛВ варьирует в разных исследованиях от 1 нед до 2 мес. Однако,
поскольку рецидив кровотечения после ЭЛВ возникает в промежутке между
первичной процедурой и полной облитерацией вен, выполнять повторные
процедуры через длительный промежуток времени нецелесообразно. В руко
водстве, подготовленном Американским обществом по изучению печени, ука
зано, что у пациентов, у которых развилось кровотечение из варикозных узлов
и которые получали лечение путем ЭЛВ в качестве первичной профилактики,
процедуры лигирования должны повторяться каждые 1-2 нед до достижения
облитерации узлов, первая контрольная эзофагогастродуоденоскопия должна
быть выполнена через 1-3 мес после облитерации и затем повторяться каждые
6-12 мес для выявления рецидива варикоза [7].
Когда эрадикация достигнута, пациент должен проходить эндоскопическое ис
следование каждые 3-6 мес. Главный недостаток ЭЛВ — возможные частые реци
дивы варикозною расширения вен. К счастью, эти рецидивы могут быть вылечены
повторными лигированиями, к тому же рецидивы после ЭЛВ не сопровождаются
высоким риском повторных кровотечений и не предполагают иного эндоскопиче
ского лечения. Сопутствующее лечение неселективными (β-блокаторамн можно использовать, гак как было показано, что это уменьшает частоту повторных кровоте
чений. Комбинация ЭСТ и ЭЛВ не даст особых преимуществ по сравнению с ЭЛВ.
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода 33
Что вы должны знать: советы по эндоскопическому лечению
варикозно расширенных вен пищевода
• ЭСТ:
— объем вводимого при инъекции препарата при ЭСТ составляет 1 -3 мл
в каждый узел, но не более 10— 15 мл за одну процедуру.
• ЭЛВ:
— старайтесь получить «красный узел», подтверждающий, что объем ва
рикозной ткани, аспирированный в колпачок, достаточен;
— не существует ограничений по количеству лигатур, которые можно на
ложить за одну процедуру. Чаще всего за первую процедуру накладыва
ют от 6 до 10 колец.
1.6. Осложнения
1.6.1. Осложнения эндоскопической склеротерапии
После ЭСТ могут развиться несколько локальных и общих осложнений. Ос
ложнения ЭСТ включают лихорадку, ощущение дискомфорта или боли за
грудиной, дисфагию, кровотечение, вызванное инъекцией, перфорацию пи
щевода, медиастинит, плеврит, перикардит, бронхоэзофагеальный свищ,
респираторный дистресс-синдром взрослых, дистальную эмболию, инфекци
онные осложнения, такие как бактериемия, дистальные абсцессы, спонтанный;
бактериальный перитонит. Главная причина всех опасных осложнений кро
ется в экстенсивном некрозе стенки, вызванном нарушением техники введе
ния препарата — слишком большого количества склерозанта или склерозанта
в высокой концентрации.
1.6.2. Осложнения эндоскопического лигирования
варикозно расширенных вен
После всех успешных лигирований развиваются язвы слизистой пищевода,
которые не относятся к осложнениям. Однако язвы после ЭЛВ менее выра
жены, чем после склеротерапии, которая часто вызывает появление глубоких
язв, приводящих к медиастинальному воспалению и/или рубцеванию стенки
пищевода. Сводные данные, полученные в результате многочисленных ис
следований, позволяют утверждать, что осложнения после ЭЛВ развиваются
реже, чем после ЭСТ, в частности из-за поверхностного характера повреж
дения ткани. Случаи бактериемии и инфекционных осложнений после ЭСТ
регистрируются в 5—10 раз чаще после ЭСТ, чем после ЭЛВ. Осложнения
после ЭЛВ включают разрыв или перфорацию пищевода (чаще из-за трав
мы, наносимой рабочей частью прибора), преходящую дисфагию, ретростернальную боль, преходящую гипертензионную гастропатию, преходящую
бактериемию, кровотечение из язвы после отторжения узла и, редко, стрик
туру пищевода.
34
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 1
1.7. Первичная профилактика
В связи с тем, что кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
сопровождается высокой смертностью, показана первичная профилактика.
Неселективные β-блокаторы (например, пропранолол или надолол), прини
маемые в терапевтических дозах, приводят к снижению частоты кровотечений
на 25% п обеспечивают предупреждение или отсрочивают первый эпизод кро
вотечения из варикозно расширенных вен. Ранний прием β-блокаторов может
замедлить рост маленьких варикозных узлов.
ЭСТ не рекомендуется как метод первичной профилактики, потому что она
повышает смертность |8|.
ЭЛВ приводит к эрадикации варикозно расширенных узлов с меньшими ос
ложнениями, чем ЭСТ, и так же эффективна, как и прием β-блокаторов [9].
В одном из метаанализов показано, что ЭЛВ снижает частоту первого эпи
зода кровотечения из варикозно расширенных вен на 43% по сравнению с
β-блокаторами, при этом разницы между этими способами лечения по по
казателю смертности не выявлено. Существует минимальный риск развития
кровотечения при профилактическом лигировании. Преимущества ЭЛВ перед
β-блокаторами обсуждаются, тем не менее они имеют примерно одинаковую
эффективность.
В большинстве случаев ЭЛВ используют у пациентов, устойчивых к
β-блокаторам или имеющих противопоказания к их применению.
Список литературы
1. Grace N.D., Groszman R.J., Garcia-Tsao G. et al. Portal hypertension and variceal bleeding:
an AASLD single topic symposium // Hepatology. — 1998. — Vol. 28. — P. 868-880.
2. Merli М., Nicolini G., Angeloni S. et al. Incidence and natural history of small esophageal
varices in cirrhotic patients // J Hepatol. — 2003. — Vol. 38. — P. 266—272.
3. Carbonell N., Pauwels A., Serfaty L. et al. Improved survival after variceal bleeding in
patients with cirrhosis over the past two decades // Hepatology. — 2004. — Vol. 40. —
P. 652-659.
4. Garcia-Tsao G., Sanyal A.J., Grace N.D., Carey W. Prevention and management of
gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis // Hepatology. — 2007. —
Vol. 46. - P. 922-38.
5. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices.
Predictors of the fi rst variceal haemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and
esophageal varices// New Engl Med J. — 1988. — Vol. 319. — P. 983-989.
6. Truesdale Jr R.A., Wong R.K. Complications of esophageal variceal sclerotherapy //
Gastroenterol Clin North Am. — 1991. — Vol. 20. — P. 859-870.
7. de Franchis R., Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension // Semin
Liver Dis. - 1999. - Vol. 19. - P. 439-455.
8. Soehendra N.. Binmoeller K.F. Is sclerotherapy out? // Endoscopy. — 1997. — Vol. 29. —
P. 283-284.
9. Laine L.. Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of
esophageal variceal bleeding. A meta-analysis // Ann Intern Med. — 1995. — Vol. 123. —
P. 280-287.
Эндоскопическое лечение Глава
варикозно расширенных
вен желудка 2
Woo Chul Chung1
Содержание
2.1. Общая информация
2.2. Классификация
2.2.1. Классификация варикозно расширенных вен желудка
по Sarin и соавт
2.2.2. Классификация варикозно расширенных вен желудка
по Hashizume и соавт
2.3. Гемодинамические изменения
2.4. Эндоскопическое лечение
2.4.1. Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных
вен желудка
2.4.2. Инъекционная цианоакрилатная терапия
2.4.3. Техника инъекций цианоакрилата
2.4.4. Осложнения цианоакрилатных инъекций
2.4.5. Противопоказания к введенению цианоакрилата
2.5. Другие новые препараты
2.6. Будущие перспективы
Список литературы
.............................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................
...........................................................................................
...................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................
.............................................................................
.................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................
36
36
36
37
40
40
42
42
42
45
42
45
46
48
1
W.C. Chung
Отделение внутренней медицины, госпиталь святого Винсента, медицинский колледж
Корейского католического университета, Suwon, Сеул, Корея
e-mail: jwchulkr@catholic.ac. kr
О Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOI 10.1007/978-3-642-55071-3_2
36
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Основные положения
• Кровотечение из варикозно расширенных вен желудка наиболее грозное
осложнение цирроза печени и портальной гипертензии.
• При кровотечении из варикозно расширенных вен желудка инъекции циа
ноакрилата более эффективны, чем эндоскопическое лигирование. Именно
поэтому эндоскопическое лигирование не рекомендуется при больших вари
козных узлах желудка, особенно располагающихся в дне.
• Эндоскопические инъекции цианоакрилата — безопасный и эффективный ме
тод для пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен желудка.
Повторное эндоскопическое лечение менее эффективно, чем первая инъекция.
• При прогрессировании цирроза и гепатоцеллюлярной карциноме существует
высокий риск неудачного гемостаза при инъекциях цианоакрилата в варикозно
расширенные узлы желудка.
2.1. Общая информация
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — наибо
лее опасное для жизни осложнение цирроза печени и портальной гипертен
зии. Варикозное расширение вен желудка встречается реже, чем варикозное
расширение вен пищевода, которое развивается у 20% пациентов с порталь
ной гипертензией [1]. Как правило, кровотечения из варикозных узлов желуд
ка развиваются реже, но бывают более интенсивными, чем кровотечения из
варикозных узлов пищевода. В отличие от варикозных узлов пищевода кро
вотечения из варикозных узлов желудка не удается остановить с помощью ру
тинного лигирования резиновыми кольцами, так как в позиции ретрофлексии
достаточно сложно достичь варикозный узел. К тому же варикозное расшире
ние вен желудка часто ассоциируется с большими спленоренальными шунта
ми, которые осложняют состояние и приводят к печеночной энцефалопатии.
Развившееся кровотечение из варикозных вен желудка может сопровождать
ся смертностью в 25—55% случаев. Пациенты с кровотечениями из варикозно
расширенных вен желудка имеют гораздо более высокий риск повторного кро
вотечения и низкую частоту выживания [2].
2.2. Классификация
2.2.1. Классификация варикозно расширенных вен
желудка по Sarin и соавт.
Классификация Sarin и соавт. полезна при лечении варикозного расширения
вен желудка [3]. Диагноз устанавливается с учетом анатомического распро
странения варикозно расширенных вен пищевода и их расположения. Когда
варикозно расширенные гастроэзофагеальные вены (ГЭВ) развиваются вслед
ствие расширения вен пищевода, их подразделяют на два типа. Наиболее ча
сто встречаются ГЭВ 1-го типа, которые располагаются вдоль малой кривизны
(рис. 2.1). Они возникают вследствие расширения вен пищевода, и их лечение
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка 37
аналогично лечению варикозно расширенных вен пищевода. ГЭВ 2-го типа
распространяются в области дна, они более длинные и извитые, чем вены
1-го типа (рис. 2.2).
Рис. 2.1. Гастроэзофагеальные вены 1-го типа. Они распространяются вдоль малой кривизны
и возникают вследствие расширения вен пищевода
Изолированные желудочные варикозные вены появляются при отсутствии
варикозного расширения вен пищевода и также подразделяются на два типа.
Изолированные вены желудка 1-готипа(ИВЖ 1) локализуются вдоль дна, они
извитые и сложные (рис. 2.3). ИВЖ 2 локализуются в теле желудка, антруме и
вокруг привратника (рис. 2.4) [3, 4].
Что вы должны знать: классификация варикозно расширенных вен
желудка по Sarin и соавт.
• Варикозно расширенные ГЭВ — вены желудка, развившиеся вследствие
расширения вен пищевода:
- ГЭВ 1 — вдоль малой кривизны (обычно 2-5 см длиной);
- ГЭВ 2 — вдоль большой кривизны с распространением на дно желудка.
• ИВЖ:
— ИВЖ I — изолированный кластер варикозно расширенных вен желудка
в области дна;
— ИВЖ 2 — изолированные варикозно расширенные вены желудка в дру
гих частях желудка (тело/антрум).
Модифицировано с согласия Sarin и соавт. |3].
2.2.2. Классификация варикозно расширенных вен
желудка по Hashizume и соавт. [5]
Диагноз варикозно расширенных вен желудка основывается на клинически зна
чимых результатах эндоскопического исследования. Эндоскопические призна
ки варикозного расширения вен желудка классифицируются в зависимости от
их формы, локализации, цвета. Форма оценивается по трем типам: извитые (F1),
38
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
Рис. 2.2. Гастроэзофагеальные вены 2-го типа. Они распространяются вдоль дна и более длин
ные и извитые, чем гастроэзофагеальные вены 1 -го типа. Данные компьютерной томографии
показывают, что они распространяются вдоль большой кривизны в направлении дна желудка
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка 39
Рис. 2.3. Изолированные вены желудка 1-го типа. Они появляются при отсутствии варикоз
ного расширения вен пищевода, локализуются вдоль дна и более извитые и сложные. Данные
компьютерной томографии показывают, что они локализуются только в дне желудка
Рис. 2.4. Изолированные вены желудка 2-го типа. Они локализуются в теле, антруме и вокруг
привратника
40 Глава 2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
модулярные (F2) и туморозные (F3). По локализации вены подразделяются на
пять типов: передняя стенка тела желудка (La), задняя стенка тела желудка (Lp),
малая кривизна (L1), большая кривизна (Lg) и дно желудка (Lf). Локализация ва
рикозно расширенных вен желудка зависит от гсмодинамических факторов, их
цвет может быть белым (Cw) или красным (Сг). Блестящая тонкостенная крас
ная поверхность варикозного узла определяется как красное пятно (RC spot).
2.3. Гемодинамические изменения
ГЭВ 1 формируются, когда ветвь левой желудочной вены пенетрирует желу
дочную стенку (кардиальная вена), объединяясь с глубокими субмукозными
венами в области желудка, напрямую соединяется с субмукозными венами в
палисадной зоне. ГЭВ 1 обычно ассоциируются с большими варикозно расши
ренными узлами пищевода, в то время как ГЭВ 2 ассоциируются с большими
варикозными узлами пищевода только в 50% случаев [6].
Большой портосистемный шунт, такой как гастроренальный шунт, форми
руется у 85% пациентов с варикозным расширением вен желудка [4]. Объем
крови, протекающей через шунт, и скорость портосистемного шунта чрез
вычайно высоки. Наличие этого шунта — одна из причин неэффективности
обычной ЭСТ и возможности развития серьезных осложнений, таких как ле
гочная эмболия и массивное язвенное кровотечение [7, 8].
ИВЖ 1 ассоциируются с сегментарной портальной гипертензией (например,
вследствие тромбоза селезеночной вены) или с наличием спонтанных коллатералей между селезеночной и почечной венами, поддерживающих этот варикоз.
ИВЖ 1 дренируются в диафрагмальную вену через гастроренальные, гастродиафрагмальные или гастроперикардиальные шунты, часть которых проецируется
во внутрижелудочное пространство. Около 50% случаев эктопических вариксов,
включая ИВЖ 2, ассоциируются с тромбозом портальной вены [4].
2.4. Эндоскопическое лечение
Различные техники (эндоскопические, хирургические и интервенционные ра
диологические) доступны для лечения кровотечений из варикозно расширенных
вен желудка. До сих пор не определены требования по контролю кровотечения
и профилактическому лечению варикозно расширенных вен желудка. Эффекты
эндоскопического лечения также недостаточны для полного излечения, эндо
скопический метод эффективен для достижения гемостаза в большинстве неот
ложных случаев, связанных с варикозно расширенными венами желудка [9-12].
Несколько исследователей показали, что эндоскопическое лечение цианоакри
латными инъекциями более эффективно, чем эндоскопическое лигирование
[13-15]. В целом эндоскопическое лигирование не рекомендуется при больших
варикозных узлах желудка [12, 16]. При этом мы предпочитаем цианокрилатное
лечение при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка.
Показаниями к эндоскопическому лечению являются активное кровотече
ние из варикозно расширенных вен желудка, признаки состоявшегося крово
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана