Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
- 41 -
подвздошные вены),(Kaneoka Y, 2000; Hemming AW, 1999; Melendez J, 2001;
https://t.me/med1917
Lodge JP, 2000; Madariaga JR, 2000).
На сегодняшний день, сравнительных исследований резекций печени с
резекцией и реконструкцией печеночных вен, а также без нее, не проводилось,
в особенности в аспекте приофилактики риска развития печеночной
недостаточности.
1.7. Нерешенные вопросы интенсивной терапии тяжелой ППН.
Несмотря на значительные достижения анестезиологореаниматологических методов лечения и ведения пациентов, снизить
летальность от тяжелой ППН не удается даже в высоко-потоковых
специализированных центрах.
При обширной резекции печени в организме происходят
патофизиологические изменения всех органов и систем, которые необходимо
учитывать в лечении уже развившейся тяжелой ППН.
Наряду с клинической картиной поражения органов и систем (нарушения
гемодинамики и вентиляции), в первую очередь, тяжелые повреждения печени,
как правило отражаются в биохимическом анализе, в которых можно
наблюдать явления цитолиза, а также гипербилирубинемию. Явления цитолиза,
как правило, начинают снижаться с третьих суток послеоперационного
периода, в то время как стойкая и/или нарастающая гипербилирубинемия
свидетельствует о развивающейся тяжелой ППН (Reissfelder C, 2011; Giovannini
I, 2007; Chiarla C, 2008). При этом, сочетание гипербилирубинемии с
повышением уровня С-реактивного белка и другими про-воспалительными
маркерами (просепсин, прокальцитонин), может указывать на развивающийся
сепсис, что требует незамедлительного поиска причин развивающихся
изменений, в первую очередь – хирургических осложнений (Rahman SH, 2008).
- 42 -
У пациентов с фоновым циррозом печени после резекций печени
https://t.me/med1917
отмечаются существенные изменения в коагулограмме, характеризующие
коагулопатию. При развитии тяжелой степени ППН, данные изменениия могут
нарастать, вести к кровотечениям и должны коррегироваться (Wada H, 2008;
Shontz R, 2009; Weinberg L, 2006; Tapper EB, 2011; Siniscalchi A, 2004).
В то же время, при тяжелой ППН может наблюдаться дисбаланс между
системами свертывающей и анти-свертывающей систем, что может привести
как с кровотечениям, так и к тромбоэмболическим осложнениям. В этой связи,
мониторинг и коррекция подобных патофизиологических изменений является
трудной задачей, требующей коррекции и определения множества гемопоказателей (Giovannini I, 2004; Tzeng CW, 2012).
Одним из постоянных проявлений тяжелой печеночной недостаточности
являются глубокие метаболические изменения, которые проявляются
нарушениями белкового и углеводного обмена. Связано это не только с
объемом резекции, но и выбросом большого количества цитокинов и факторов
роста, направленные на регенереацию печени, а также покрытие
энергетических потерь. При развитии тяжелой ППН отмечается дисбаланс
плазменных аминокислот, которые могут сочетаться с гипераммониемией
(Mann DV, 2002., Pietsch UC, 2010; Orii R, 2001; Theodoraki K, 2006; Okabayashi
T, 2008; Little SA, 2002; Dejong CH, 2007; Nanashima A, 2003; van de Poll MC,
2008).
При тяжелой ППН значительно страдает иммунитет, что приводит к
транслокации бактериальной флоры и сепсису (Schindl MJ, 2005). Это связано
как с объемом резекции, так и со снижением резервов ретиколу-эндотелиальной
системы, тяжестью хирургического стресса. Сама по себе системная
воспалительная реакция может приводить к декомпенсации важнейших
жизненно-важных функций и систем, нестабильной гемодинамике,
усугублению и развитию сепсиса. Лечение таких пациентов представляется
- 43 -
сложной задачей и сопровождается летальностью, которая может достигать
https://t.me/med1917
80% (Thasler W.E. 2002; Schmidt SC, 2007).
В ряде клинических исследований выявлено, что вызванный обширной
резекцией выброс интерлейконов IL-6, IL-10, IL-8, приводит к усугублению
хирургического стресса и увеличению риска развития тяжелой ППН (Eguchi H,
2000; Lan AK, 2003).
Некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали
эффект лечения стероидами у пациентов с тяжелой ППН, особенно в
профилактике реперфузионных осложнений, однако существенно к снижению
летальности это не привело (Muratore A. 2003; Pulitanò C, 2007).
Наряду с гемодинамическими, легочными и метаболическими
нарушениями, тяжелая ППН часто сопровождается острым почечным
повреждением. Два больших по объему клинических исследования показали,
что у 15% пациентов с обширными резекциями печени имеет место острое
повреждение почек, которое в 22,5% случаев ведет к летальности (Slankamenac
K, 2009; Saner F. 2008).
Развитие ППН у пациентов с предшествующими хроническими
заболеваниями сердца, печени и сахарным диабетом, может привести к
дополнительному острому почечному тубулярному некрозу (Armstrong T, 2009;
Poon RT, 2004).
При наличии большой по объему кровопотери возрастает риск как ППН,
так и риск развития острой почечной недостаточности (Jarnagin WR, 2002;
Moug SJ, 2006).
Все эти патофизиологические изменения требуют проведения различных
вариантов почечно-заместительной терапии, инфузии альбумина (Gluud LL,
2012).
роль различных факторов в развитии тяжелой ППН, рассмотрены
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ППН в целом,
- 44 -
недостаточно, что может приводить к значительным затруднениям в
https://t.me/med1917
определении тактики и стратегии лечения у этого сложного контингента
пациентов.
Для протезирования функции печени и почек на сегодняшний день
используется ряд методик, которые включают в себя:
-постоянную почечно-заместительная терапию, вено-венозный гемодиализ,
вено-венозную гемофильтрацию, вено-венозную гемодиафильтрацию,
медленную ультрафильтрацию, , высокопотоковую фильтрацию (Goldstein
SL 2005; Ronco C 2001)
-плазмоферез, плазмо обмен, адсорбционную плазменную фильтрацию
(Clemmesen JO. 2001; Baumbauer R el-Saadi. . 1992; Nakae H, 2002; Akdogan M
2006; Ozdemir FN 2006;
-гемоперфузию (van de Kerkhove MP. 2004).
-альбуминовый диализ (Stadlbauer V 2006; Sen S. 2004; Laleman W. 2006;
Mitzner SR. 2000).
Все эти методики могут быть использованы по отдельности или в
комплексе у одного пациента уже с развившейся тяжелой ППН. Роль каждой из
этих методик трудно оценить, поскольку тяжелые формы ППН на сегодняшний
день встречается не часто.
В то же время нерешенными являются аспекты важности использования
данных методик. В настоящее время в литературе практически не представлены
алгоритмы ведения и лечения ППН тяжелой степени.
ППН и создание алгоритмов, на основе опыта высоко-потоковых
специализированных центров гепатохирургии, имеет дальнейшие перcпективы.
В этой связи, оценка комплексного подхода интенсивной терапии тяжелой
- 45 -
https://t.me/med1917
Глава 2
Методы исследования и экспериментально-клинические наблюдения
2.1. Экспериментальное исследование
Экспериментальное исследование включало в себя моделирование
обширной резекции печени у крыс (75-80% от общего объема печени) и оценку
различных характеристик в зависимости от поставленных задач.
В исследование были включены 71 белые крысы линии «Вистар» массой
180-230 г, обоего пола. Возраст животных был от 6 до 12 месяцев.
Экспериментальных животных содержали в условиях вивария Московского
государственного медико-стоматологического университета при свободном
доступе к воде и пище соответственно нормативам ГОСТа: «Содержание
экспериментальных животных в питомниках НИИ».
Все манипуляции эксперимента выполнялись с соблюдением «Правил
проведения работ с использованием экспериментальных животных»,
утверждённые приказом МЗ СССР №724 от 1984 г., законом «О защите
животных от жёсткого обращения» гл. IV, ст.10, 4679 – II ГД от 01.12.1999 г.,
Хельсинской декларацией о гуманном отношении к опытным животным от
1983 года.
На животных заводили индивидуальные протоколы исследования.
Специальной предоперационной подготовки животным не проводилось.
печени) животным не давали корм. После оперативного вмешательства
постепенно расширяли диету.
наркозом. После введения в наркоз и фиксации животного на операционном
В день моделирования патологического процесса (обширной резекции
Все оперативные вмешательства выполнялись под эфирным масочным
- 46 -
столе проводилось бритье операционного поля с последующей его обработкой
https://t.me/med1917
растворами антисептиков (рис. 3).
Рис. 3. Подготовка операционного поля
В асептических условиях выполняли срединную лапаротомию
(рис. 4).
Рис. 4. Срединная лапаротомия.
- 47 -
После выполнения срединной лапаротомии в операционную рану выводили
https://t.me/med1917
большую часть печени, а также с помощью оптики (увеличение в 4,5 раз)
определяли сосудистые элементы ворот печени крысы (рис. 5).
Рис. 5. Выведение печени в операционную рану и определение сосудистосекреторных элементов ворот печени.
- 48 -
В исследовании био-импедансометрии проводилось измерение
https://t.me/med1917
электрического импеданса печени в трех точках (рис. 6).
Рис. 6. Измерение электрического импеданса паренхимы интактной
печени.
После этого осуществляли резекцию больше 75-80% правой доли печени с
сохранением кровоснабжения левой анатомической доли (2-3 сегменты печени)
(рис. 7).
Рис. 7. Резекция печени
- 49 -
Паренхиматозное кровотечение останавливали использованием
https://t.me/med1917
биполярной электро-коагуляции (рис. 8).
Рис. 8. Остановка паренхиматозного кровотечения из сосудов печени
После достижения гемостаза выполняли био-импедансометрию паренхимы
оставшейся части печени в трех точках с последующим забором части органа
для гистологического исследования биоптата.
После достижения и контроля гемостаза лапаротомная рана ушивалась
наглухо одиночными узловыми швами.
На 3 сутки после моделирования патологического процесса у выживших
крыс выполнялась релапаротомия. В процессе оперативного вмешательства
проводили визуальную оценку изменений печени и других органов брюшной
полости, после чего проводили измерение полного электрического
сопротивления (импеданса) оставшейся части печени. Далее проводили забор
материала (оставшейся печени) для гистологического исследования. После
этого животных выводили из эксперимента.
Био-импедансометрию печени осуществляли с помощью оригинального
специального устройства для измерения импеданса биологических тканей BIMII (рис. 9). Измерения проводили при напряжении сети менее 1 В.
- 50 -
https://t.me/med1917
Рис. 9. Устройство для измерения полного электрического сопротивления
(импеданса) биологических тканей BIM-II
Устройство работает следующим образом (рис. 10). Спечиальные
электроды (4) вводят в биологическую ткань. Блок экспериментального
управления и математической обработки информации (10) в соответствии с
указаниями исследователя определяет порядок работы устройства, задавая
частоты, на которых следует проводить измерения в определенный момент
времени. Блок управления и обработки информации (10) автоматически
устанавливает частоту выходного сигнала синусоидального генератора (1),
поступающего на вход электронного коммутатора (2). Электронный
коммутатор (2) передает входной сигнал на одно из плеч измерительного блока
(3), выбираемое в соответствии с управляющими сигналами блока управления
и обработки информации (10) в зависимости от типа измеряемой составляющей
импеданса (активной или емкостной) и рабочего диапазона.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025