Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
121
кишки, по поводу которого пациентка перенесла серию санационных
Перевязка правой
ВВ
n=4
ПВЭ
n=23
ALPPS
n=1
RALPPS
n=7
Сроки гипертрофии
(сутки)
23
29
10
14
Эффективность
Гипертрофии
50%
70%
100%
100%
Осложнения
30%
35%
100%
22%
Летальность
0%
0%
100%
14,2%
https://t.me/med1917
релапаротомий.
Таблица 20. Ключевые аспекты методик хирургической гипертрофии
будущего остатка печени.
Собирательные данные по эффективности по всем ключевым аспектам
методик хирургической гипертрофии будущего остатка печени представлены в
таблице 20.
Таким образом, базируясь на наши исследования, можно заключить, что
среди способов оптимизации будущего остатка печени, наиболее безопасными
являются ПВЭ и перевязка правой ветви воротной вены. Однако данные
способы могут не привести в ряде случаев к оптимальной гипертрофии остатка
печени в надлежащие сроки (в течение двух недель), что может привести к
прогрессии заболевания. В этой связи, методика RALLPS являясь достаточно
безопасной, позволяет оптимизировать будущий остаток печени в приемлемые
сроки перед обширной резекцией печени.
122
Глава 6.
https://t.me/med1917
Оценка роли портального давления в развитии пострезекционной
печеночной недостаточности, а также способов ее медикаментозной
коррекции (клиническое исследование).
Для определения роли изменения портального давления в развитии
пострезекционной печеночной недостаточности и определения способов его
медикаментозной коррекции проведено клиническое исследование,
включающее в себя:
1) определение портального давления у пациентов до - и после
обширных резекций печени и корреляцию с развитием
пострезекционной печеночной недостаточностью;
2) клиническая оценка влияния октреотида на портальное давление
у пациентов с обширными резекциями печени;
3) сравнительное клиническое исследование влияния аналогов
соматостатина на риск развития пострезекционной печеночной
недостаточности у пациентов с обширными резекциями печени.
6.1. Определение корреляции изменений портального давления у
пациентов до - и после обширных резекций печени с развитием
пострезекционной печеночной недостаточности.
обширными резекциями печени
6.1.а. Измерение портального давления у пациентов с
123
В анализ включены клинические и лабораторные параметры 58
https://t.me/med1917
пациентов, проходивших лечение с января 2015 по март 2016 года в
Московском Клиническом Научном Центре, которым выполнялись обширные
резекции печени с инвазивным измерением портального давления.
Портальное давление измерялось у пациентов, как до выполнения
резекции печени, так и через 5 минут после нее.
После лапаротомии, ревизии и принятии решения об радикальном
вмешательстве, выполнялась лимфоаденэктомия гепатодуоденальной связки
и вдоль общей печеночной артерии. Далее выделялись печеночная артерия,
ствол воротной вены и общий желчный проток. Портальное давление
измерялось при помощи катетеризации ствола воротной вены. Во второй раз
портальное давление измерялось через 5 минут после перевязки и пересечения
основных сосудов и желчных протоков резецируемой доли печени.
Портальное давление измерялось после катетеризации ствола портальной
вены катетером для внутривенных инъекций, который соединялся с аппаратом
для измерения инвазивного давления. Катетер заполнялся 0,9% раствором
хлорида натрия, далее накладывался зажим на трубку, соединяющую аппарат и
тройник. Устанавливалось нулевое значение шкалы. Канюля системы
присоединялась к катетеру, установленному в портальной вене. Для измерения
портального давления накладывался зажим ниже капельницы и открывалась
клемма трубки аппарата. Показания измерялись троекратно и выбиралось
среднее значение давления. Этапы измерения портального давления
представлены на рис.50-51.
124
https://t.me/med1917
Рисунок 50. Первый этап измерения портального давления. Выделение ствола
воротной вены
Рисунок 51. Второй этап измерения портального давления. Пункционная игла,
соединенная с катетером позиционирована в воротной вене.
составлял от 25 до 80% печеночной паренхимы (среднее значение – 56%).
Объем остаточной доли печени в процентах от неизмененной паренхимы
125
Маневр Прингла применялся у 23 пациентов, метод полной сосудистой
https://t.me/med1917
изоляции в одном случае. Время применения маневра Прингла составляло 25 ±
16,0 мин; от 3 до 70 мин, время полной сосудистой изоляции – 20 мин.
Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 559,8 ± 418,0 мл,
(200 --2200 мл). Объем трансфузий эритроцитарной массы составил в среднем
72,9 ± 182,3 мл (0 - 645 мл). Продолжительность операции в среднем составила
– 479 ± 129 мин, (255 - 690 мин).
В послеоперационном периоде осуществлялась оценка основных
клинико-биохимических параметров крови, которые могли свидетельствовать
о развитии печеночной недостаточности (концентрация сывороточного лактата,
АЛТ, АСТ, билирубина, альбумина, ПТИ).
Для проведения статистического анализа величина основных параметров
выражена в виде их средних значений ± стандартное отклонение. При подсчете
результатов интраоперационного измерения портального давления
выполнялся корреляционный анализ при помощи коэффициента корреляции
Спирмена. Сравнение между двумя группами параметров осуществлялось при
помощи U – критерия Манна-Уитни, применяемого для выборки с
неравномерным распределением.
6.1.б. Результаты оценки портального давления в пери-операционном периоде
у пациентов после обширных резекций печени.
Признаки пострезекционной печеночной недостаточности
определялись у 14 (24,1%) пациентов, среди которых класс А наблюдались у
10(17,2%), класса В – у 2(3,4%), класс С – у 1(1,7%) пациентов, соответственно.
воротной вены по КТ более 12 мм) были у трех (5,1%) пациентов.
Признаки увеличения портального давления до операции (диаметр
126
Результаты измерения ПД представлены на табл. 21 и рис. 52.
Параметры
Значение
Корреляционный
анализ (связи с
развитием ППН)
ПД до операции, диаметр ВВ, мм
11,6±1,9
0,117 (p=0,703)
ПД до резекции, мм. рт.ст
10,9±4, 32
0,409 (p=0,166)
ПД после резекции, мм. рт.ст
14,2±6,0
0,814 (p=0,001)
Изменение ПД (ПД после резекции - ПД до резекции)
мм. рт.ст
3,3±5,3
0,539 (p=0,057)
https://t.me/med1917
Таблица 21. ПД у пациентов с ОРП
Анализ результатов с применением методов корреляционной статистики
позволил выявить ряд закономерностей связи изменений портального давления
с тяжестью пострезекционной печеночной недостаточности. Выявлено, что
повышение ПД, измеренного после обширной резекции печени, связано с
высоким риском возникновения ППН. Повышение портального давления
выше 15 мм. рт. ст. привело к клинически значимой и тяжелой
пострезекционной печеночной недостаточности (классы В и С). У пациентов, у
которых ПД было ниже 15 мм. рт. ст., клинически значимой ППН не было
(класс А или отсутствие биохимических признаков ППН).
127
https://t.me/med1917
Рисунок. 52. Корреляция портального давления, измеренного после РП с
возникновением ППН.
Таким образом, в нашем исследовании было показано, что повышение
портального давления выше 15 мм.рт.ст. является пороговым, может
сопровождаться тяжелой формой пострезекционной недостаточности и требует
коррекции.
6.2 Клиническая оценка влияния октреотида на портальное давление у
пациентов с обширными резекциями печени.
6.2.а. Характеристика исследования
которым выполнены обширные резекции печени (более трех сегментов)
В анализ включены 30 пациентов (в период с января по декабрь 2017г.),
128
с оценкой портального давления после резекции печени - до и после введения
https://t.me/med1917
октреотида.
Критериями исключения в исследования были:
-пациенты с доброкачественными образованиями печени с резекцией печени
менее 3 сегментов
-пациенты младше 18 лет
-пациенты, которые получают октреотид в дооперационном периоде
Схема проведения исследования оценки портального кровотока:
1) После обширной резекции печени, пациент укладывался ровно в
горизонтальное положение;
2) С помощью специальной иглы выполнялась пункция воротной вены и
трехкратное измерение портального давления в мм. рт. ст. после
предварительного обнуления всех показателей на аппарате по
измерению давления;
3) Внутривенно болюсно вводилось 300 мкг октреотида;
4) Через 1 час проводилась повторная пункция воротной вены с
трехкратным измерением давления и фиксацией показателей в
протоколе операции.
6.2.б. Результаты определения портального давления до- и после введения
октеротида.
мм рт ст (от 0 до 7), при этом было отмечено, что значительное снижение
портального давления имело место у пациентов при портальном давлении
равное 15-20 мм рт ст..(таблица 22). В этой группе пациентов введение
Портальное давление при введении октреотида снижалось в среднем на 2
129
октреотида приводило к снижению портального давления в среднем на 5,2
Портальное давление
мм.рт.ст.
Число пациентов(n)
Показатель портального
давления после введения
октреотида (среднее),
мм.рт.ст.
6-15
24
1,41
15-20
5
5,2
больше 20
2
резистентность
https://t.me/med1917
мм.рт.ст.. Введение октреотида при давлении 15-20 мм.рт.ст. целесообразно, в
связи с его наибольшим эффектом.
Таблица 22. Результаты определния портального давления до- и после
введения октреотида.
В группе пациентов с портальным давлением от 6 до 15, снижение
среднего портального давления после введения октреотида составляло 1,41
мм.рт.ст. Введение в этой группе октреотида, по-видимому, нецелесообразно, в
связи с его наименьшим эффектом.
У двух пациентов с портальным давлением выше 20 мм.рт.ст. на
введение октреотида не отмечено снижения давления. Резистентность к
снижению высокого портального давления при введении октреотида может
служить грозным прогностическим признаком и требует хирургической
модуляции портального кровотока. У одного пациента, с давлением в воротой
вене выше 23 mmHg, введение октреотида не привело к его снижению,
пострезекционной печеночной недостаточности. Перевязка селезеночной
пациент умер на 10 сутки после операции от прогрессирования
130
артерии у второго пациента с резистентным после введения октреотида
https://t.me/med1917
портальным давлением (21 мм.рт.ст.) привело к снижению давления до 15
мм.рт.ст. , пациент был выписан на 20 сутки после операции.
Таким образом, октреотид может быть расценен, как эффективное
средство модуляции(снижения) портального кровотока при резекциях печени.
При высоких показателях портального давления, резистенность к
введению октреотида свидетельствует о плохом прогнозе и может быть
показанием к хирургическим методам модуляции портального кровотока.
6.3. Сравнительное клиническое исследование влияния аналогов
соматостатина на риск развития пострезекционной печеночной
недостаточности у пациентов с обширными резекциями печени
6.3.а. Характеристика исследования
В период с января 2015 по март 2017 г. в исследование включены 110
пациентов МКНЦ, которым были проведены различные резекции печени в
связи с опухолевым и неопухолевым ее поражением. В выборку вошли
пациенты, как с нормальной, так и со сниженной функцией печени.
Среди новообразований печени у 91(82,7%)
пациентов, операции выполнены по поводу злокачественных опухолей
печени. Обширными считались резекции, которым выполнялось удаление трех
и более сегментов печени.
группа А – в послеоперационном периоде пациентам вводился октреотид в
дозировке 800-1200 мкг/сутки внутривенно капельно в течение 3-5
послеоперационных дней, группа В – контрольная группа – октреотид в
послеоперационном периоде не применялся. В группе А пациенты перенесли
В послеоперационном периоде пациенты были разделены на 2 группы:
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025