Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
181
Важными аспектами интенсивной терапии в лечении ППН являются
https://t.me/med1917
своевременное и целенаправленное использование антибактериальной терапии,
нутритивной поддержки, коррекции гипоальбуминемии, дыхательных и
гемодинамических нарушений, протезирование функции печени и почек.
В нашем опыте гемофильтрация потребовалась в 83,3% случаев. Это было
связано в первую очередь с тем, что тяжелая ППН в подавляющем числе
случаев сопровождается выраженными водно-электролитными
расстройствами, лактат ацидозом и почечной недостаточностью. Частое
сочетание подобных нарушений с сепсисом требует использования различных
методов экстракорпоральных детоксикации (ультрагемодиафильтрация,
гемофильтрация, гемосорбция).
Использование в современной практике лечения ППН различных
молекулярных адсорбирующих систем (Molecular adsorbent recirculating system
(MARS)) в нашем опыте не привело к снижению летальности(использовано в
2-х случаях). В этой связи, подобные системы, по-видимому могут быть
использованы в качестве временных манипуляций с целью поддержания
пациента в ожидании трансплантации печени.
Трансплантация печени у пациентов тяжелой ППН может в ряде случаев
может оказаться спасительной, однако подобные операции также
сопровождаются высокой летальностью, а наличие неконтролируемого сепсиса
– вообще малоперспективой, что необходимо учитывать при принятии решении
выбора метода лечения и в пери-операционном периоде .
Таким образом, ППН является сложной проблемой даже в
специализированном центре. Комплексный подход в лечении ППН позволяет
добиться заметных результатов и снизить летальность.
подразумевает ряд этапов: прогнозирование и оптимизацию будущего остатка
печени, коррекцию гиперперфузии и профилактику нарушения оттока из
В целом, в диссертационной работе был выработан алгоритм, который
182
печеночных вен, а также профилактику и современные способы интенсивной
https://t.me/med1917
терапии.
183
Выводы
https://t.me/med1917
1) в ряду многочисленных факторов, лежащих в основе развития
пострезекционной печеночной недостаточности, важнейшим является
гиперперфузия остатка печени, что подтверждается
биофизическими(биоимпендансометрия) и морфологическими методами
исследования;
2) статическая гепатосцинтиграфия и компьютерная томография в
равной степени позволяют определить объем будущего остатка при
планировании резекции печени;
3) динамическая гепатобилиосцинтиграфия позволяет достоверно
оценить функциональный резерв остатка печени при планировании ее
резекции; критерий индекса печеночного захвата радиофармпрепарата (ИПЗ) <
2,4 является показателем выраженных фибро-цирротических изменений
печени, и является важным прогностическим фактором риска развития
пострезекционной печеночночной недостаточности при обширной резекции
печени;
4) наиболее безопасно и в коротки сроки оптимизировать будущий
остаток печени позволяет порто-венозная эмболизация ветви воротной вены,
дополненная радиочастотной деструкцией линии резекции печени.
5) повышение портального давления при обширной резекции печени
выше 15 мм.рт.ст. является важным фактором развития тяжелой
пострезекционной недостаточности и требует медикаментозной коррекции
аналогами сандостатина(октреотид); при портальном давлении выше 20
мм.рт.ст риск развития пострезекционной печеночной недостаточности крайне
высокий, что требует хирургической модуляции портального кровотока
(перевязка селезеночной артерии);
печеночных вен позволяет снизить риск развития пострезекционной
6) при инвазии опухоли в печеночные вены, реконструкция
184
печеночной недостаточности, при этом возможно выполнение радикального,
https://t.me/med1917
но органо-сохраняющего вмешательства;
7) важными факторами развития тяжелой степени пострезекционной
печеночности являются дооперационный холангит и интраоперационная
кровопотеря больше 1500 мл. Сочетание некоррегируемого сепсиса и
гипербилирубинемии является основными определяющими факторами
летальности при пострезекционной печеночной недостаточности и требует
срочной коррекции и интенсивной терапии.
185
Практические рекомендации
https://t.me/med1917
1) При планировании обширной резекции печени у пациентов с факторами
риска развития пострезекционной печеночной недостаточности (стеатоз,
фиброз и цирроз печени, предшествующая механическая желтуха и /или
холангит) рекомендуется выполнить динамическую гепатобилиосцинтиграфию
будущего остатка печени (доля и сегменты печени). При уровне ИПЗ ниже 2,4
– риск развития ППН высокий, рекомендуется выполнить оптимизацию
печеночного остатка печени (порто-венозную эмболизацию и/или RALLPS c
оценкой гипертрофии и степени функционального резерва печени через две
недели. Отсутствие гипертрофии свидетельствует о слабой регенераторной
способности остатка печени – резекция печени не рекомендуется;
2) У пациентов с дренированными желчными протоками и/или клинической
картиной холангита рекомендуется проведение дооперационной
антибактериальной терапии с учетом посевов бактериальной флоры, а также
механическое промывание желчных протоков растворами антисептиков,
поскольку некорригируемый холангит является одним из важнейших факторов
развития тяжелой ППН;
3) Во время операции по выолнению резекции печени все усилия должны быть
направлены на снижение кровопотери;
4) У пациентов с объемом резекции менее 40% рекомендуется интраоперационное
измерение портального давления. При повышении давления выше 15 мм.рт.ст.
рекомендуется проведение постоянного инфузионного введения октеротида в
дозе 1200 мкг в сутки в течение не менее 3-х суток. При уровне портального
давления выше 20 мм.рт.ст. рекомендуется перевязка селезеночной аретрии.
5) при инвазии опухоли в печеночные вены, рекомендуется реконструкция
печеночных вен, которая позволяет снизить риск развития пострезекционной
печеночной недостаточности, при этом возможно выполнение органосохраняющего радикального вмешательства;
186
6) при развивающейся тяжелой степени ППН рекомендуется проведение всех
https://t.me/med1917
методов интенсивной терапии, которые должны начинаться с коррекции
возможного септического состояния пациента (инфицированнная желчь,
билома, абсцессы брющной полости, несостоятельность анастомоза).
Интенсивная терапия должна включать поддержание адекватной вентиляции и
гемодинамики; коррецию анемии и коагулопатии; коррекцию водноэлектролитных и метаболических нарушений; проведение таргетной
антибиотикотерапии, дезинтоксикации; вено-венозную фильтрацию по
показаниям.
187
Список литературы
https://t.me/med1917
1) Алиханов Р.Б. и др. Роль октреотида и преднизолона в профилактике
пострезекционной печеночной недостаточности. Экспериментальное
исследование //Хирургия. – 2016. – №. 2. – С. 66-68.
2) Белик Д.В., Белик К.Д. Повышение информативности при
определении малых массивов онкологических опухолей
многочастотной импедансометрией. Медицинская техника. 2007; 4:
13-17.
3) Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов А.З. Операции
на печени. Руководство для хирургов. Миклош. 2003; 14.
4) Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность
печени. М.: Медицина, 1978; 328.
5) Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Кашкин Д.П., Кочаткова А.А., Бугаев С.С.,
Смородский А.В., Солободяник А.В. Количественная оценка функции
печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым.
Трансплантология. 2010; 1: 30-36.
6) Каприн А.Д., Сидоров Д.В., Рубцова Н.А., Леонтьев А.В., Ложкин
М.В., Петров Л.О., Гришин Н.А., Лазутина Т.Н., Пылова И.В., Исаева
А.Г. Прогнозирование и профилактика острой печеночной
недостаточности после обширных резекций печени по поводу
первичных и метастатических опухолей. Исследования и практика в
медицине. 2016;3(2):13-21.
7) Леонов С.Д., Федоров Г.Н., Борсуков А.В., Моисеева Е.О.
Экспериментальное обоснование использования биоимпедансометрии
в оценке эффективности электрохимического лизиса. Альм. Инстит.
хир. им. Вишневского. 2008; 4: 33-34.
8) Леонов С.Д., Федоров Г.Н., Моисеева Е.О. Оценка эффективности
ЭХЛ с помощью биоимпедансометрии. Малоинвазивный
электрохимический лизис в гепатологии, маммологии, урологии,
188
эндокринологии. Для последипломной профессиональной подготовки
https://t.me/med1917
врачей. Под ред. А.В. Борсукова. М.: Медпрактика-М, 2008.
9) Сидоров Д.В., Рубцова Н.А., Леонтьев А.В. и др. Методы оценки
функционального статуса печени при планировании анатомических
резекций по поводу первичных и метастатических опухолей:
современное состояние проблемы, собственный опыт и перспективы.
Исследования и практика в медицине 2015;2(1):13–20.
10) Торнуев Ю.В., Хачатрян А.П, Хачатрян Р.Г. Электрический
импеданс биологических тканей. М.: ВЗПИ, 1990. 155с.
11) Ушкалова Е.А. Применение октреотида в гастроэнтерологии
[Электронный ресурс] / Фарматека. – 2005. – №1. – Режим доступа:
http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/5866.
12) Хасцаев Б.Д. Импедансный метод в медико-биологических
исследованиях и его приборное оснащение. Медицинская техника.
1996; 3: 34-40.
13) Х.Х. Мансуров (1987) под ней понимает нарушение одной или
нескольких функций органа. (Мансуров Х.Х. Важнейшие проблемы
современной гепатологии. Клиническая медицина, 1987; 65: 11: 59—
64.
14) Тупикин К.А., Коваленко Ю.А., Вишневский В.А. Новые
возможности прогнозирования пострезекционной печеночной
недостаточности. Анналы хирургической гепатологии. Том 23. N3:70-
74
15) Шабунин А.В., Каралкин А.В., Белоусова Алла Павловна, Кижаев
Е.В., Греков Д.Н. Профилактика и лечение послеоперационной
печеночной недостаточности после обширных резекций печени
Анналы хирургии-Том 23, № 4 (2018)
16) Abdalla E.K., Adam R., Bilchik A.J., Jaeck D., Vauthey J.N., Mahvi D.
Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus
statement. Ann. Surg Oncol. 2006;13:1271–1280.
189
17) Adam R., Laurent A., Azoulay D., Castaing D., Bismuth H. Two-stage
https://t.me/med1917
hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg;
232: 777–785
18) Akdogan M Camci C Gurakar A Gilcher R Alamian S. The effect of total
plasma Exchange on fulminant hepatic failure. Journal of Clinical
Apheresis . 2006;21:96–99.
19) Allard M. A. et al. Posthepatectomy portal vein pressure predicts liver
failure and mortality after major liver resection on noncirrhotic liver
//Annals of surgery. – 2013. – Vol. 258, №. 5. –P. 822-830.
20) Armstrong T, Welsh FK, Wells J, Chandrakumaran K, John TG, Rees
M. The impact of preoperative serum creatinine on short-term outcomes
after liver resection. HPB. 2009;11:622–628.
21) Asencio J. M. et al. “Small-for-flow” syndrome: Shifting the “size”
paradigm //Medical hypotheses. – 2013. – Vol. 80, №. 5. – P. 573-577.
22) Balzan S., Belghiti J., Farges O. The “50-50 criteria” on postoperative
day 5: an accurate predictor of liver failure and death after
hepatectomy. Ann. Surg. 2005;242:824–828. discussion 8–9.
23) Baumbauer R el-Saadi R Graf N Jesberger HJ Limbach HG.
Plasmapheresis in newborns with hyperbilirubinemia. Artificial Organs
. 1992;16:472–476.
24) Belarmino G, Gonzalez MC, Torrinhas RS, et al. Phase angle obtained
by bioelectrical impedance analysis independently predicts mortality in
patients with cirrhosis. World J Hepatol 2017;9:401-8.
10.4254/wjh.v9.i7.401
25) Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al. Seven hundred forty-seven
hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver
resection. J Am CollSurg. 2000;191(1):38-46. 2. Fong Y, Sun RL, Jarnagin
W et al. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western
center. Ann Surg. 1999;229(6):790- 799.
190
26) Belghiti J., Liddo G., Raut V. “Inherent limitations” in donors: control
https://t.me/med1917
matched study of consequences following a right hepatectomy for living
donation and benign liver lesions. Ann. Surg. 2012;255:528–533.ё
27) Brouquet A., Abdalla E.K., Kopetz S., Garrett C.R., Overman M.J., Eng
C., Andreou A., Loyer E.M., Madoff D.C., Curley S.A., Vauthey J.N.
High survival rate after two-stage resection of advanced colorectal liver
metastases: response-based selection and complete resection define
outcome. J Clin Oncol. 2011; 29(8): 1083-90.
28) Cantré D., Schuett H., Hildebrandt A. Nitric oxide reduces organ injury
and enhances regeneration of reduced-size livers by increasing hepatic
arterial flow. Br. J. Surg. 2008;95:785–792.
29) Capussotti L., Muratore A., Amisano M., Polastri R., Bouzari H.,
Massucco P. Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis:
analysis of mortality, morbidity and survival–a European single center
experience. Eur. J. Surg. Oncol. 2005;31:986–993.
30) Cattral MS, Greig PD, Muradali D, et al. Reconstruction of middle
hepatic vein of a living-donor right lobe liver graft with recipient left portal
vein. Transplantation 2001; 71 (12): 1864–6.
31) Chen X. et al. Severity of portal hypertension and prediction of
postoperative liver failure after liver resection in patients with Child–Pugh
grade A cirrhosis //British Journal of Surgery. – 2012. – Vol. 99, №. 12. –
P. 1701-1710.
32) Chiarla C, Giovannini I, Giuliante F, Vellone M, Ardito F, Masi A, et al.
Plasma bilirubin correlations in non-obstructive cholestasis after partial
hepatectomy. Clin Chem Lab Med. 2008;46:1598–1601.
33) Cho KJ, Geisinger KR, Shields JJ, et al. Collateral channels and
histopathology in hepatic vein occlusion. AJR Am J Roentgenol 1982; 139
(4): 703–9.
34) Cillo U., Gringeri E., Feltracco P., Bassi D., D'Amico F.E., Polacco M.,
Boetto R. Totally Laparoscopic Microwave Ablation and Portal Vein
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025