Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«МОСКОВСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ИМ. А.С. ЛОГИНОВА»
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
На правах рукописи
АЛИХАНОВ
РУСЛАН БОГДАНОВИЧ
ПОСТРЕЗЕКЦИОННАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
3.1.9. Хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:
доктор медицинских наук,
академик РАН,
профессор
Кубышкин Валерий Алексеевич
Москва 2023
- 2 -
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………… 6
Глава 1. Пострезекционная печеночная недостаточность, нерешенные
вопросы. Обзор литературы……………………………………………… 16
1.1. Пострезекционная печеночная недостаточность. Эпидемиология,
определение, факторы риска………………………………………………..........16
1.2. Патофизиологические и биофизические аспекты пострезекционной
печеночной недостаточности…………………………………………… 21
1.3. Оценка функционального резерва остатка печени после обширной
резекции……………………………………………………………………… 24
1.4. Хирургические методы оптимизации будущего остатка печени после ее
резекции……………………………………………………………………… 28
1.5. Роль портального давления в развитии пострезекционной печеночной
недостаточности…………………………………………………………… 33
1.6. Роль реконструкции печеночных вен в профилактике ППН……… 39
1.7. Нерешенные вопросы интенсивной терапии тяжелой ППН……… 40
Глава 2. Методы исследования и экспериментально-клинические
наблюдения …………………………………………………………………… 45
2.1. Экспериментальные исследования …………………………………… 45
2.2. Клинические исследования …....................................................................56
2.3. Методы клинической, лабораторной и инструментальной
диагностики у пациентов в исследовании………………………………….60
2.4. Хирургические вмешательства…………………………………………65
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования…72
Глава 3. Биофизические, биохимические и морфометрические
характеристики печени после ее обширной резекции в эксперименте..73
3.1.1. Общая характеристика эксперимента ……………………………..73
3.1.2 Результаты био-импендансометрического исследования ………..74
- 3 -
3.1.3. Результаты биохимического исследования крови………………….78
3.1.4 Результаты морфологического исследования печени крыс сразу после
проведения обширной резекции печени……………………………………..82
3.1.5. Результаты морфологического исследования печени крыс на 3 сутки
после проведения обширной резекции печени………………………………86
3.1.6. Сопоставление результатов биоимпедансометрии печени с данными
морфологического исследования и биохимического анализа крови………85
3.2.1. Экспериментальное сравнительное морфометрическое исследование
на крысах при введении различных препаратов с целью профилактики
риска развития пострезекционной печеночной недостаточности……..87
Глава 4. Роль гепатобилиарной сцинтиграфии в прогнозировании риска
пострезекционной печеночной недостаточности…………………………..94
4.1. Сравнительный анализ данных биопсии печени и гепатобилиарной
сцинтиграфии…………………………………………………………………..95
4.2 Сравнительная характеристика волюметрии будущего остатка печени
при компьютерной томографии и гепатосцинтиграфии. ………………99
4.3. Сравнительный анализ компьютерной и гепатобилиарной
сцинтиграфической волюметрии после хирургической оптимизации
печеночного остатка…………………………………………………………..101
Глава 5. Хирургические методы профилактики печеночной
недостаточности после обширных резекций печени …………………… 106
Глава 6.Оценка роли портального давления в развитии
пострезекционной печеночной недостаточности, а также способов ее
медикаментозной коррекции (клиническое исследование). ……………..122
6.1.а. Измерение портального давления у пациентов с
обширными резекциями печени……………………………………………….122
6.1.б. Результаты оценки портального давления в пери-операционном
периоде у пациентов после обширных резекций печени……………………125
- 4 -
6.2 Клиническая оценка влияния октреотида на портальное давление у
пациентов с обширными резекциями печени……………………………….127
6.3. Сравнительное клиническое исследование влияния аналогов
соматостатина на риск развития пострезекционной печеночной
недостаточности у пациентов с обширными резекциями печени………130
Глава 7. Реконструкция печеночных вен при резекциях печени для
профилактики пострезекционной печеночной недостаточности………..137
7.1. Техника и ближайшие послеоперационные результаты резекций печени
с реконструкцией печеночных вен……………………………………………137
7.2. Ближайшие послеоперационные результаты в группах пациентов с
резекцией и реконструкцией печеночных вен и без нее……………………152
Глава 8. Факторы риска и некоторые аспекты лечения пострезекционной
печеночной недостаточности тяжелой степени тяжести…………………154
8.1. Общая характеристика клинического исследования………………….155
8.2. Факторы риска развития тяжелой пострезекционной печеночной
недостаточности………………………………………………………………156
8.3. Анализ послеоперационной летальности у пациентов с тяжелой
степенью (класс С) пострезекционной печеночной недостаточности…161
8.4. Алгоритм профилактики и лечения тяжелой пострезекционной
ППН…………………………………………………………………………… 164
Заключение……………………………………………………………………..167
Выводы………………………………………………………………………….183
Практические рекомендации…………………………………………………185
Список литературы…………………………………………………………….187
- 5 -
https://t.me/med1917
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АСТ-аспартатаминотрансфераза
АЛТ-аланинаминотрансфераза
ИПЗ –индекс печеночного захвата
кГЦ-килогерц
КТ-компьютерная томография
МСКТ-=мультиспиральная компьютерная томография
МНО-международное нормализованное отношение
ОРП-обширная резекция печени
ПВЭ-порто-венозная эмболизация
ПОД-послеоперационный день
ПТИ- протромбиновый индекс
ППН-пострезекционная печеночная недостаточность
ALPPS – an associating liver partitition and portal vein ligation for staged
hepatectomy
RALLPS- radiophrequency an associating liver partitition and portal vein ligation for
staged hepatectomy
- 6 -
https://t.me/med1917
Введение
Актуальность темы исследования
Резекция печени остается основным методом лечения при
злокачественных и доброкачественных опухолях печени и желчных протоков
(Blumgart L.H, 2006). Последние достижения в области хирургии,
анестезиологии и реанимации открывают новые возможности для проведения
различных резекционных вмешательств в хирургической гепатологии.
Одним из грозных осложнений резекций печени по - прежнему остается
пострезекционная печеночная недостаточность (ППН). Тяжелая печеночная
недостаточность развивается в 5-18% случаев и является основной причиной
летальности в раннем послеоперационном периоде [Вишневский В.А., Reddy
S.K., 2011].
Многие патофизиологические изменения, происходящие в остатке печени
после ее обширной резекции, подробно изучаются исследователями, однако ряд
аспектов, в особенности биофизических, которые могли были пролить свет на
новые факторы развития пострезекционной печеночной недостаточности,
требуют дальнейшего изучения (Zheng Y., 2017, Karanjia N.D., 2009, Ren
Z., 2012).
Одним из важных факторов развития пострезекционной печеночной
недостаточности является малый функциональный объем паренхимы печени,
остающийся после ее резекции (Fan S.T., 2002). По–прежнему, остаются
нерешенными многие аспекты прогнозирования и профилактики ППН, в
частности, оценки не только объема, но и функционального резерва,
остающейся после резекции паренхимы печени (Шабунин А.В. 2018, Kim J.M.,
2015).
- 7 -
Многочисленные исследования гемодинамических изменений в сосудах
https://t.me/med1917
печени при родственной ее трансплантации позволили выявить ряд пусковых
факторов, ведущих к гиперперфузии органа, и как следствие, дисфункции
трансплантата. Однако, клиническое значение повышения портального
давления для развития пострезекционной недостаточности при обширных
резекциях у пациентов с опухолями печени и желчных протоков в настоящее
время не определено (Raut., 2013). Нерешенными остаются также вопросы
методов коррекции портального давления при обширных резекциях печени для
профилактики развития пострезекционной печеночной недостаточности
(Ikegami T. 2008).
В настоящее время существуют различные методы оптимизации и
увеличения остающейся после резекции паренхимы печени, но роль их в
профилактике ППН не определена и сравнительный анализ не проводился
(Hong de F., 2016, Schadde E., Lam V.W. 2013).
Актуальные вопросы интенсивной терапии при пострезекционной
печеночной недостаточности требует детального анализа и формирования
новых алгоритмов, основанных на учете факторов риска и современных
методов лечения (Dejong C.H, 2007; Nanashima A, 2003; van de Poll M.C, 2008).
В этой связи, многие аспекты выбора тех или иных методов
прогнозирования, профилактики и лечения ППН остаются актуальными, но
недостаточно изученными.
Таким образом, представляется актуальным выявление ключевых
клинико-патофизиологических факторов развития ППН в раннем
послеоперационном периоде, а также совершенствования методов
прогнозирования, профилактики и лечения данного осложнения.
- 8 -
Цель исследования
https://t.me/med1917
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с опухолевыми
заболеваниями печени и желчных протоков путем усовершенствования
методов прогнозирования, профилактики и лечения пострезекционной
печеночной недостаточности.
Задачи исследования
1. Оценить в эксперименте с помощью био-импедансометрии и
гистоморфометрии патофизиологическое состояние остатка печени после
ее обширных резекций;
2. Провести сравнительный анализ волюметрии печени при компьютерной
томографии и статической гепатобилиосцинтиграфии;
3. Разработать оптимальный качественный критерий оценки
функционального резерва печени с помощью динамической
гепатобилиосцинтиграфии, биопсии печени и оценки ППН в раннем
послеоперационном периоде;
4. Провести сравнительный анализ оптимизации будущей культи печени
при использовании различных хирургических методик (порто-
эмболизации, ALPPS, перевязка воротной вены);
5. Провести клиническое исследование изменений портального давления на
развитие ППН, а также оценить возможности ее медикаментозной
коррекции;
6. Разработать методику и оценить результаты паренхимо-сберегающих
7. Проспективно оценить риски ППН тяжелой степени тяжести и
резекций печени с реконструкцией печеночных вен в аспекте
профилактики ППН;
перспективы интенсивной терпапии.
- 9 -
https://t.me/med1917
Теоретическая и практическая значимость
По результатам исследования будут сформулированы и разработаны
оптимальные алгоритмы и методы прогнозирования, профилактики и лечения
ППН у пациентов с различными опухолевыми заболеваниями печени и
желчных протоков, которым показаны обширные резекции печени.
Научная новизна
1) впервые в эксперименте с помощью био-импедансометрии и
гистоморфометрии оценено патофизиологическое состояние культи
печени после ее обширных резекций;
2) проведен сравнительный анализ волюметрии при компьютерной
томографии и статической гепатобилиосцинтиграфии, и разработан
оптимальный качественный критерий оценки функционального резерва
печени с помощью динамической гепатобилиосцинтиграфии;
3) впервые проведен сравнительный анализ оптимизации будущей культи
печени при использовании различных хирургических методик
(портоэмболизации, ALPPS, перевязка воротной вены);
4) разработана оптимальная схема медикаментозной коррекции
портального давления с целью профилактики ППН;
5) оценены результаты паренхимо-сберегающих резекций печени с
реконструкцией печеночных вен;
6) проведена оценка факторов риска и летальности при тяжелой степени
ППН и предложен алгоритм профилактики и лечения.
- 10 -
https://t.me/med1917
Методология и методы исследования:
Методологически работа осуществлялась по направлениям:
– экспериментальному (с оценкой данных биофизических и
морфометрических в эксперименте);
– клиническому (с проведением клинической интерпретации
результатов обследования и лечения пациентов с хирургическими
заболеваниями печени и желчных протоков);
– клинико-статистическому (с помощью статистических методов
оценки данных различных факторов риска, прогноза и
профилактики;
– организационно-методическому (рациональной тактики
диагностики, профилактики и лечения тяжелой пострезекционной
печеночной недостаточности.
Методы, использованные при изучении объектов исследования:
– физикального обследования пациентов с различными
заболеваниями печени и желчных протоков;
– лабораторно-инструментальные методы диагностики.
– в проспективных и ретроспективных исследованиях оценены
результаты диагностики и лечения более 525 пациентов с
опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков.
Формирование групп пациентов производилось с использованием
критериев, основывающихся на особенностях течения заболеваний
печени и желчных протоков, технике выполнения резекций печени,
вариантах тактики ведения пациентов в раннем послеоперационном
периоде. В качестве параметров оценки результатов лечения
пациентов использованы показатели: частоты и характера
осложнений заболевания и хирургической операции, летальности,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025