Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
141
2) нарастающий отек остающихся сегментов печени;
https://t.me/med1917
3) изменение цвета сегмента, сектора или доли печени после резекции
печеночных вен (рис. 59-60)
Рисунок. 59 Отек и потемнение переднего сектора после пересечения
доминантной средней печеночной вены при левосторонней гемигепатэктомии
правосторонней гемигепатэктомии с резекцией доминантной средней
печеночной вены.
Рисунок 60. Отек и потемнение 4-го сегмента печени после
142
Как видно из рисунка 59, отмечается значительный отек и демаркация
Вариант резекции печени
Число(%)
Правостороннняя гемигепатэктомия
3(18,75)
Левосторонняя гемигепатэктомия
2(12,5)
Резекция 7-8 сегментов
5(31,25)
Резекция 4-5-8 сегментов
3(18,75)
Резекция 4а-8 сегментов
3(18,75)
https://t.me/med1917
переднего сектора при левосторонней гемигепатэктомии с резекцией средней
печеночной вены. На рисунке 60 представлена картина значительного
нарушения оттока из 4-го сегмента печени при правосторонней
гемигепатэктомии с перевязкой и пересечением средней печеночной вены, что
послужило показанием к реконструкции средней печеночной вены.
Резекция и реконструкция правой печеночной вены при поражении 7-8
сегментов печени, как правило требуется при поражении как правой, так и
средней печеночных вен. При сохраненной средней печеночной вене, в
большинстве случаев отмечаются сформированные коллатерали между
проходящими через 6 сегмент печени. В ряде случаев, при наличии выраженной
дополнительной нижней правой печеночной вены, реконструкция также не
требуется, поскольку отток из нижних сегментов печени не нарушается.
Варианты резекции печени с реконструкцией печеночных вен
представлены в таблице 26.
Таблица 26. Варианты резекции печени с реконструкцией печеночных вен
Как видно из таблицы 26 у 11(68,75%) пациентов резекция и
реконструкция печеночных вен потребовалась при локализации опухолей в
задне-верхних сегментах печени (сегменты 4а-7-8).
143
Варианты печеночных вен, подвергшихся реконструкции представлены в
Печеночные вены
Число(%)
Правая
8(50)
Левая
1(6,5)
Средняя
6(37,5)
Вид используемого варианта пластики печеночной вены
Число (%)
Синтетический аллопротез Gortex
11(68,75)
Гонадальная вена
2(12,5)
Нижняя брыжеечная вена
1(6,25)
Прямой вено-венозный анастомоз
2(12,5)
https://t.me/med1917
таблице 27.
Таблица 27. Варианты печеночных вен, подвергшихся реконструкции
Как видно из таблицы 27, наиболее часто выполнялась резекция и
реконструкция правой печеночной вены(50%).
Виды используемых материалов для реконструкции печеночных
представлены в таблице 28
Таблица 28. Виды используемых материалов для реконструкции печеночных
вен.
Как видно из таблицы 28 для реконструкции печеночной вены наиболее
часто использовался синтетический аллопротез (68,75%).
144
7.1.б. Особенности техники резекции и реконструкции печеночных вен
https://t.me/med1917
Резекция печени начиналась с правосторонней клюшко-образной или
срединной лапаротомии, ревизии брюшной полости, интраоперационного УЗИ,
принималось решение о выполнении резекции печени с реконструкцией
печеночных вен.
Последовательно разделялись круглая, серповидная связка, правая и левая
венечные и треугольные связки. Далее для обеспечения сосудистой изоляции в
случае возникшего кровотечения превентивно использовался турникет
подпеченочного и надпеченочного фрагментов нижней полой вены. Также
использовались турникеты для селективной изоляции печеночных вен. При
плотном прилегании опухоли к устью печеночных вен и риске надрыва ее,
пережатие вен сосудистыми зажимами выполняли в процессе разделения
паренхимы печени.
Во всех случаях была осуществлена подготовка гепатодуоденальной
связки для использования приема Прингла. Несмотря на то, что пережатие
гепатодуоденальной связки не влияет на кровотечение из поврежденнных
печеночных вен, тем не менее это позволяет в целом уменьшить приток крови
в печень и снизить объем кровопотери.
Для удобства выполнения резекции сегментов печени у всех пациентов
использовалось ультразвуковое исследование с доплеровским картированием,
которое позволяло визуализировать сосудисто-сегментарные элементы печени.
При сегментарных резекциях печени разделение паренхимы печени
начиналось в проекции сосудисто-секреторных элементов с последовательной
их перевязкой и пересечением, что в большинстве случаев позволяло
визуализировать демаркационную линию на капсуле печени. Последующее
разделение паренхимы печени осуществляли уже по демаркационной линии в
направлении к устью печеночных вен. Следует отметить, что у пациентов с
145
циррозом печени не всегда на капсуле печени можно отчетливо
https://t.me/med1917
визуализировать демаркационную линию, что требует постоянного
ультразвукового контроля прохождения сосудов и края опухоли.
Для разделения паренхимы использовали комбинацию ультразвукового
диссектора и биполярной коагуляции с периодическим пережатием гепатодуоденальной связки и/или одной из печеночных вен. Первоначально
разделение паренхимы проводилось в направлении проксимальной части
печеночной вены, последняя пересекалась и временно пережималась
сосудистым зажимом. Далее выделялся дистальный фрагмент печеночной вены
у места впадения в нижнюю полую вену. Печеночная вена пересекалась, на
культе оставалась сосудистые зажимы. Сегмент печени вместе с опухолью
удалялись. При тесном контакте опухоли с линией пересечения печеночной
вены, препарат отправлялся для срочного гистологического исследования для
контроля выполнения R0 резекции.
При обширных резекциях печени, вначале выполнялись стандартная
правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомии, средняя печеночная
вена удалялась вместе с резецируемой долей печени. Далее, в случае наличия
показаний, выполнялась необходимая для восстановления притока,
реконструкция печеночных вен.
В одном случае, у пациента с поражением сегмента 4а и объеденного
соустья средней и левой печеночных вен, после выполнения расширенной
правосторонней гемигепатэктомии вовлечением в комбинации с резекцией 4а
сегмента печени, потребовалась холодовая перфузия левой доли печени с
использованием 1,5 литра растра кустодиола. Перфузия кустодиола
проводилась через воротную вену, левая печеночная артерия была при этом
полностью пережималась. Объедененное соустье левой и средней печеночных
вен было анастомозировано с нижней полой веной. (рис 61).
146
https://t.me/med1917
Рисунок 61. Формирование анастомоза между объединенным соустьем средней
и левой печеночных вен и нижней полой веной.
Для реконструкции правой печеночной вены с использованием
синтетического протеза применялись нерассасывающие нити (пролен 5/0 или
6/0). Использование синтетического протеза позволяло создать хороший отток
из остающихся сегментов печени сегментов благодаря сформированному
своеобразному каркасу, который не спадался при дыхательных движениях
диафрагмы.
Подобная техника реконструкции использовалась при поражении
опухолью верхне-задних или центральных сегментов печени с вовлечением как
правой, так и средней печеночных вен, что требовало выполнения резекции 7-8
сегментов печени или «центральной» резекции печени (сегментов 4-5-8). При
этом во всех случаях отмечалось либо отсутствие дополнительной нижней
правой печеночной вены, либо недостаточный отток по ней из остаточных
сегментов печени. Схема и фото подобной реконструкции представлено на
рисунке 62.
147
https://t.me/med1917
Рисунок 62. Схема и фото реконструкции правой печеночной вены. Выполнена
«центральная» (4-5-8) резекция печени у пациента с гепатоцеллюлярной
карциномой и вовлечением в опухоль 8-го сегмента печени, правой печеночной
вены и правого купола диафрагмы.
148
При необходимости реконструкции средней печеночной вены
https://t.me/med1917
использовались как синтетический протез, так собственные вены
пациента(нижняя брыжеечная вена, гонадальные вены). Рис. 63-64.
Рисунок 62. Реконструкция средней печеночной вены с использованием
нижней брыжеечной вены.
149
https://t.me/med1917
Рисунок 63. Реконструкция средней печеночной вены с использованием
синтетического протеза.
При достаточной мобильности правой доли печени возможно выполнение
прямого вено-венозного анастомоза между проксимальным и дистальным
концами правой печеночной вены. Рис 64.
Рисунок 64. Реконструкция правой печеночной вены с использованием
прямого-венозного анастомоза.
150
https://t.me/med1917
У всех пациентов после выполнения реконструкции осуществляли
контрольное ультразвуковое доплеровского исследование, был отмечен
трехфазный кровоток, что свидетельствовало от удовлетворительном оттоке
крови из остающихся сегментов печени. Как правило, сразу после
реконструкции печеночных вен, отмечалось восстановление цвета остающихся
сегментов печени, а также уменьшение их отека.
7.1.в. Результаты резекций печени с реконструкцией печеночных вен.
По данным морфологических исследований во всех случаях была
достигнута R0 резекция.
Летальных исходов не было.
Частота осложнений по Clavien – Dindo >3a – наблюдались у 3(18,75%)
пациентов, которые разрешились минимально-инвазивныи вмешательствами.
Печеночная недостаточность класса B-развилась у 1(6,3%)- пациента, которая
разрешилась консервативными мероприятиями.
Тромбоз вены после реконструкции развился у 1(6,3%) пациента на 9
сутки после операции(реконструкция средней печеночной вены с
использованием гонадальной вены), который не привел к значимым
клиническим проявлениям печеночной недостаточности, поскольку уже
отмечалась гипертрофия левой доли печени, и не потребовалось
дополнительного лечения.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025