Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
111
https://t.me/med1917
Рисунок 44. Редукция портального кровотока после портальной
эмболизации
портального кровотока.
SchnitzbauerA.A. и соавт.(2012), выполнена у одной пациентки с
Рисунок 45. Усиление скорости артериального кровотока при редукции
ALPPS в соответствие с классической методикой, предложенной
112
внутрипеченочной холангиокарциномой, распространявшейся на 4-й сегмент
https://t.me/med1917
печени. На первом этапе выполнены перевязка правой долевой ветви воротной
вены, полное пересечение паренхимы печени вдоль пупочной фиссуры до
нижней полой вены, дополненные резекцией средней печеночной вены,
вовлеченной в опухоль. Второй этап (собственно резекция печени), выполнен
был на 8 сутки, однако у нее быстро стала развиваться полиорганная
недостаточность и на 11 сутки наступила смерть.
В этой связи, от классической методики выполнения ALPPS в
последующем нами решено было отказаться.
Использовались малоинвазивные варианты вмешательства ALPPS,
основное отличие которых заключалось в замене полного разделения
паренхимы печени частичной (менее 50%) радиочастотной деструкцией
паренхимы печени по плоскости будущего разделения паренхимы печени
(RALPPS). Средняя печеночная вена сохранялась интактной (рис. 46-49).
Рисунок 46 Введение иглы для радиоцастотной деструкции под УЗ наведением.
113
https://t.me/med1917
Рисунок 47. Проведение РЧА по будущей зоне резекции вдоль средней
печеночной вены.
Рисунок 48. Компьютерная томография печени после 1-го этапа RALPPS.
Отчетливо определяется гипертрофия левой доли печени. 1 –атрофичная
правая доля печени после ПВЭ. 2 – зона радиочастотной деструкции по
плоскости будущей резекции печени.
114
https://t.me/med1917
Рисунок 49. Операционный снимок печени перед началом 2-го этапа
RALPPS. 1 – атрофированная правая доля печени. 2 – гипертрофированная
левая доля печени.
При RALPPS c ПВЭ первый этап выполнялся в условиях рентген-
операционной под внутривенным наркозом. Радиочастотная абляция
проводилась электродами Cool Tip с рабочим отрезком 3 см по 5 минут с
постепенным подтягиванием электрода с трех точек, используя для
ультразвуковой навигации два основных анатомических ориентира: среднюю
печеночную вену и ложе желчного пузыря.
ПВЭ выполнялась по описанной выше методике.
При RALPPS с лигированием воротной вены лапароскопическим или
открытым доступом выделялась правая долевая ветвь воротной вены и
выполнялась ее перевязка и клипирование с последующей частичной
радиочастотной деструкцией паренхимы по плоскости будущего разделения
ткани печени с веерообразным расположением электрода.
Оценка развития пострезекционной печеночной недостаточности
проводилась на основании критериев ISGLS. Динамика опухоли после
применения различных методов окклюзии воротной вены оценивалась по
данным КТ и МРТ согласно критериям RECIST.
115
При сравнении показателей в группах использованы непараметрические
Вариант
операции
Диагноз
N
Средний интервал между этапами
(дни)
в зависимости от
нозологии
в зависимости от
объема операции
Чрескожная
ПВЭ +
обширная
резекция
печени
Воротная
холангиокарцинома
13
22
29
Метастазы КРР
3
27
Рак желчного пузыря
4
31
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
3
32
ALPPS
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1
10
10
RALPPS с
перевязкой
ВВ
Метастазы КРР
2
15
14
RALPPS с
ПВЭ
Воротная
холангиокарцинома
2
12
Метастазы КРР
2
20
https://t.me/med1917
методы (χ², тест Mann-Whitney). Достоверными принимались различия при
вероятности p<0,050.
Сравнивались результаты двухэтапных вмешательств с ПВЭ на первом
этапе и малоинвазивных вариантов ALPPS (RALPPS) в связи с необходимостью
оценить эффективность и безопасность малоинвазивных методов ALPPS как
таковых. Результаты одной операции ALPPS в классическом варианте в
сравнении не учитывались.
Зависимость скорости достижения гипертрофии будущего остатка печени
от вида опухоли и варианта окклюзии воротной вены представлена в таб. 16.
Таблица 16. Зависимость скорости гипертрофии будущего остатка печени от
вида двухэтапного хирургического лечения и нозологической формы
заболевания
116
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1
7
Перевязка
правой ветви
воротной
вены
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
4
23
23
Вариант
операции
Диагноз
N
Ср. объем БФП (%)
Прирост
объема
(%)
Ср.
прирост
объема
(%)
до
окклюзии
воротной
вены
после
окклюзии
воротной
вены
Чрескожная
ПВЭ +
обширная
резекция
печени
Воротная холангиокарцинома
13
32,6
41,3
27.0
27.2
Метастазы КРР
3
33.0
45,3
36,6
Рак желчного пузыря
4
31,2
38.0
23.0
Внутрипеченочнаяхолангиокарцинома
3
32,6
39,6
22,3
ALPPS
Внутрипеченочная холангиокарцинома
1
28.0
48.0
71.0
71.0
https://t.me/med1917
Сокращения: ВВ – воротная вена, ПВЭ – портовенознаяэмболизация, КРР –
колоректальный рак, ХЦР – холангиоцеллюлярный рак.
Выявлено достоверное (p<0.05) сокращение сроков достижения
гипертрофии будущего остатка печени после 1-го этапа RALPPS (14 дней) по
сравнению с ПВЭ (29 дней) и перевязкой правой ветви воротной вены(23 дня).
Соотношение исходных размеров будущего остатка печени, рассчитанных
по данным КТ-волюметрии, до и после окклюзии воротной вены в зависимости
от варианта вмешательства и нозологии, приведено в таблице 17.
Таблица 17. Зависимость степени гипертрофии будущего остатка печени от
вида двухэтапного хирургического лечения и нозологической формы
заболевания
117
RALPPS с
перевязкой
ВВ
Метастазы КРР
2
29,5
53.0
79,6
66.3
RALPPS с
ПВЭ
Воротная холангиокарцинома
2
30.0
54.0
80.0
Метастазы КРР
2
35,5
48.0
39,5
Внутрипеченочная холангиокарцинома
1
26.0
37.0
42.0
Перевязка
правой ветви
ВВ
Внутрипеченочная холангиокарцинома
4
35,2
39,7
18,2
19,3
Сокращения: ВВ – воротная вена, ПВЭ – портовенознаяэмболизация, КРР –
https://t.me/med1917
колоректальный рак.
Выявлено достоверное увеличение прироста объема будущего остатка
печени после 1-го этапа RALPPS (p<0.050). Средние показатели прироста
объема БФП составили 27.2% после ПВЭ и 66.3% после 1-го этапа RALPPS и
19,3% после изолированно перевязки правой ветви воротной вены.
Прогрессия заболевания после 1-го этапа операции в зависимости от вида
двухэтапного хирургического лечения и нозологии представлены в таблице 18.
Таблица 18. Зависимость и частота прогрессии заболевания от вида
двухэтапного хирургического лечения
118
Вариант
операции
Диагноз
N
Прогрессия
заболевания
(n)
Выполнение 2-го тапа лечения
в зависимости от
нозологии
(n)
в зависимости от
вида операции (%)
Чрескожная
ПВЭ +
обширная
резекция печени
Воротная
холангиокарцинома
13 4 9
70
Метастазы КРР
3
0
3
Рак желчного пузыря
4
2
2
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
3
1
2
ALPPS
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1
0 1 100
RALPPS с
перевязкой ВВ
Метастазы КРР
2
0
2
100
RALPPS с ПВЭ
Воротная
холангиокарцинома
2
1
2
Метастазы КРР
2
1
2
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1
0
1
Перевязка
правой ветви
воротной вены
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
4
2 2 50
https://t.me/med1917
При сравнении частоты завершенности двухэтапного лечения (выполнение
2-го этапа) после ПВЭ (70%) и 1-го этапа PALPPS (100%) получены отличия,
которые не носили достоверного характера. При перевязке правой ветви
воротной вены частота прогрессии (50%) достоверно была выше, чем в других
группах. Общая частота завершенности двухэтапного лечения за счет
относительно низкой частоты 2-го этапа после ПВЭ снизилась до 77%.
Частота осложнений согласно классификации Clavien-Dindo после 2-го
этапа операций в зависимости от вида двухэтапного лечения и нозологии
приведена в табл.19.
Таблица 19. Частота осложнений после обширных резекций печени (2 этап) в
зависимости от вида двухэтапного лечения и нозологической формы
заболевания
119
Вариант
операции
Диагноз
n
Степень тяжести осложнений
Всего
II
III
IV
V
Чрескожная
ПВЭ +
обширная
резекция
печени
Воротная
холангиокарцинома
13 1 4 2
7
Метастазы КРР
3 2
2
Рак желчного пузыря
4 1
1
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
3 2
2
ALPPS
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1 1
1
RALPPS,
открытый
вариант
Метастазы КРР
2 1
1
RALPPS,
чрескожный
вариант
Воротная
холангиокарцинома
2 1
1
Метастазы КРР
2
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
1 1
1
Перевязка
правой ветви
воротной вены
Внутрипеченочная
холангиокарцинома
4 1
1
https://t.me/med1917
Прогрессия заболевания после ПВЭ имела место у 7 (30%) пациентов, после
RALPPS – у 2 (29%) пациентов, у пациентов с перевязкой правой ветви
воротной вены у 2(50%), (p>0.05). Тем не менее, прогрессия заболевания после
1-го этапа RALPPS не отразилась на частоте выполнения 2-го этапа, в отличие
от ПВЭ.
После ПВЭ осложнений III класса по Clavien-Dindo имели место у 4
пациентов (17%). Других осложнений не отметили. Осложнений II-V классов
по Clavien-Dindo у пациентов, перенесших 1-й этап RALPPS, не отмечено.
После обширных резекций печени печеночная недостаточность, согласно
критериям ISGLS, имела место у 7 (26%) пациентов. Из них после ПВЭ - у 5
(22%) пациентов (класс А и В), после ALPPS - у 1 пациентки (класс С), после
RALPPS- у 1 (14%) пациента (класса В). Достоверных отличий не получено
(p>0,05).
120
Осложнения II-V класса после обширных резекций с предварительной ПВЭ
https://t.me/med1917
имели место у 8 пациентов (35%). После второго этапа RALPPS осложнения IIV классов имели место у 2 пациентов (22%). Отличий не получено (p>0.05).
Во всей серии двухэтапных операций имели место два летальных исхода.
Как уже отмечалось, пациентка 50 лет оперирована в объеме ALPPS с полным
разделением паренхимы печени и пересечением средней печеночной вены на
первом этапе по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы, занимавшей 4,
5, 6, 7 и 8 сегменты печени. Исходный объем БФП составил 28%.
Послеоперационный период осложнился развитием тяжелой печеночной
недостаточности на фоне интоксикации и фебрильной лихорадки. Проводилась
экстракорпоральная дектоксикаиция (продленная вено-венозная
ультрагемодиафильтрация). Объем БФП на 8 сутки после операции составил
48% (прирост 71%). Второй этап выполнен на 10 сутки после 1-го этапа на фоне
стабильно тяжелого состояния пациентки. Целью 2-го этапа являлось также
удаление источника интоксикации, представлявшего собой частично
деваскуляризированную крупную опухоль, поскольку явления синдрома
системной воспалительной реакции и печеночной недостаточности не
разрешались на фоне интенсивной терапии. В послеоперационном периоде
сохранялась печеночная недостаточность тяжелой степени (уровень
билирубина 346 мкмоль/л) с последующим развитием полиорганной
недостаточности и летальным исходом на 11 сутки после 2-го этапа ALPPS.
Второй летальный исход имел место у пациентки, перенесшей чрескожный
вариант RALPPS. Получен существенный прирост объема БФП в отсутствие
признаков печеночной недостаточности. Осложнений 1-го этапа не отмечено.
Резекция печени выполнена на фоне выраженного спаечного процесса после
многократных предшествующих лапаротомий, что потребовало длительного
адгезиолизиса. После 2-го этапа отсутствовали признаки печеночной
недостаточности. Причиной летального исхода явился распространенный
перитонит на фоне рецидивирующих перфораций стрессовых язв подвздошной
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025