Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
- 11 -
эффективности лечебных мероприятий, а также анализа методов
https://t.me/med1917
медицинской статистик.
– Медико-статистический анализ включал в себя на первом этапе
разработку плана и программы исследования. На втором этапе
проводился сбор и анализ клинических наблюдений для
последующей обработки, на основе разработанных статистических
баз данных (электронные базы данных в формате «Microsoft®
Excel» в операционной системе Windows Vista™). Третий этап
включал в себя формирование групп данных, их обработку и
медико-статистический анализ. Написание и правку текста,
специальное графическое оформление выполняли в программе
«Microsoft® Word». Статистическая обработка включала расчѐт
средних величин, стандартного отклонения, медианы,
категориальных переменных, непараметрических статистических
критериев. Критический уровень значимости (р) в данной работе
принят равным 0,05.
Положения, выносимые на защиту:
1) одним из важных факторов, ведущих к развитию тяжелой
пострезекционной печеночной недостаточности является
гиперперфузия остатка печени, что подтверждается
биофизическими (биоимпедансометрией) методами
исследования;
2) динамическая гепатобилиосцинтиграфия позволяет достоверно
оценить функциональный резерв остатка печени при
планировании ее резекции;
3) порто-венозная эмболизация ветви воротной вены, дополненная
радиочастотной деструкцией линии резекции печени, позволяет
- 12 -
наиболее безопасно и в оптимальные сроки оптимизировать
https://t.me/med1917
будущий остаток печени;
4) повышение портального давления при обширной резекции
печени является важным фактором развития тяжелой
пострезекционной недостаточности и требует медикаментозной
или хирургической коррекции;
5) реконструкция печеночных вен позволяет снизить риск развития
пострезекционной печеночной недостаточности, при этом
возможно выполнение органосохраняющего радикального
вмешательства;
6) важными факторами развития тяжелой степени
пострезекционной печеночности являются дооперационный
холангит и интраоперационная кровопотеря больше 1500 мл.
Сочетание не коррегируемого сепсиса и гипербилирубинемии
является основными определяющими факторами летальности
при ППН.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность и обоснованность результатов диссертационного
исследования обеспечены: репрезентативностью и непрерывностью выборок
клинических наблюдений, достаточным и современным объемом изученных
лабораторно-клинических исследований, применением принятых в настоящее
время медико - статистических методов обработки полученных данных.
Результаты исследования внедрены в практическую и учебную деятельность
хирургических отделений МКНЦ им. А.С.Логинова.
- 13 -
https://t.me/med1917
Апробация результатов исследования
Апробация основных положений исследования выполнена в
научных докладах и сообщениях на научно-практических конференциях
различного уровня, конгрессах, пленумах:
-10 Конгрессе Европейско-Африканской Гепатопанкреатобилиарной
Ассоциации (Белград, 2013),
-XX Юбилейном международном Конгрессе Ассоциации хирургов-
гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической
гепатологии» (Донецк, 2013),
-пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных
хирургов стран СНГ (Тюмень, 2014),
-XXI Международном Конгрессе Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Пермь, 2014),
-ХХIV Международном Конгрессе Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017),
-Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Современные
технологии в хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны»
(Москва, 2017),
-ХХV Международном Конгрессе Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Алматы, 2018),
-13- ый Всемирный конгресс гепатопанкреатобилиарной
Ассоциации, Geneva, Switzerland, 4 - 7 September 2018,
-Пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных
хирургов стран СНГ (Ереван, 2019),
-ХХVI Международном Конгрессе Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Санкт-Петербург,
2019).
- 14 -
https://t.me/med1917
Личный вклад автора в проведение исследования
В процессе работы над диссертацией автором самостоятельно оценена и
обоснована актуальность темы исследования и сформулированы его цель и
задачи. Персонально разработана программа исследований, проведен патентноинформационный поиск и аналитический и синтетический обзор литературы.
Автор диссертации лично участвовал в обследовании и лечении пациентов с
опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков. Автором
самостоятельно проведен анализ данных медицинской документации, включая
результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов
исследования. Диссертант участвовал в выполнении большинства
вмешательств в качестве оперирующего хирурга. Лично провел анализ данных
клинических исследований, выполнил медико-статистическую обработку
выявленных показателей, на основе чего выработал основные положения,
выводы и практические рекомендации, осуществил подготовку статей и тезисов
для публикации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования в виде разработанных лечебно-диагностических
подходов к прогнозированию, профилактике и лечению пострезекционной
недостаточности внедрены в работу МКНЦ им А.С. Логинова.
в 28 публикациях, выполненных в рецензируемых изданиях, рекомендованных
Публикации
Основные научные результаты диссертационного исследования изложены
- 15 -
Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки
https://t.me/med1917
Российской Федерации и представленных в индексируемых информационноаналитических базах РИНЦ, Web of Science и Scopus, Pubmed.
Среди публикаций - 15 статей представлены в российских журналах
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской
Федерации, 8 статей представлены в международных журналах Q1, 2-патента
на изобретения и 1 монография.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 208 страницах и
состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов
исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа
иллюстрирована 64 рисунками, 33 таблицами. Список использованной
литературы включает 193 источника, из них 178 – иностранных авторов.
- 16 -
Глава 1.
https://t.me/med1917
Пострезекционная печеночная недостаточность, нерешенные
вопросы. Обзор литературы.
Наши знания пополняются беспрерывно, открываются и накапливаются
новые факты, однако в некоторых областях науки поток информации пока
еще мало способствует созданию новых концепций и теорий, дающих толчок
дальнейшему развитию проблемы. Печеночная недостаточность является
примером в этом отношении.
Э.И. Гальперин, 1978. Недостаточность печени.
1.1. Пострезекционная печеночная недостаточность. Эпидемиология,
определение, факторы риска.
Эпидемиология
Рост числа злокачественных и доброкачественных заболеваний печени и
желчных протоков привел к необходимости усовершенствования различных
методов лечения, среди которых ведущее место по-прежнему занимает
хирургический. Развитие и стандартизация техники резекций печени,
внедрение новых технологий в прогнозировании, диагностике и лечении
критических состояний, позволило снизить летальность после объемных
комплексных резекционных вмешательств. В настоящее время в
специализированных клиниках послеоперационная летальность при резекциях
печени не превышает 5% (Zheng Y., 2017).
- 17 -
Несмотря на значительный прогресс современных хирургических методов
https://t.me/med1917
лечения пациентов с опухолями печени и желчных протоков, не всегда
ближайшие результаты лечения можно считать удовлетворительными. Среди
специфических осложнений резекций печени наиболее грозным остается
пострезекционная печеночная недостаточность, которая встречается в 0,7-35%
случаев после резекций печени, летальность при этом может достигать 60%
(Schreckenbach T.,2012).
Значительная разница в частоте развития ППН и послеоперационной
летальности в разных клиниках в определенной степени связано с различными
подходами к селекции пациентов, ведению пациентов и географическими
особенностями. Так, частота ППН составляет 5-15% у пациентов с циррозами
печени, тогда как при колоректальных метастазах не превышает – 5% (Figueras
J., 2001; Finch R.J.B., 2007; Karanjia N.D., 2009, Ren Z., 2012).
Разнообразие факторов риска, определений и ведения пациентов с ППН,
делает оценку эпидемиологических характеристик и оценку результатов
лечения ППН сложной задачей, что часто обусловлено отсутствием алгоритмов
лечения в клинической практике. В то же время очевидно, что существуют ряд
нерешенных вопросов прогнозирования и лечения ППН, на которые следует
обратить внимание, поскольку они во многом являются определяющими в
аспекте получения удовлетворительных результатов.
Определение
В литературе можно проследить эволюцию определений печеночной
недостаточности от категорий обще-понятийных до клинико-практических.
несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в
удовлетворении этих потребностей (Гальперин Э.И.,1978). Мансуров и соавт.,
(1987), под печеночной недостаточностью считает нарушение одной или
нескольких ее функций.
Э.И. Гальперин определяет печеночную недостаточность, как
- 18 -
Однако использование обще-понятийных определений в клинической
https://t.me/med1917
практике не позволяет выработать четкие критерии диагностики критического
состояния, и соответственно, тактику и стратегию лечения. В этой связи,
предложены ряд определений, направленных на прогнозирование осложнений
и летальности, а также решение конкретных клинических задач.
Среди них, одним из часто используемых критериев ППН является
правило «50-50», предложенное Balzan и соавт.,(Balzan S., 2005). По мнению
авторов, можно говорить о ППН, если уровень билирубина в крови больше 50
μL/L и уровень протромбина меньше 50% от нормального на 5 сутки после
резекции печени. Данное определение основано на анализе 775 резекций
печени; предложенный показатель оказался достоверным предиктором 60дневной летальности в 59% случаев. Одним из недостатков данного
определения является достаточно поздняя диагностика и прогнозирование
тяжелого осложнения.
Mullen и соавт., на опыте 1059 резекций печени показали, что уровень
пикового билирубина больше 120 μmol/L на 7 сутки после операции был
основным прогностическим фактором 90-дневной летальности (Mullen
J.T., 2007).
Недостатком данного и многих других определений является опора только
на лабораторные показатели, что не всегда отражает истинную картину у
разной категории пациентов, например у больных с маханической желтухой
или циррозом печени.
В целях усовершенствования определения и прогнозирования ППН,
Международная исследовательская группа по хирургии печени - International
Study Group of Liver Surgeries (ISGLS) в 2011 году предложила новое
определение и классификацию ППН, основывающуюся не только на
лабораторные, но и на клинические параметры (Rahbari N.N., 2011). Данное
определение звучит как:» ППН – пост-операционная неспособность печени
поддерживать синтетическую, экскреторную и детоксикационную функции,
- 19 -
характеризующиеся подъемом уровня МНО, гипербилирубинемией на 5 сутки
https://t.me/med1917
после операции». Основываясь на данном определении, была создана
классификация тяжести ППН (класс А,В,С). В дальнейшем было выявлено, что
пери-операционнная летальность при классе А составляет 0%, тогда как при
классе С может достигать 54%. Важным аспектом данной классификации
является ее клиническая направленность, позволяющая выбрать стратегию и
тактику лечения ППН (таблица 1).
Таблица 1. Классификация пострезекционной печеночной недостаточности по
критериям ISGLS (2011).
В настоящее время выделяют ряд пусковых и фоновых факторов, которые
в разной степени могут увеличивать риск развития ППН.
Факторы риска пострезекционной печеночной недостаточности.
- 20 -
Одним из предрасполагающих факторов риска развития ППН и высокой
https://t.me/med1917
послеоперационной летальности считают возраст пациента старше 65 лет. Ряд
авторов считают, что имеется связь возраста и риска ППН, вследствие
редуцированного потенциала выработки целого ряда биологически-активных
веществ у пациентов пожилого и старческого возраста, что приводит к
нарушению регенерации печени и клеточных механизмов формирования желчи
(Timchenko N.A.,2009).
Однако, в высоко-потоковых клиниках с большим числом наблюдений
обширных резекций печени, не считают возраст пациента определяющим в
развитии ППН, указывая на другие факторы риска, как сердечно-сосудистые
заболевания и сахарный диабет (Kim J.M., 2015).
Действительно, рядом исследователями отмечено, что комплекс
патофизиологических изменений в клетках печени, развивающихся при
эндокринных и метаболических заболеваниях, таких как сахарный диабет и
ожирение, а также недостаточность питания, также могут быть
предрасполагающими в развитии ППН (Little S.A., 2002; N.L. Bucher,2005,
Schindl M.J., 2005, Fan S.T., 1994).
Другими, серьезными факторами риска ППН считают механическую
желтуху, холангит и сепсис. У данной категории пациентов часто отмечается
повреждение купферовских клеток эндотоксинами, а также происходит
нарушение транспорта биологически активных веществ в клетках печени,
необходимых для активации регенерации, что в свою очередь ведет к
возрастанию риска развития ППН (Kaibori M., 2002).
Среди других предрасполагающих факторов к развитию ППН выделяют
почечную недостаточность, тромбоцитопению, предшествующую
химиотерапию и стеатоз печени (Robinson S.M., 2012; Pawlik TM, 2007; Ryan P,
2010; Vauthey JN, 2006; Day CP, 1998; Machado M, 2006).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025