Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
- 31 -
соответственно (Sun Z., 2015). Те же авторы подчеркивают высокую частоту
https://t.me/med1917
осложнений после ALPPS, апеллируя к менее травматичной методике
двухэтапных резекций. Частота осложнений была достоверно выше для ALPPS
- 56.3%, в сравнении с двухэтапными резекциями - 36.1%.
Наиболее благоприятные ближайшие результаты ALPPS были
продемонстрированы в мета-анализе Schadde E. И соавт., которые отметили
снижение частоты тяжелых осложнений (IIIa и более) до 44%. Однако
показатели 90-дневной летальности, составившие 11%, явно превышают
показатели летальности после двухэтапных резекций, которая в мета-анализе
результатов 459 двухэтапных резекций, проведенном Lam V.W. и соавт. (2013),
составила 3%. Осложнения после двухэтапных резекций отмечены у 40%
больных (Schadde E. Lam V.W. 2013).
В мета-анализе (2012) 33 исследований, включавшем 1050 пациентов с
двухэтапными резекциями и 602 пациента с одноэтапным лечением в сочетании
с конверсионной химиотерапией по поводу изначально нерезектабельных
колоректальных метастазов, 3-летняя безрецидивная выживаемость после
двухэтапных резекций составила 27%, 5-летняя общая выживаемость – 34%
(Ibrahim-zada I., 2015).
Еще более контрастными по отношению к ALPPS выглядят результаты
отдельных крупных центров, широко выполняющих двухэтапные резекции
печени. По данным Центра гепато-билиарной хирургии Hôpital Paul Brousse
(Франция), медиана общей выживаемости после двухэтапных резекций
достигла 48 мес. при 44.2% 5-летней выживаемости (Imai K.. 2015).
Публикации из MD Anderson Cancer Center демонстрируют возможность
достижения медианы выживаемости в 50-57 месяцев после двухэтапных
резекций печени при 49%-51% 5-летней выживаемости у пациентов с
метастазами колоректального рака в печень (Passot G., 2016; Brouquet A., 2011).
- 32 -
Таким образом, можно констатировать, что классическая методика ALPPS
https://t.me/med1917
обладает большим числом недостатков, к которым относятся высокая частота
тяжелых осложнений, таких как ППН, а также высокая частота летальности. В
этой связи, в сообществе хирургов стали развиваться идеи о необходимости
поиска путей снижения уровня осложнений и летальности ALPPS, которые
впервые прозвучали на 1-ой Международной согласительной конференции по
ALPPS (февраль 2015, Гамбург), в том числе за счет минимизации
травматичности 1-го этапа. Поиск менее травматичной методики ALPPS,
способной в короткие сроки вызывать достаточную гипертрофию при меньшей
частоте осложнений и летальности, происходил параллельно с накоплением
опыта применения классической ALPPS (Gall T.M., 2015).
В 2015 г. Gall T.M. и соавт. предложили методику лапароскопического
лигирования правой воротной вены и радиочастотной абляции паренхимы
печени вдоль плоскости предстоящей резекции без разделения паренхимы
печени. При необходимости выполнялась атипичная резекция левой доли.
Авторы сообщили о достижении увеличения будущего фрагмента печени до
62% в течение 21 дня при 20% частоте осложнений и отсутствии летальности.
Методика получила название RALPP (Gall T.M., 2015).
В том же году Cillo U. и соавт. сообщили о 90% приросте объема будущего
остатка печени в течение 9 дней при использовании той же методики, но с
заменой РЧА на микроволновую абляцию (LAPS) (Cillo U., 2015). В обоих
предыдущих вариантах предлагалось лигировать воротную вену.
Hong de F. и соавт. (2016) опубликовали результаты полностью чрескожной
методики первого этапа, включающего порто-венозную эмболизацию и
микроволновую абляцию у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.
Прирост левой доли составил 41% за 10 дней (Hong de F., 2016).
Публикаций, посвященных сравнительным исследованиям перевязки
воротной вены, методики малоинвазивной ALPPS и порто-венозной
эмболизации, в настоящее время практически нет.
- 33 -
Таким образом, необходимо дальнейшее накопление исследований для
https://t.me/med1917
изучения ближайших и результатов минимально инвазивных вариантов ALPPS.
1.5. Роль портального давления в развитии пострезекционной печеночной
недостаточности.
Сложность реабилитации пациентов после обширных резекций печени
могут быть обусловлены несоответствием малого объема портального русла и
гепатоцитов остаточной доли печени. После обширной резекции печени на
остаточную долю печени через сниженную венозную «емкость» приходится
портальный кровоток целой печени, в результате резко повышается давление в
системе воротной вены. В результате развивается феномен «портального
удара», при этом его выраженность обратно пропорциональна объему
остаточной доли печени. Умеренный «портальный удар» (то есть повышение
портального давления менее, чем в 2 раза от стандартной величины)
стимулирует регенерацию гепатоцитов (Sugimoto H. 2004). Исследователи
подчеркивают, что при резекции более 75% печени (или менее 75% в случае
предшествующего заболевания печени), портальное давление возрастает более
чем в 2 раза от базовой величины, в результате этого нарушается целостность
эндотелия синусоидных капилляров печеночной дольки, приводя к
инфильтрации портальных трактов иммунокомпетентными клетками и
повреждению паренхимы печени. Данные факторы являются пусковыми для
развития тяжелых форм ППН.
Роль «портального удара» в возникновении пострезекционной печеночной
недостаточности исследовалась преимущество при родственной
трансплантации печени (Asencio J. M., 2013., Chen X. 2012., Fondevila C. 2010.,
Nobuoka T. 2006., Wang X. Q. 2014).
- 34 -
В клинических исследованиях, повышение портального давления сразу
https://t.me/med1917
после трансплантации было важным фактором риска возникновения
печеночной недостаточности. Огато и соавт., показали, что при повышении
портального давления выше 15 мм рт. ст., ухудшались исходы трансплантаций
печени в ретроспективном исследовании (2-летняя выживаемость 66,3 против
93,0% (Raut V. 2014.). При значительном повышении портального давления
(выше 20 мм.рт. ст), измеренного сразу после родственной трансплантации
печени, существенно повышается риск развития синдрома малой доли печени
(SFS) (Ikegami T. 2008).
Vasavada и соавт. предложили измерять кровоток в системе воротной вены
сразу после реперфузии печени и определили, что при кровотоке больше 190
мл/мин/100г, выше риск развития синдрома малой доли печени и острой
печеночной недостаточности (Vasavada B. B., 2014.).
Allard и соавт. измеряли портальное давление через 1 час после
выполнения обширной резекции печени и показали, что его повышение выше
20 мм. рт. ст. является важным независимым фактором риска возникновения
пострезекционной печеночной недостаточности (Allard M. A. 2013). Однако в
данной публикации, нет указаний, каковым было портальное давление до
резекции печени, что несколько снижает значимость показателей исследования.
Ряд авторов предположили, что модуляция портального кровотока
может привести к снижению риска ППН и улучшению регенерации печени
остатка печени после обширной резекции или родственной трансплантации
(Garcea G., 2009., Glanemann M. 2005).
Для модуляции портального кровотока при обширных резекциях
печени и трансплантации были предложены ряд хирургических и
медикаментозных методов.
первую очередь, обсуждалось порто-кавальное шунтирование (Farantos C.
Среди хирургических методов снижения портального кровотока, в
- 35 -
2008). В эксперименте было показано, что выполнение порто-кавального
https://t.me/med1917
шунтирования при трансплантации печени, улучшалась регенерация
паренхимы органа, снижалась площадь некрозов пригистологической
исследовании остаточной доли печени, а также снижался апоптотический
индекс у шунтированных экспериментальных животных (Iida T. 2007).
При этом исследовалось несколько вариантов портокавального
шунтирования: создание шунта между портальной и нижней полой веной,
портальной и печеночной, верхней брыжеечной и нижней полой венами (Steen
S. 2012, Troisi R. 2005, Tu Y. L. 2013). Несмотря на значительное снижение
портального давления, в ряде случаев, создание порто-кавального анастомоза
может привести к обкрадыванию кровотока в остатке печени, что ведет к его
еще большей дисфункции. Так, Hessheimer и соавт, продемонстрировали, что
только ограниченное снижение портального давления (диаметр анастомоза не
более 6 мм) улучшает исходы после резекций печени, выраженное снижение
портального давления (анастомозы более 12 мм) нарушает регенерацию
паренхимы печени и ухудшает послеоперационные исходы, и приводит к
синдрому «обкрадывания» (Hessheimer A. J. 2011).
Da-Dong Wang и соавт., как альтернативу мезентерио-кавальному
шунтированию при выполнении трансплантации печени, предложили
использовать временную экстракорпоральную портальную диверсию, (то есть
забор крови из воротной вены через катетер, ее фильтрация для снижения
количества токсических метаболитов и возвращение через катетеры во
внутреннюю яремную, подключичную и гастродуоденальную вены – (рис. 1)).
При этом авторы отметили снижение частоты и тяжести печеночной
дисфункции трансплантата в послеоперационном периоде по сравнению с
контрольной группой (Wang D. D. 2015.. Wang X. Q. 2014).
- 36 -
https://t.me/med1917
Рис. 1. Выполнение эктракорпоральной портальной диверсии.
На рис 1. показано осуществление забора крови из воротной вены – portal vein
и осуществление через насос подачи крови со скоростью 100-130 мл/минуту в
фильтер – hemofilter, а потом кровь возвращается через катетер в яремной вене
– jugular vein.
Учитывая недостатки порто-кавального шунтирвания, ряд авторов
предлагают для снижения “портального давления” – модуляцию селезеночного
кровотока. Селезеночный кровоток – один из важнейших компонентов
портального давления, которое может быть снижено за счет спленэктомии или
перевязки селезеночной артерии (Garcea G., 2009, Schreckenbach T.– 2012).
с обширными резекциями печени (90% от общего объема печени), отмечалась
выше выживаемость (6.6 ± 1.3 против 2.6 ± 0.8 дней), ниже АСТ (421± 36 против
574 ± 73 Ед/л), ниже портальный кровоток сразу после резекции (3.5± 0.4 против
5.4± 0.4 мл/мин) по сравнению с контрольной группой (Glanemann M. 2005).
Эффект спленэктомии при трансплантации печени обусловлен не только
снижением выраженности «портального удара», но и улучшением оксигенации
и артериального кровотока печени. Экспериментально показано, что
Glanemann и соавт. показали, что при выполнении спленэктомии у крыс
- 37 -
оксигенация и артериальный кровоток печени положительно коррелируют с
https://t.me/med1917
регенерацией паренхимы печени после ОРП (Eipel C.,2010., Ren Y. S., 2012).
В ряде исследований было показано, что при выполнении лигирования
селезеночной артерии во время резекции печени в эксперименте,
выживаемость, устойчивость печени к повреждению по механизму «ишемииреперфузии», регенерация остаточной доли печени, значительно выше, чем у
контрольной группы (изолированная резекция печени) (Eshkenazy R. 2014., Iida
T. 2007).
Однако, все хирургические методы (рис. 2) необратимы или требуют
повторного вмешательства для разобщения порто-кавального шунта, тогда как
снижение портального кровотока необходимо только в ближайший
послеоперационнный период после обширной резекции печени, на время
активной регенерации остатка.
Рис. 2. Основные способы снижения давления в системе воротной вены [34].
Белая стрелка – портокавальное шунтирование, черная стрелка – перевязка
селезеночной артерии, холедох - bile duct – BD; печеночная артерия - hepatic
artery – HA; нижняя полая вена - inferior vena cava – IVC; воротная вена - portal
vein – PV, селезеночная артерия - splenic artery – SpA
- 38 -
https://t.me/med1917
В этой связи, требуется изучение возможностей медикаментозной
модуляции портального кровотока для временного снижения портального
кровотока после обширной резекции печени.
Среди основных препаратов, позволяющих снизить портальный кровоток,
выделяют препараты соматостатина, в частности - октреотид, который широко
применяется в гастроэнтерологии и онкологии. Октреотид относится к группе
препаратов-вазоконстрикторов, применяемых для снижения портального
давления (Ушкалова Е.А. 2005). Механизм снижения портального давления
объясняется вазоконстрикцией артерий желудочно-кишечного тракта, что
ведет к уменьшению объема портальной крови. Механизм действия непрямых
вазоконстрикторов также связан с ингибированием активности эндогенных
вазодилататоров, в частности, глюкагона (Davies N. 1997). Авторы отмечают,
что таким образом, уменьшается артериальное кровоснабжение висцеральных
органов и снижается портальный кровоток, подавляется патологически
повышенная секреция гормона роста, а также других пептидов и серотонина,
продуцируемых в гастроэнтеропанкреатической эндокринной системе (Merkel
C. 1985). Важным эффектом октреотида также является способность его
ингибировать повышенную секрецию провоспалительных цитокинов,
возникающую после трансплантации печени и при развитии ППН ( Алиханов
Р.Б. 2016, Papalampros E. 2002).
Введение октреотида не сопровождается феноменом гиперсекреции
гормонов по механизму «отрицательной обратной связи», также не вызывая
серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, что
делает данный препарат привлекательным для профилактики ППН у пациентов
с обширными резекциями печени (Matrella E. et al. 2001).
авторов, которые считают, что октреотид может нарушать регенерацию печени
в первую неделю после операции (Hashimoto M., 1993. Lavranos G., 2013).
Однако с подобной трактовкой действия препарата не согласны ряд других
- 39 -
Таким образом, остается неясным роль использования аналогов
https://t.me/med1917
соматостатиа в снижении портального давления, а также риска ППН после
обширных резекций печени.
1.6. Роль реконструкции печеночных вен в профилактике ППН
В 70% случаев у пациентов со злокачественными заболеваниями печени и
желчных протоков встречаются местно-распространенные формы заболевания,
которые не позволяют сделать радикальное вмешательство (Belghiti J, 2000,
Fong Y, 1999). Среди местно-распространенных форм опухолей печени в 5-15%
случаев встречается инвазия в печеночные вены. Инвазия в печеночные вены
встречается, как правило, при опухолевых образованиях больших размеров или
при поражении верхних и центральных сегментов печени (сегменты 7, 8 или
4А). В таких ситуациях требуется выполнение либо расширенных
вмешательств на печени, либо хирург вынужден остановиться на паллиативном
лечении (Kubota K, 1998; Nakamura S.,1990).
При поражении печеночных вен опухолевым процессом, резекция верхнезадних сегментов печени может быть безопасной только в случае, если имеются
множественные коллатерали через срединные печеночные вены, либо при
наличии значительного диаметра правой нижней печеночной вены,
осуществляющей отток крови из 6 сегмента (вена Макиучи). Однако, даже при
наличии коллатералей, в послеоперационном периоде может отмечаться
дисфункция остатка печени с развитием пострезекционной печеночной
недостаточности, особенно у пациентов с выраженнным стеатозом, фиброзом и
циррозом печени (Superina RA, 2000; Makuuchi M, 1987). Анализ большого
опыта резекций печени и анатомические исследования, показали, что нижняя
правая печеночная вена встречается в 20-24% случаев (Nakamura S,
1981, Couinaud C. 1957).
- 40 -
Диаметр печеночной вены, дренирующей 6 сегмент печени, может
https://t.me/med1917
оказаться небольшим и недостаточным, что при резекциях верхних сегментов с
основными печеночными венами, может привести к тяжелой ППН (Nakamura
S, 1990; Kaneoka Y, 2000).
Развитие инновационных методик тотальной сосудистой изоляции печени,
вено-венозного шунтирования и ex-vivo резекции печени, позволило выполнять
резекции и реконструкции сосудов печени, сохраняя при этом принципы
радикального вмешательства с одной стороны, и паренхимо-сберегающие
принципы - с другой. Многие аспекты техники операции и ведения пациентов,
внедренные из трансплантации печени, позволили перевести некоторых
«нерезектабельных» пациентов в разряд резектабельных (Huguet C, 1992;
Hemming AW, 2000; Pichlmayr R, 1990; Cattral MS, 2001).
Из опыта родственных трансплантаций печени стало очевидным, что
восстановление печеночных вен диаметром более 5 мм имеет серьезное
значение для профилактики дисфункции трансплантата (Cho KJ, 1982).
Однако, прямое заимствование технологий и подходов из родственной
трансплантации печени, не позволяют их применять в онкологической гепатохирургии, поскольку трансплантолог имеет дело с забором родственной
нормальной функционирующей печени. Наоборот, в онкохирургии, остаток
печени часто «скомпроментирован» стеатозом или фиброзом после
перенесенной химиотерапии и механической желтухи.
В этой связи остается неясным, в каких случаях имеется смысл
реконструкции печеночных вен и как это может повлиять на развитие
пострезекционной печеночной недостаточности.
печеночных вен при резекциях печени, является материал для выполнения
реконструкции, среди которых предлагаются как синтетические аллопротезы,
так и собственные вены (большая подкожная, гонадальная или наружные
Вторым важным вопросом, который дискутируется в отношении резекции
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025