Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов...
131
Рис. 6.11. Техника «инъекция—отсечение» при аденоме бруннеровых желез: а — в двенадцати
перстной кишке определяется полип на ножке диаметром 2,5 см; б — подслизистая инъекция;
в — петля закрыта; г — полип удален.
• Тем не менее петлю трудно наложить на плоские поражения, особенно если
они расположены в неудобном месте. Кроме того, петля может скользить по
границе поражения и нормальной слизистой. Именно поэтому полноценное
удаление одним блоком с нормальным латеральным краем труднодостижимо.
• Для преодоления этих недостатков была предложена другая техника EMR.
Техника «инъекция—приподнятие—отсечение», также известная как полос
ная биопсия, хотя и очень проста в исполнении, требует наличия двухка
нального эндоскопа и двух ассистентов (рис. 6.12). Подслизистое введение
раствора проводят станадартно. Оба вспомогательных инструмента — пет
ля и захватывающий форцепт — проводят через каналы (Olympus Medical
Systems Co., Ltd., Tokyo, Japan, рис. 6.13). Перед EMR петлю открывают,
чтобы можно было провести форцепт. Образование захватывают форцептом и аккуратно приподнимают через открытую петлю. Затем петлю закры
вают и образование резецируют (рис. 6.14—6.17).
132
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6.12. Техника «инъекция—прпподнятие—отсечение»
Глава 6
Рис. 6.13. Захватывающие форцепты: а — «зуб акулы» (FG-32L); б, в — «крысиный зуб» и
«аллигатор» (FG-48L, FG-49L)
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
133
Рис. 6.14.Техника «иньекция-приподнятие-отсечение» при гранулярно-клеточной опухоли
пищевода: а — в средней трети пищевода определяется субэпителиальная опухоль желтова
того цвета диаметром 0,8 см; б — петля и захватывающий форцепт проведены через каналы;
в — образование захвачено форцептом; г — образование аккуратно проведено через открытую
петлю; д — петля закрыта; е - образование резецировано. При гистологическом исследова
нии выявлена гранулярно-клеточная опухоль
134
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
Рис. 6.15. Техника «инъекция-приподнятие-отсечение» при нейроэндокринном опухоли
желудка: а — в верхней трети тела желудка определяется субэпителиальная опухоль желто
ватого цвета диаметром 0.6 см; б — разметка и подслизистые инъекции; в — образование
захвачено форцептом. Образование аккуратно проведено через открытую петлю; г — петля
закрыта; д — образование резецировано; е — при гистологическом исследовании выявлена
нейроэндокринная опухоль
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов...
135
Рис. 6.16. Техника «иньекция-приподнятие-отсечение» при низкодифференцированной
аденоме желудка: а — в антральном отделе желудка определяется бесцветное приподнятое
образование диаметром 1 см; б — разметка и подслизистыс инъекции; в — образование за
хвачено форцептом; г — образование аккуратно проведено через раскрытую петлю; д — петля
закрыта; е — образование резецировано. При гистологическом исследовании выявлена низ
кодифференцированная аденокарцинома
136
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
Рис. 6.17. Техника «инъекция—приподнятие—отсечение» при нейроэндокринной опухоли
двенадцатиперстной кишки: а — в луковице двенадцатиперстной кишки определяется субэпителиальное образование красного цвета диаметром 0,5 см; б — разметка и субмукозные
инъекции; в — образование захвачено форцептом. Образование аккуратно проведено через
открытую петлю; г — образование резецировано. При гистологическом исследовании выяв
лена нейроэндокринная опухоль
6.4.3.2. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием
колпачка
• EMR с использованием колпачка — это наиболее простая и отработанная
техника, которая используется преимущественно для верхних отделов же
лудочно-кишечного тракта. Техника предполагает применение прозрачно
го колпачка, надетого на кончик эндоскопа, и серповидной электропетли
(Olympus Medical Systems Co., Ltd., Tokyo, Japan, рис. 6.18).
• Петля должна быть открыта и размещена по внутренней окружности кол
пачка в специальной бороздке. Эндоскопист приоткрывает петлю и готовит
ее к работе путем аспирации участка нормальной слизистой. После этого
эндоскоп размещают над патологическим очагом, осуществляют аспира
цию пораженной слизистой внутрь колпачка, петлю закрывают для захвата
образования. Затем образование отсекают с использованием стандартной
техники электроэксцизии (рис. 6.19, 6.20 и 6.21)
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов.. 137
Рис. 6.18. Колпачки и серповидная петля: а — скошенный колпачок с ободком (МН-593);
б — широкий скошенный колпачок мягкого типа с ободком (D-206-01); в — широкий колпа
чок с ободком (MAJ-289); г — прямой колпачок с ободком (МН-462-466); д — серповидная
петля (SD-221L/U-25)
Рис. 6.19. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием колпачка
138
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
Рис. 6.20. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием колпачка при сквамоз-
ноклеточной карциноме пищевода: а — в средней трети пищевода определяется припод
нятое образование диаметром 0,5 см; б — разметка; в — предварительная подготовка петли:
г — для перемещения слизистой внутрь колпачка использована аспирация, петля закрыта для
фиксации образования; д — образование резецировано; е — при гистологическом исследова
нии выявлена сквамозно-клеточная карцинома
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов.
139
Рис. 6.21. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием колпачка при нейроэндо
кринной опухоли двенадцатиперстной кишки: а — в луковице двенадцатиперстной кишки
определяется субэпителиальная опухоль диаметром 0,8 см; б — разметка и субмукозные инъ
екции; в — предварительная подготовка петли; г — аспирация использована для ретракции
слизистой внутрь колпачка, петля закрыта для захвата образования; д — образование резеци
ровано; е — при гистологическом исследовании выявлена нейроэндокринная опухоль
140
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
• Устройства для EMR с использованием колпачка различаются характери
стиками колпачков. Колпачки сделаны из пластика и могут быть мягкими
и твердыми. Они имеют цилиндрическую форму и прямой или скошенный
кончик с наружным диаметром от 12,9 до 18 мм (см. рис. 6.18). Скошенные
колпачки используют для резекции образований пищевода (т.е. компенса
ции параллельного расположения эндоскопа вдоль стенки пищевода), в то
время как прямые колпачки чаще используют в желудке и толстой кишке.
Размер колпачка определяется размером образования. Большие колпачки
(18 мм) сделаны из мягких материалов, чтобы обеспечить прохождение че
рез узкие отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, фарингоэзофаге
альная зона и НПС).
6.4.3.3. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием
лигатур
• Для выполнения EMR можно использовать устройство для лигирования
варикозно расширенных вен, которое располагают над образованием и по
сле субмукозных инъекций раствора (или без них), аспирируют образова
ние внутрь лигирующего устройства и сбрасывают лигатуру. Силы кольца,
как правило, достаточно для сжимания слизистой и подслизистого слоя, но
недостаточно для захвата мышечного слоя. Лигирующее устройство затем
извлекают, а образование отсекают обычной электропетлей, которую на
кладывают выше или ниже кольца (рис. 6.22).
• Если образование имеет размер >2 см, используется съемная петля (Olympus
Medical Systems Co., Ltd., Tokyo, Japan; см. рис. 6.22), которая располагается
над образованием для предупреждения кровотечения и перфорации. Элек
тропетля используется для резекции образования над съемной петлей без
аспирации (рис. 6.23-6.25).
Рис. 6.22. Эндоскопическая резекция слизи
стой с использованием лигирования
Рис.6.23. Съемная петля (MAJ-254)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана