Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
151
Использование паренхимо-сберегеающей методики резекции и
N
Оперативное вмешательство
Вид пластики
% сохраненной
паренхимы
1
7,8
gortex
50
2
7,8
gortex
50
3
4,5,8
gortex
40
4
4,5,8
gortex
38
5
4,5,8
gortex
40
6
Правосторонняя
гемигепатэктомия
гонадальная вена
20
7
Правосторонняя
Гемигепатэктомия
гонадальная вена
20
8
Левосторонняя
Гемигепатэктомия
нижняя брыжеечная
вена
35
9
4А8
gortex
50
10
Правосторонняя
гемигепатэктомия
gortex
10
11
7,8
прямой анастомоз
50
12
4А8
gortex
50
13
4А8
gortex
50
14
7,8
gortex
50
15
7,8
gortex
50
16
Левосторонняя гемигепатэктомия
Прямой веновенозный анастомоз
40
https://t.me/med1917
реконструкции печеночных вен позволило сохранить от 10 до 50% паренхимы
печени.
Объемы сохраненной паренхимы печени в зависимости от выполненных
вмешательств представлены в таблице 28.
Таблица 33. Объемы сохраненной паренхимы печени в зависимости от
выполненных вмешательств.
152
https://t.me/med1917
Полученные результаты свидетельствуют о возможности выполнения
радикальных(R0) резекциях печени в паренхимо-сберегающем варианте при
использовании реконструкции печеночных вен.
7.2. Ближайшие послеоперационные результаты в группах пациентов с
резекцией и реконструкцией печеночных вен и без нее.
Проведен сравнительный анализ ближайших послеоперационных
результатов в группе пациентов с инвазией в печеночные вены, которым
реконструкция печеночных вен выполнялась(n=16) и группе пациентов(n=6),
которым реконструкцию печеночных вен решено было не выполнять.
Пациенты были схожи по полу, возрасту и характеру выполненных
вмешательств.
Учитывая небольшое число клинических наблюдений, статистический
непараметрический анализ выполнялся по методу Фишера для малых выборок.
В группе с паренхимо-сберегающей резекцией печени, но без
реконструкции печеночных вен, отмечалось большее число тяжелых послеоперационных осложнений, чаще развилась тяжелая степень печеночной
недостаточности, что потребовало более длительного пребывания в палате
интенсивной терапии.
Сравнительная характеристика послеоперационных результатов представлена
в таблице 29.
Таблица. 29. Сравнительная характеристика послеоперационных результатов
153
Результаты
С реконструкцией
печеночных вен
(n=16)
Без реконструкции
печеночных вен
(n=6)
Р
Среднее время перевода
из реанимации в сутках
2,5 5 <0,05
Сlavien-Dindo
III-IV
3(18,75%)
1(50%)
<0,05
Печеночная
недостаточность
В/С
1(6,25%)
2(33,3%)
<0,05
Летальность
0
1(16,6%)
<0,05
https://t.me/med1917
Тяжелая печеночная недостаточность в группе без реконструкции
печеночных вен привела к летальному исходу у одного пациента. Причиной
летального исхода явился прогрессирующий тромбоз воротной вены, который
в свою очередь, был обусловлен внутрипеченочными гемодинамическими
нарушениями, вследствие снижения оттока из оставшихся сегментов печени,
выраженного их отека и повышения резистентности.
Таким образом, у пациентов с опухолевым поражением печени с
вовлечением печеночных вен, резекция и реконструкция печеночных вен
позволяет с одной стороны выполнить паренхимо-сберегающую операцию с
целью профилактики послеоперационной печеночной недостаточности и
других осложнений. При этом данная методика позволяет сохранить принципы
радикальности(R0) резекции печени у пациентов с онкологическими
заболеваниями.
154
Глава 8.
https://t.me/med1917
Факторы риска и некоторые аспекты лечения пострезекционной
печеночной недостаточности тяжелой степени тяжести.
Несмотря на значительные достижения анестезиолого-реаниматологических
методов лечения и ведения пациентов, снизить летальность от тяжелой ППН не
удается даже в высоко-потоковых специализированных центрах.
В литературе в основном представлены общие предрасполагающие
факторы, ведущие к ППН, тяжелая степень которой (класс С), как правило не
рассматривается отдельно. Это возможно, ведет к отсутствию учета факторов
риска, которые имеют важнейшее значение в прогнозировании тяжелой ППН
и выбора соответствующей терапии.
Нерешенными остаются аспекты использования комбинации различных
методик интенсивной терапии уже при развившейся тяжелой ППН, а также
недостаточно представлены алгоритмы ведения данной категории пациентов.
Оценка факторов риска развития тяжелой ППН и летальности при данном
грозном осложнении может позволить создание комплексного подхода
интенсивной терапии тяжелой ППН. Общий алгоритм принятия решения при
уже развивающейся тяжелой степени ППН, облегчит действия
мультидисциплинарной команды и, несомненно, имеет дальнейшие
перспективы.
В этой связи, в данном клиническом исследовании проведен анализ
факторов риска тяжелой ППН (Grade C ISGLS), а также ведения и результатов
лечения пациентов с тяжелой степенью ППН в специализированном гепатохирургическом отделении.
155
8.1. Общая характеристика клинического исследования
Заболевания
Число резекций печени
(%)
Метастазы колоректального и неколоректального рака в печень
57(32,5)
Гепатоцеллюлярная карцинома
24(13,7)
Холангиоцеллюлярная карцинома
12(6,8)
Перихиллярная холангиокарцинома (опухоль Клацкина)
25(14,3)
Рак желчного пузыря
7(4)
Доброкачественные образования печени(аденомы,
цистоаденомы, гемангиомы)
32(18,3)
Эхинококкоз
9 (5,1)
Альвеококкоз
3(1,7)
Поликистоз печени
1(0,5)
Другие заболевание (болезнь Кароли, билиарные стриктуры)
5(2,8)
https://t.me/med1917
В данное проспективное исследование включены пациенты, которым в
период с январь по декабрь 2019 года в отделении хирургии печени и
поджелудочной железы МКНЦ имени А.С. Логинова были выполнены
различные резекции печени. За данный период последовательно резекции
печени были выполнены 175 пациентам.
Средний возраст пациентов составил 56+12 лет, мужчин – 93, женщин –82.
Заболевания, при которых выполнялись резекции печени и число операций
представлены в таблице 29.
Таблица 29. Характеристика очаговых заболеваний печени
При развитии тяжелой ППН пациенты в послеоперационном периоде
оставались в отделении реанимации, где по показаниям проводилась
следующая терапия:
156
-коррекция хирургических осложнений;
https://t.me/med1917
-при возникновении признаков дыхательной недостаточности и сохраненном
контакте с пациентом - лечение всегда начинали с неинвазивной вентиляции
легких с подбором параметров в режиме pressure support ventilation (PSV) по
ощущениям пациента с последующей оценкой терапии по газовому составу
крови. При неэффективности проводимой терапии (рост парциального
давления углекислого газа в артериальной крови, снижение индекса
оксигенации) переходили на искусственную вентиляцию легких через
интубационную трубку в режиме BiLevel с подбором параметров вентиляции
для поддержания нормокапнии и дыхательным объемом 6-8 мл/кг;
-при выявлении признаков сосудистой недостаточности, использовали
норадреналин в стартовой дозировке 0,05 мкг/кг/мин с последующим
титрованием до достижения среднего артериального давления 65-80 мм.рт.ст.
Для коррекции сердечной недостаточности применяли добутамин в дозе 5-10
мкг/кг/мин;
-поддержание уровня гликемиии в референсных значениях 5-10 мкмоль/л
осуществляли при помощи внутривенной инфузии инсулина или 10% глюкозы,
с болюсным введением 40% глюкозы при необходимости;
-коагулопатию коррегировали на основании тромбоэластограммы и
развернутой коагулограммы с оценкой содержания протромбина,
антитромбина 3 и фибриногена. В зависимости от дефицита конкретных
факторов свертывания применяли трансфузию плазмы, крио-преципитата или
тромбоцитов. При содержании гемоглобина ниже 75 г/л проводили трансфузию
донорских эритроцитов. Если у пациента имелась сопутствующая сердечнососудистая недостаточность, то трансфузию эритроцит-содержащих сред
начинали при снижении гемоглобина ниже 90 г/л.
-антибактериальную терапию проводили строго по результатам
бактериологических посевов по деэскалационной схеме;
157
-при возникновении выраженных водно-электролитных расстройств, лактат
Тяжесть ППН
Число наблюдений (%)
Летальность(%)
А
10(5,71)
0(0)
В
2(1,14)
0(0)
https://t.me/med1917
ацидоза и/или почечной недостаточности, начинали экстракорпоральные
методы детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация). При
появлении клинических и лабораторных (рост уровня прокальциотонина,
пресепсина, лейкоцитоза) признаков развития сепсиса использовали
гемосорбционные технологии;
-профилактику и лечение печеночной энцефалопатии проводили препаратом
гепа-мерц;
-для детоксикации кишечника использовали альфа-нормикс и эритромицин;
-профилактику язвенных кровотечений выполняли по стандартным методикам
с использованием антисекреторных препаратов;
-для коррекции метаболических расстройств, при восстановлении моторики
кишечника, начинали раннее энтеральное питание. Если у пациента был
выраженный гастростаз, то энтеральное питание проводили через назоинтестинальный зонд. При невозможности начать энтеральное питание
использовали парентеральные смеси три в одном или моно препараты
(аминокислоты, жировые эмульсии).
ППН развилась у 18 (10,2%) пациентов. В послеоперационном периоде
(90-дневная летальность) умерли 4 пациента (2,3%), при этом у двух пациентов
летальность не была связана с ППН.
Характеристика ППН по степени тяжести и как причина летальности
представлены в таблице 30.
Таблица 30. Характеристика тяжести ППН и летальности.
158
С
6(3,4)
2(33,3)
https://t.me/med1917
8.2. Факторы риска развития тяжелой пострезекционной печеночной
недостаточности.
Для оценки факторов риска, в нашем опыте приведшей к тяжелой степени
ППН (класс С), были проанализированы следующие (дооперационные и
интраоперационные) параметры с помощью унивариантного факторного
анализа:
Дооперационные факторы:
-возраст старше 65 лет;
-BMI>30;
-предоперационная химиотерапия;
-гепатит В или С;
-цирроз печени СТР А;
-дооперационный холангит;
Интраоперационные факторы:
-обширная резекция печени(более 3х сегментов);
-резекция желчных протоков;
-резекция и реконструкция сосудов;
159
-кровопотеря более 1500 мл.
Факторы риска
N (частота тяжелой ППН)
Р
Возраст старше 65 лет
15(2)
0,1620
BMI >30
40(1)
0,4570
Предоперационная
химиотерапия
44(1)
0,4870
Гепатит В или С
15(1)
0,2430
Цирроз печени СТР А
22(3)
0,2650
Дооперационный
холангит
8(3)
0,0010*
https://t.me/med1917
Значимостать уровня дооперациоонных факторов риска тяжелой ППН
представлены в таблице 31.
Таблица 31. Дооперационные факторы риска тяжелой ППН.
*-значимый уровень исхода
Как видно из таблицы 31 одним из важных и значимых факторов развития
тяжелой ППН – явился холангит, который имел место у пациентов до операции.
Другие факторы не показали значимого уровня различий исходов по критерию
Х квадрат и точному критерию Фишера для малых выборок.
Интраоперационные факторы риска и их значимость в аспекте развития
тяжелой степени ППН продемонстрированы в таблице 32.
Таблица 32. Оценка уровня значимости интраоперационных факторов риска
тяжелой ППН.
160
Факторы риска
N
(частота тяжелой ППН)
Р
Обширная резекция
84(4)
0,1010
Резекция желчных
протоков
28(2)
0,464
Резекция и
реконструкция сосудов
15(2)
0,882
Кровопотеря больше 1500
мл
7(2)
0,041*
https://t.me/med1917
Как видно из таблицы 32, значимым интра-операционным уровнем риска
развития тяжелой ППН явилась кровопотеря более 1500 мл.
Важно отметить, что в нашем опыте, объем резекции, наличие
предрасполагающих факторов, традиционно рассматриваемых как значимые
факторы риска ППН (возраст, химиотерапия, ожирение, хронические
заболевания печени), не имели значимого уровня в представленной выборке
пациентов. Это объясняется тем, что до начала данного проспективного
исследования в клиническую практику Центра были внедрены динамическая
гепатобилиосцинтиграфия для оценки функционального резерва печени, а
также различные способы хирургической и медикаментозной оптимизации
будущего остатка печени и профилактики ППН.
Однако это не привело к полному исключению развития тяжелых форм
ППН и послеоперационной летальности. В этой связи, анализ факторов риска
летальности у пациентов с уже имеющейся тяжелой степенью ППН (класс С),
имеет принципиальное значение.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025