Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
101
https://t.me/med1917
Рисунок 38. Графическое изображение сравнительного анализа
статической сцинтиграфии и КТ волюметрии. ((p<0,001) по шкале Чеддока
(rПирсона = 0,782)).
Отсутствие достоверных различий в определении остаточного объема
паренхимы печени свидетельствует о равноценных возможностях двух методик
в оценке объемов будущего остатка печени на дооперационном этапе.
4.3. Сравнительный анализ компьютерной и гепатобилиарной
сцинтиграфической волюметрии после хирургической оптимизации
печеночного остатка.
сцинтиграфической волюметрии остатка печени после хирургической
оптимизации проведен анализ результатов хирургического лечения в той же
Для проведения сравнения компьютерной и гепатобилиарной
102
группе пациентов (таблица 13.)
Тип оперативного вмешательства
Число пациентов
Правосторонняя гемигепатэктомия
26
Левосторонняя гемигепатэктомия
14
Сегментэктомия 3-х и более сегментов
печени
5
Всего пациентов
45
https://t.me/med1917
Характер выполненных вмешательств представлен в таблице 15.
Таблица 13. Характеристика выполненных оперативных вмешательств.
У всех пациентов до операции были выполнены сравнения объемов по КТ
волюметриии с использованием методик как статической, так и динамической
гепатобилио-сцинтиграфии.
В группе пациентов с обширными резекциями печени в
послеоперационном периоде проводилась оценка развития послеоперационной
печеночной недостаточности. Послеоперационная печеночная недостаточность
определялась в соответствии с критериями (ISGLS), основанными на
увеличении МНО и гипербилирубинемии после пятых суток
послеоперационного периода. У пациентов с повышенными МНО и уровнем
общего билирубина крови в дооперационном периоде послеоперационная
печеночная недостаточность диагностировалась при возрастании данных
показателей на пятые сутки послеоперационного периода выше уровня
предыдущего дня. Необходимость трансфузии плазмы для поддержания
нормального уровня МНО также расценивалась, как развитие печеночной
недостаточности.
В процессе исследования, было выявлено, что у 18 пациентов ИПЗ <2,4, при
103
объеме остающихся сегментов печени <40%, что было причиной отказа от
Тип оперативного вмешательства
Число пациентов
Перевязка правой ветви портальной вены
1
Чрескожная портальная эмболизация ветвей правой
портальной вены
12
RALPPS c эмболизацией ветвей правой портальной вены
5
Всего пациентов
18
https://t.me/med1917
первичного резекционного вмешательства в пользу предварительной редукции
портального кровотока удаляемой части печени с целью викарного увеличения
объема остаточной паренхимы печени.
В данном исследовании использовались три методики редукции
портального кровотока:
1)перевязка правой ветви воротной вены;
2)чрескожная эмболизация ветвей правой портальной вены;
3)чрескожная эмболизация ветвей правой портальной вены, дополненная
радиочастотной абляцией паренхимы вдоль плоскости будущего разделения
печени (RALPPS) (Таблица 14).
Таблица 14. Методы хирургической профилактики пострезекционной
печеночной недостаточности.
104
В сроки 14-21 день после первого этапа оперативного вмешательства
Тип оперативного
вмешательства
Средний объем остаточной паренхимы
КТ волюметрия
Сцинтиграфичекая
https://t.me/med1917
(оптимизации) все пациенты были повторно обследованы в объеме МСКТ и
гепатобилиосцинтиграфии. Было отмечено снижение захвата
радиофармпрепарата в участках редуцированного кровотока и увеличение ИПЗ
в зонах регенерации и гипертрофии печени. Рис. 39.
Рисунок 39. пример КТ и сцинтиграммы пациента после RALPPS.
В процессе исследования было отмечено снижение захвата радиофарм
препарата в участках редуцированного кровотока и увеличение ИПЗ в зонах
регенерации и гипертрофии печени, что в среднем составило 2.7±0.47.
При сравнении оценки объемов остатков печени по данным МСКТ и
сцинтиграфии после редукции, была отмечена достоверная разница между
двумя методами в оценке функционального объема печени (таблица 15).
Таблица 15. Функциональные волюметрические показатели у пациентов после
редукции портального кровотока
105
волюметрия
Правосторонняя
гемигепатэктомия
44,9±2,0
52,9±4,3
P=0,050
https://t.me/med1917
В послеоперационном периоде (90 дней) умерло двое пациентов (4,4%) от
причин, не связанных с печеночной недостаточностью.
В послеоперационном периоде ни у одного пациента не было развития
пострезекционной печеночной недостаточности класса С.
Таким образом, проведенные исследования убедительно показывают,
что сочетание статической и динамической гепатобилиосцинтиграфии
позволяет комплексно и достоверно оценить объем и состояние функции
различных фрагментов печени, как до операции, так и после викарного
увеличения остатка печени, что существенно расширяет возможности
предоперационного прогнозирования риска развития пострезекционной
печеночной недостаточности.
106
Глава 5.
https://t.me/med1917
Хирургические методы профилактики печеночной недостаточности после
обширных резекций печени
Одним из факторов риска, который может привести к пострезекционной
печеночной недостаточности, является недостаточный объем будущего остатка
печени. Для до-операционной гипертрофии остатка печени в настоящее время
применяются различные хирургические методы, которые являются в основном
вариантами различных методик окклюзии ветвей воротной вены.
С целью оптимизации и увеличения будущего остатка печени перед
планируемой ее обширной резекции проведена сравнительная оценка
различных хирургических методов гипертрофии печени.
В исследование включены 35 пациентов с различными опухолевыми
заболеваниями печени и желчных протоков, которым для увеличения будущего
остатка печени выполнялись различные методы окклюзии воротной вены, в том
числе в составе различных вариантов дополнительного разделения паренхимы
печени.
Показаниями к применению различных вариантов хирургической
профилактики печеночной недостаточности после обширной резекции были
приняты необходимость достижения гипертрофии будущего фрагмента печени
не менее 40% от общего ее объема. Данный объем принят как безопасный, в
связи со значительным числом пациентов со сниженным функциональным
резервом печени (стеатоз и стеатогепатит, механическая желтуха, первичносклерозирующий холангит, фиброз или цирроз печени, сниженный уровень
печеночного захвата(ИПЗ)). Объем будущего остатка печени менее 35 % также
служил показанием к хирургической оптимизации в случае неизмененной
паренхимы печени.
формуле: [объем будущего остатка печени / (общий объем печени – объем
Относительный объем будущего остатка печени (%) рассчитывали по
107
опухоли)] x 100. Абсолютные показатели объема печени, ее фрагментов и
Вариант операции
Диагноз
n
Итого
Чрескожная ПВЭ + обширная резекция
печени
Воротная холангиокарцинома
13
23
Метастазы КРР
3
Рак желчного пузыря
4
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
3
ALPPS
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1
1
RALPPS, открытый и
лапароскопический
Метастазы КРР
2
2
https://t.me/med1917
опухоли получали на основании данных КТ-волюметрии. Прирост объема
будущего остатка печени(%) рассчитывали по формуле: [(объем будущего
остатка печени после ОВВ – объем будущего остатка печени до ОВВ) / объем
будущего остатка печени до ОВВ] x 100, где ОВВ – вариант окклюзии воротной
вены.
Среди методов хирургической оптимизации в исследовании
использовались следующие методики:
1) Чрескожная портальная эмболизация;
2) ALPPS;
3) RALPPS ;
4) RALPPS+портальная эмболизация;
5) Перевязка правой ветви воротной вены.
Характеристика пациентов в зависимости от заболеваний и выполненных
хирургических методов оптимизации будущего остатка печени представлены в
таблице 16.
Таблица 16. Варианты двухэтапного хирургического лечения в зависимости от
нозологической формы заболевания
108
Вариант
RALPPS c ПВЭ
Воротная холангиокарцинома
2
5
Метастазы КРР
2
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1
Перевязка правой ветви воротной
вены+правосторонняягемигепатэктоми
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
4
4
https://t.me/med1917
Как видно из таблицы, у 28 больных выполнена чрескожная эмболизация
долевой воротной вены, в том числе у 7 пациентов в сочетании с частичной
радиочастотной термо-абляцией (РЧА) плоскости будущего разделения ткани
печени (RALPPS). У одной пациентки выполнена перевязка воротной вены во
время первого этапа классического ALPPS. У двух пациентов правая долевая
ветвь воротной вены была лигирована в сочетании с РЧА плоскости будущего
разделения паренхимы (RALPPS, открытый и лапароскопический вариант).
Средний расчетный объем будущего остатка печени перед чрескожной
ПВЭ составил 32% (от 24% до 43%), ALPPS- 28%, RALPPS с перевязкой
воротной вены - 29%, RALPPS c ПВЭ - 31% (от 27% до 43%).
Чрескожную ПВЭ выполняли ипсилатеральным доступом. Под контролем
УЗИ, иглой 18 G выполнялась прицельная пункция правой сегментарной
воротной вены, далее по методике Сельдингера устанавливался интродъюсер 5
Fr. Эмболизация выполнялась селективно через катетер Reut5 Fr смесью
масляного рентгено-контрастного раствора и желатиновой губки, после
введения которых в правую долевую ветвь воротной вены (или в секторальные
ветви) устанавливались спирали с целью редукции кровотока. Рис 40-41.
Контроль редукции кровотока осуществляли с помощью ангиографии и
доплерографии Рис 42-45.
109
https://t.me/med1917
Рисунок 40. Катетер введен в праую ветвь воротной вены.
Рисунок 41. Установка спирали в правую ветвь воротной вены.
110
https://t.me/med1917
Рисунок 42. Рентгено-контрастный контроль портальной эмболизации.
Рисунок 43. Оценка портального кровотока при доплерографии
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025