Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
91
Рисунок 30. Тенденция к образованию
демаркационной зоны в области
эозином, х100
Рисунок 31. Гемолизированные
эозином, х100
Рисунок 32. Менее выражена
эозином, х40
Рисунок 33. Истончение капсулы печени
гематоксилином и эозином, х100
https://t.me/med1917
резекции, окраска гематоксилином и
эритроциты строго в зоне некроза
гепатоцитов, окраска гематоксилином и
На периферии гистологического среза отмечалась субкапсулярная
дистрофия, как и в контрольной группе, однако выражена она намного меньше
(Рис.32). Капсула также оставалась тонкой, с разреженными и
разволокненными соединительнотканными волокнами за счет субкапсулярного
отека (Рис.33).
субкапсулярная белковая дистрофия
гепатоцитов, окраска гематоксилином и
В группе резекции с дополнительным введением октреотида наблюдали
значительные изменения тканевой реакции в сравнении с контрольной группой.
за счет субкапсулярного отека, окраска
92
Существенным признаком ускоренной регенерации поврежденных тканей в
Рисунок 34. Лимфо-гистиоцитарная
гематоксилином и эозином, х40
Рисунок 35. Минимальная
и эозином, х40
https://t.me/med1917
ходе операции явилась очевидная тенденция ткани к отграничению
некротизированных гепатоцитов от относительно сохранной ткани в зоне
резекции. Данное наблюдение характеризовалось наличием выраженной
лимфогистиоцитарной реакцией в зоне резекции с появлением первых
признаков образования грануляционной ткани (рис.34).
Субкапсулярная белковая дистрофия гепатоцитов менее выражена по
сравнению с контрольной группой и группой с введением преднизолона
(рис.35). Тканевой отек практически полностью отсутствует.
реакция в зоне резекции, окраска
субкапсулярная белковая диистофия
гепатоцитов, окраска гематоксилином
Отмечалось увеличение удельного количества новообразованных
капилляров на поле зрения по сравнению с контрольной группой (рис.36).
93
Рисунок 36. Усиление сосудистого рисунка за
счет новообразованных капилляров, окраска
гематоксилином и эозином, х40
https://t.me/med1917
Таким образом, при морфологической оценке профилактического
использования преднизолона и октреотида в эксперименте на крысах перед
обширной резекцией печени отмечен их протективный эффект на культю
печени, который был в большей степени выражен в группе с введением
больших доз октреотида.
Таким образом, сопоставление биофизических, биохимических и
морфометрических параметров свидетельствует о гиперперфузии печени в
первые часы после обширной резекции и о возрастании ее биоэлектрической
импеданса на третьи сутки, что коррелировало с нарастание жировой
дистрофией органа.
Протективный эффект октреотида проявлялся значительным снижением
отека, оставшейся после обширной резекции паренхимы печени, а также
тенденцией к усиленной регенерации печеночных клеток. Эффект октреотида
может быть косвенно связан с его тенденцией к снижению портального
давления.
94
Глава 4.
https://t.me/med1917
Роль гепатобилиарной сцинтиграфии в прогнозировании риска
пострезекционной печеночной недостаточности
Широкий арсенал диагностических методов, которые используются на
предоперационном этапе при планировании обширных резекций печени, не
позволяет в полной мере достоверно прогнозировать риск развития ППН.
Среди множества лабораторных и инструментальных исследований все
большее значение приобретают методы, которые позволяют определить не
только объем, но и функциональный резерв печени, базирующийся на
способности печеночных клеток связываться и выводить из организма
различные активные метаболиты.
Одним из перспективных методов оценки объема и функционального
резерва печени является гепатобилиосцинтиграфия (статическая и
динамическая). Однако, насколько гепатобилиарная сцинтиграфия сопоставима
с данными КТ-волюметрии печени, а также, какие показатели являются
определяющими в оценке функционального резерва печени, остается неясным.
В этой связи, проведено исследование роли гепатобилиарной
сцинтиграфии в следующих аспектах:
1) корреляционный анализ результатов биопсии у пациентов с
различными хроническими заболеваниями печени с данными
гепатобилиарной сцинтиграфии у тех же пациентов для определения
качественного и количественного порогового показателя,
позволяющего достоверно определить функциональный резерв (гепатобилиосцинтиграфически-морфологический критерий) того или иного
сегмента/доли печени;
2) сравнение компьютерной и гепатобилиарной сцинтиграфической
95
волюметрии в дооперационной оценке будущего остатка печени;
Этиологические факторы фиброза и цирроза
Число(%) пациентов
Вирусный гепатит С
16 (32)
Вирусный гепатит B
8 (16)
Аутоиммунный гепатит
5 (10)
Алиментарные факторы
21 (42)
https://t.me/med1917
3) сравнительный анализ компьютерной и гепатобилиарной
сцинтиграфии после хирургической оптимизации остатка печени.
4.1. Сравнительный анализ данных биопсии печени и гепатобилиарной
сцинтиграфии.
В исследование включены 50 пациентов с хроническими диффузными
заболеваниями печени (хронический гепатит, цирроз печени), которым
выполнена биопсия печени с гистологической оценкой изменений в органе.
Характеристика пациентов по этиологическим факторам фиброзных и
цирротических изменений в печени представлена в таблице 8.
Таблица 8. Характеристика пациентов с хроническими заболеваниями печени
Биопсия выполнялась под УЗИ контролем в трех разных сегментах печени.
Оценка степени фиброза печени выполнялась с помощью морфологического
метода исследования и классифицировалась по METAVIR:
F0- отсутствие фиброза печени
F1-звездчатое расширение портальных трактов без образования портальных
септ
F2 –расширение портальных трактов с единичными септами
96
F3- многочисленные порто-центральные септы без цирроза печени
Степень фиброза печени по Metavir
Число(%) пациентов
F0
1(2)
F1
9(18)
F2
13(26)
F3
12(24)
F4
15(30)
https://t.me/med1917
F4 – цирроз печени
Характеристика пациентов в зависимости от степени фиброза печени
представлена в таблице 9.
Таблица 9. Характеристика пациентов с диффузными заболеваниями печени в
зависимости от степени фиброза печени.
Как видно из таблицы 11, у 27(54%) пациентов отмечен фиброз F3-F4, что
представляет значительный риск для проведения обширных резекций печени.
Всем пациентам проводилось КТ исследование с болюсным
контрастированием для оценки объема поражения печени и желчных протоков,
а также выполнялась посегментная КТ - волюметрия.
Статическая сцинтиграфия (SPECT) проводилась после введения пациенту
радиоактивного фармакологического препарата, который избирательно
фиксируется в печени, а испускаемое им излучение улавливается с помощью
детекторов гамма-камеры. Получаемое изображение отражало топографию,
форму, размеры, нарушение анатомо-морфологической структуры, наличие
патологических очагов в печени.
Следующим этапом выполнялась динамическая гепатобилиосцинтиграфия с
97
расчетом количественных характеристик долей органа. Основа методики
https://t.me/med1917
заключалась в оценке динамики скорости захвата печеночными клетками
радиофармпрепарата из кровеносного русла, которая выражалась в
графическом изображении, а также с помощью интегрального индекса
печеночного захвата(ИПЗ) радиофармпрепарата.
Индекс печеночного захвата рассчитывался по следующей формуле:
ИПЗ - КРП/КРК,
где:
ИПЗ – индекс печеночного захвата радиофармпрепарта;
КРК – коэффициент ретенции крови: отношение скорости счета над областью
сердца на 4,5 и 1,5 минутах исследования;
КРП – коэффициент ретенции печени: отношение скорости счета над областью
печени на 4,5 и 1,5 минутах исследования.
Оценка скорости захвата производилась как в печени в целом, так и в
отдельных ее сегментах и секторах.
При оценке ИПЗ в зависимости от степени фиброза печени были получены
следующие данные – таблица 10.
98
Таблица 10. Значения ИПЗ в зависимости от степени фиброза печени
Степень фиброза
печени по Metavir
ИПЗ
min-max
Среднее
значение
ИПЗ Me
Р
F1
2,42 – 4,2
2,86
0,005*
F2
2,12 – 3,6
2,52
0,021
F3
2,1 – 3,89
2,46
0,068
F4
1,53 – 2,6
2,02
0, 005*
https://t.me/med1917
* - различия показателей статистически значимы
Учитывая, что пациент с F0 был только один, в последующем его
показатели для оценки не рассматривались.
Проведенный анализ показал, что наивысшим значением медианы ИПЗ
(2,86) характеризовались пациенты со степенью фиброза F1. Самое низкое
значение ИПЗ (2,02) отмечалось в группе пациентов с циррозом F4. Различия
уровня ИПЗ в зависимости от степени фиброза, оцененные с помощью критерия
Краскела-Уоллиса, были статистически значимыми (p=0,006)- рис.37.
99
Рисунок 27 – Соотношение ИПЗ со степенью фиброза печени
Заболевания печени
Число пациентов
Воротная холангиокарцином (Опухоль Клацкина)
22
Рак желчного пузыря
3
Метастатическое поражение печени
7
Холангиоцеллюлярная карцинома
7
Гепатоцеллюлярная карцинома
4
Доброкачественные поражения печени
1
Стриктура желчных протоков
1
https://t.me/med1917
Пороговый уровень ИПЗ, который разграничивал фиброз (F1-F3) и цирроз
печени (F4), равнялся 2,4, что было расценено в качестве порогового критерия
дооперационного функционального резерва печении риска развития
пострезекционной печеночной недостаточности. Основываясь на полученных
данных, критерий ИПЗ 2,4 является показателем изменениям, характерным для
цирроза, и соответствует крайне низкому функциональному резерву печени.
4.2 Сравнительная характеристика волюметрии будущего остатка печени при
компьютерной томографии и гепатосцинтиграфии.
Сравнительный анализ статической гепато-билио-сцинтиграфии и КТ
волюметрии проведен у 45 пациентов с различными заболеваниями печени и
желчных протоков, которым планировалась выполнение обширных (более 3-х
сегментов) резекций печени. Характеристика пациентов в зависимости от
нозологии и характера выполненных вмешательств представлена в таблице 11.
Таблица 11. Характеристика пациентов по нозологиям.
100
Тип оперативного
вмешательства
Объем остаточной паренхимы (%)
Р
КТ
волюметрия
Сцинтиграфическаявол
юметрия
Правосторонняя
гемигепатэктомия
38 ±13
40±6
> 0,05
Левосторонняя
гемигепатэктомия
73±12
73±13
> 0,05
Резекция
3-х и более
сегментов печени
74±20
69±15
> 0,05
https://t.me/med1917
Для сравнительного статистического анализа в данной группе пациентов
использовался U критерий Манна – Уитни.
При анализе волюметрических показателей полученных при двух методах
измерений (КТ волюметрия, сцинтиграфическая волюметрия) было выявлено,
что разница между объемами остаточной паренхимы печени достоверно не
отличалась ни в одной из групп. Объемы остаточной паренхимы печени у
пациентов, которым планировалась правосторонняя гемигепатэктомия, были
значительно меньше, чем при других видах резекции печени (Таблица 12).
Статическая сцинтиграфия печени позволила достоверно определить объемы
остаточной паренхимы печени как при планировании обширных вмешательств,
так и в определении резерва при сегментарных резекциях печени (рис.38).
Таблица 12. Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от объема
остаточной паренхимы печени и выполненных вмешательств.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025