Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.
271
Рис. 10.29. Эндоскопический гемостаз с использованием гемостатических форцептов: а — боль
шой сосуд определяется в язве после эндоскопической диссекции в подслизистом слое; б — со
суд захвачен форцептом Coagrasper; в — сосуд коагулирован
• Позицию пациента можно менять для максимального использования гравита
ции. Наилучшая позиция может быть выбрана во время диссекции (рис. 10.30).
Рис. 10.30. Эндоскопическое изображение расширено во время диссекции. Поскольку по
ложение пациента изменено, область диссекции расширена под действием гравитации. Как
результат, оставшаяся часть диссекции была легкой
272
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
10.5.1.5. Лечение язвы после эндоскопической диссекции
в подслизистом слое и резецированный участок
• После выполнении ESD необходимо тщательно осмотреть язву для выявле
ния возможной перфорации или видимых сосудов.
• Если перфорация предполагается, необходимо немедленно закрыть ее е по
мощью клипс.
• При появлении кровотечения эндоскопический гемостаз осуществляют
с помощью клипс, гемостатических форцептов и/или АПК.
• Если выявлены сосуды, необходимо наложить клипсы, использовать гемо
статический форцепт и/или АП К для предупреждения отсроченного крово
течения (рис. 10.31).
Рис. 10.31. Коагуляция некровоточащих видимых сосудов: а — несколько сосудов выявлено
в язве после эндоскопической диссекции в подслизистом слое; б, в — коагуляция сосудов вы
полнена с помощью гемостатического форцепта
• Резецированный участок должен быть аккуратно расправлен и зафиксиро
ван на доске с помощью иголок (рис. 10.32). Этот процесс поможет патоло
гам приготовить качественные срезы.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
Рис. 10.32. Резецированный участок колоректальной слизистой после эндоскопической
диссекции в подслизистом слое: а — эндоскопическое изображение сразу после извле
чения отсеченного участка слизистой; б — вид отсеченной слизистой, зафиксированной
в формалине
273
10.5.2. Эндоскопическая диссекция в подслизистом
слое с использованием петли или упрощенная
эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
• При этой технике используют петлю на заключительной стадии для захва
та и быстрого удаления неотсеченной части ткани, которая остается после
стандартной диссекции электроножом (рис. 10.33).
• Показанием для использования ESD с помощью петли являются опухоли
<3—4 см в диаметре.
Рис. 10.33. Колоректальная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с использова
нием петли или упрощенная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое: а — в сиг
мовидной кишке определяется смешанная латерально растущая опухоль размером 3 см; б —
предварительное рассечение и часть диссекции; в — удаление петлей неотсеченной части
опухоли; г — язва после эндоскопической диссекции в подслизистом слое
274
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 10.33. Окончание
• Этот метод занимает промежуточное место между EMR и ESD с точки зре
ния возможных технических трудностей и благоприятности исходов, таких
как резекция единым блоком [8].
Глава 10
10.5.3. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
с использованием дополнительных устройств
• Несмотря на большое преимущество ESD как метода, обеспечивающего вы
сокую частоту резекции единым блоком и полноту резекции, эта техника
не была принята в качестве стандартного лечения колоректальных опухолей
из-за ее технической сложности, продолжительности процедуры и высокой
частоты перфорации.
• С целью преодоления этих сложностей при колоректальном ESD, в част
ности для облегчения диссекции, которая является ключевым шагом
ESD, было разработано несколько подходов с использованием различных
устройств, таких как зажимы и тонкие эндоскопы [9, 10].
Клипсы.
• Один конец пружины длиной 1,8 мм и резиновое кольцо прикрепляют
к бранше клипсы (рис. 10.34, а, б).
• Эта клипса закрепляется на краю отсекаемой слизистой после отграниче
ния опухоли от нормальной слизистой (см. рис. 10.34, в).
• Затем обычной клипсой другой конец с резиновым кольцом прикрепляется
к стенке кишки (см. рис. 10.34, в).
Тонкий эндоскоп.
• В качестве вспомогательного устройства можно использовать дополнитель
ный тонкий эндоскоп диаметром 6,5 или 5,2 мм, который был разработан
для трансназальной эзофагогастродуоденоскопии.
• После того как опухоль отделена циркулярным разрезом и частично вы
полнена диссекция, клипса накладывается на край отслоенной слизистой
(рис. 10.35).
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..,
275
Рис. 10.34. Техника колоректальной эндоскопической диссекции в подслизистом слое с исполь
зованием клипс: а — специальное клипирующее устройство состоит из пружины с прикреплен
ной металлической клипсой с одной стороны и резиновым кольцом с другой; б — это устройство
проводится через рабочий канал эндоскопа; в — после закрепления одного конца по краю от
слаиваемой слизистой другой конец устройства (тот, где находится резинка) обычной клипсой
прикрепляется к стенке кишки, обеспечивая необходимую тракцию удаляемого участка
Рис. 10.35. Техника колоректальной эндоскопической диссекции в подслизистом слое с ис
пользованием тонкого эндоскопа
276
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
• Затем вводится второй тонкий эндоскоп, наложенная клипса захватывается
с помощью петли и подтягивается через рабочий канал эндоскопа.
• При подтягивании и отведении образования от мышечного слоя под кон
тролем тонкого эндоскопа подслизистый слой становится хорошо виден
и доступен для выполнения ESD легко и безопасно.
10.6. Осложнения
10.6.1. Перфорация
• Самым частым осложнением колоректальной ESD является перфорация, с
частотой от 1,4 до 20%, что зависит от опыта эндоскописта.
• Перфорация возникает наиболее часто, когда нож используется в режиме
коагуляции (рис. 10.36).
• Большинство случаев перфорации может быть излечено консервативно, пу
тем эндоскопического клипирования (рис. 10.36).
Рис. 10.36. Перфорация стенки толстой
кишки после колоректальной эндоскопи
ческой диссекции в подслизистом слое:
а — в сигмовидной кишке определяется
гранулярная латерально растущая опухоль
40 мм в диаметре; б — во время диссекции
крючковидным ножом произошла перфо
рация 10 мм в размере; в — перфоративное
отверстие полностью ушито эндоскопиче
скими клипсами
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое...
• Факторы риска перфорации во время колоректальной ESD включают боль
шой размер опухоли (>3() мм) и наличие фиброза (рис. 10.37) [11].
Рис. 10.37. Субмукозный фиброз во время колоректальной эндоскопической диссекции
в подслизистом слое
10.6.2. Кровотечение после эндоскопической диссекции
в подслизистом слое
• Частота кровотечения после колоректальной ESD составляет 0—12% и срав
нима с таковой при EMR.
• Большинство кровотечений после ESD развивается в течение 4 дней и ле
чится путем эндоскопической коагуляции или клипирования без необходи
мости хирургического вмешательства или переливания крови.
10.6.3. Другое
• Локальное перитонеальное воспаление, включая лихорадку, локализован
ную боль, повышенную чувствительность и лейкоцитоз без признаков пер
форации, известное как электрокоагуляционный синдром, может часто по
являться после колоректальной ESD. Частота развития синдрома составляет
40%, и его клиническое течение, как правило, благоприятное.
• Возбужденное состояние пациентов связано с введением газа в брюшную
полость или с болью во время ESD, особенно в тех случаях, когда процедура
продолжается >2,5 ч. Это можно предотвратить при разумном использова
нии седации или инсуффляции углекислого газа.
Список литературы
1- Repici A., Hassan С., De Paula P.D. et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal
dissection for colorectal neoplasia: a systematic review // Endoscopy. — 2012. — Vol. 44. —
P. 137-150.
2. Watanabe Т., Itabaslii М., Shimada Y. et al. Japanese Society for Cancer of the Colon
and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer // Int J Clin
Oncol. - 2012. - Vol. 17. - P. 1 -29.
278
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3. Tanaka S., Terasaki М., Kanao H. et al. Current status and future perspectives of endoscop и
submucosal dissection for colorectal tumors// Dig Endosc. — 2012. — Vol. 24. Suppl i.
P. 73-79.
4. Kudo S., Lambert R., Allen J.E et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal
mucosa // Gastrointest Endosc. — 2008. — Vol. 68. — S3—47.
5. Boustiere C., Veitch A., Vanbiervliet G. et al. Endoscopy and antiplatelet agents,
European society of gastrointestinal endoscopy guideline // Endoscopy. — 2011.
Vol. 43. - P. 445-658.
6. Fujishiro М., Yahagi N., Kakushima N. et al. Outcomes of endoscopic submucosal
dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases // Clin Gastroenterol
Hepatol. - 2007. - Vol. 5. - P. 678-683.
7. Ishii N.. Itoh Т., Horiki N. et al. Endoscopic submucosal dissection with a combination of
small-caliber-tip transparent hood and flexknife for large superfi cial colorectal neoplasias
including ileocecal lesions // Surg Endosc. — 2010,— Vol. 24 — P. 1941 — 1947.
8. Kim Y.J., Kim E.S., Cho K.B. et al. Comparison of clinical outcomes among different
endoscopic resection methods for treating colorectal neoplasia // Dig Dis Sci. — 2013. —
Vol. 58,- P. 1727-1736.
9. Ritsuno H., Sakamoto N., Osada T. et al. Prospective clinical trial of traction device
assisted endoscopic submucosal dissection of large superficial colorectal tumors using the
S-0 clip// Surg Endosc. — 2014. — Vol. 28. — P. 3143-3149.
10. Uraoka Т., Kato J.. Ishikawa S. et al. Thin endoscope-assisted endoscopic submucosal dissec
tion for large colorectal tumors // Gastrointest Endosc. — 2007. — Vol. 66. — P. 836-839.
11. Kim E.S., Cho K.B., Park K.S. et al. Factors predictive of perforation during endoscopic
submucosal dissection for the treatment of colorectal tumors // Endoscopy. — 2011. —
Vol. 43. - P. 573-578.
Глава 10
Терапевтическая абляция Глава
при неоплазиях желудочно- 11
кишечного тракта
Кее Myung Lee
Содержание
11.1. Общая информация
11.2. Аргоноплазменная коагуляция
11.2.1. Основные положения
11.2.2. Показания
11.2.3. Устройства и оборудование
11.2.4. Техники
11.2.5. Осложнения
11.3. Фотодинамическая терапия
11.3.1. Основные положения
11.3.2. Показания
11.3.3. Техники
11.3.4. Осложнения и профилактика
Список литературы
1
........................................................................................................
.............................................................................................
................................................................................................................
....................................................................................................................
.............................................................................................................
.........................................................................................
.............................................................................................
................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................
..................................................................................
...................................................................................
................................................................................
280
280
280
282
287
287
288
288
288
288
288
290
292
1
К.М. Lee
Отделение гастроэнтерологии, медицинская школа Университета Ajou, 443-749, Woncheondong, Yeongtong-gu, Suwon, Южная Корея
e-mail: lkm5104@ajou.ac.kr
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J, Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
OOl 10.1007/978-3-642-55071-3J 1
280
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Основные положения
• Поскольку абляционная терапия связана с воздействием высоких или низких
температур для разрушения образований, существуют риск глубокого повреж
дения и ограниченные возможности гистологического исследования материала
• Эндоскопическая абляция является альтернативным лечением предраковых
поражений и раннего рака при невозможности хирургической или эндоско
пической резекции из-за возможных факторов риска, связанных с основным
заболеванием или приемом конкурентных медикаментов.
• Поскольку полнота выполнения абляционной терапии неопластических
образований может быть оценена только путем последующих биопсий при
контрольных эндоскопических исследованиях, при ее выборе следует учи
тывать достоинства и недостатки этой техники.
• В эндоскопической абляционной терапии чаще всего используют АПК и
фотодинамическую терапию (ФДТ).
Глава 11
11.1. Общая информация
Под абляцией понимают удаление образования механическими методами, но
чаще всего абляцию обозначают как нерезекционное удаление. ФДТ, мультиполярные электрокоагулирующие датчики и АПК относятся к абляционным мето
дам, в то время как радиочастотная абляция и криотерапия признаны новейшими
технологиями. За исключением криотерапии, все абляционные методы связаны
с изменением температуры. Абляционная эндоскопическая терапия играет боль
шую роль при контроле кровотечения, лечении курабельных неоплазий, пал
лиативном лечении, таком как частичное удаление и реканализация опухолей.
Эндоскопическая или хирургическая резекция считается идеальным лечением
гастроинтестинальных неоплазий, которое предполагает гистологическое ис
следование после полной резекции. Тем не менее эндоскопическая абляционная
терапия выступает альтернативным лечением для пациентов и образований, ко
торым не показана EMR или ESD.
АПК — бесконтактная техника коагуляции ткани, при которой происходит
трансформация высокочастотного тока в ионизированный газ аргон. ФДТ
представляет собой фотохимический процесс с фотосенсибилизатором, кото
рый активируется лазером для преобразования энергии с целью разрушения
клеток образования. В этой главе, в частности, описаны методы терапевтиче
ской абляции неопластических образований желудочно-кишечного тракта,
особенно с помощью АПК и ФДТ.
11.2. Аргоноплазменная коагуляция
11.2.1. Основные положения
• АПК — это монополярная электрохирургическая процедура, при которой элек
трическая энергия транспортируется к целевой области с использованием ио
низированного газа аргона без прямого контакта электрода с тканью.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана