Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
161
8.3. Анализ послеоперационной летальности у пациентов с тяжелой степенью
https://t.me/med1917
(класс С) пострезекционной печеночной недостаточности.
В данный анализ включены пациенты, у которых развилась тяжелая ППН.
Характеристика пациентов с тяжелой степенью ППН представлена в таблице
33.
Как видно из таблицы 33, тяжелая степень ППН(класс С) развилась у 6
пациентов. Среди данной категории пациентов следующие определяющие
параметры наблюдались:
- гипербилирубинемия более 5 сутки - 2(33,3%);
- коагулопатия - 4(66,6%);
- асцит - 5(83,3%);
- энцефалопатия - 5(83,3%);
- гипогликемия- 3(50%);
- неконтролируемый сепсис - 2(33,3%) пациентов, соответственно. Под
неконтролируемым сепсисом понималось сохранение и
прогрессирование явлений синдрома воспалительной реакции даже после
коррекции возможных источников сепсиса.
Коррекция хирургических осложнений потребовалась в 100%
случаев, которая заключалась в дренировании абсцессов и билом брюшной
полости и зоны несостоятельности билио-дигестивного анастомоза.
162
Характеристики/n
1 2 3 4 5
6
Пол М Ж Ж М Ж М
Возраст
70
64
55
60
55
70
Заболевание
ГЦР
ГЦР
Опухоль
Клацкина В
4
ХЦР
Мтс КРР
ГЦР c 6 СТР А
Операция
ПГГЭ/
Резек-ция НПВ
ПГГЭ+
тромбэктомия из
НПВ и
средней
печеночной вены
Расширеннн
ая ЛГГЭ
ПГГЭ
Мультисег
ментарная
резекция
печени
Резекция 6-го
сегмента печени
Коррекция
хирургических
осложнений
+
абсцесс
брюшной
полости
+
абсцесс
брюшной
полости
+
несостоятельность
БДА
+
билома
+
билома
+
частичный
тромбоз
воротной вены
Гипербилирубинемия
на 5 сутки
- - + - -
+
Коагулопатия на 5
сутки
- + + + -
+
Асцит
- + + + +
+
Инотропная
поддержка
вазопрессорными
препаратами
+ + + + +
+
Инвазивная ИВЛ
+ + + - -
+
Гемофильтрация
+ + + + -
+
Энцефалопатия
+ + + - +
+
Сепсис
- - + - -
+
Гипогликемия
- - + - +
+
https://t.me/med1917
Таблица 33. Характеристика пациентов с тяжелой ППН и результатов лечения.
163
Исход
Выздо-ровление
Выздоровл
ение
Умерла
Выздоровл
ение
Выздоровл
ение
Умер
https://t.me/med1917
Инотропная поддержка была необходима у всех 6(100%) пациентов,
инвазивная ИВЛ у 4(66,6%), экстрокорпоральная детоксикация у 5(83,3%)
пациентов, соответственно.
Ввиду малого числа наблюдений, оценка важности того или иного из
представленных факторов в отношении послеоперационной летальности не
представляется корректным. Однако, важно отметить, что анализе
летальности , гипербилирубинемия, сохраняющаяся на пятые сутки и явления
сепсиса в эти же сроки наблюдались только у умерших пациентов, никакие
мероприятия интенсивной терапии при этом не имели успеха.
В этой связи, гипербилирубинемия и сепсис, сохраняющиеся на пятые
сутки после операции, являются по нашему опыту с одной стороны крайне
неблагоприятными признаками, с другой стороны - факторами, которые
требуют немедленной коррекции.
По данным ISGLS летальность при С степени ППН может достигать 60%.
У пациентов после больших по объему резекций печени важное место занимает
коррекция хирургических осложнений: санация и дренирование
послеоперационных жидкостных скоплений, билом, гнойно-септических
очагов брюшной полости, ликвидация тромбозов и эмболий. В комплексе с
современной интенсивной терапией это позволило в нашем опыте вдвое
снизить летальность у пациентов с тяжелой степенью ППН.
Важными аспектами интенсивной терапии в лечении ППН являются
своевременное и целенаправленное использование антибактериальной терапии,
нутритивной поддержки, коррекции гипоальбуминемии, дыхательных и
гемодинамических нарушений, протезирование функции печени и почек.
164
В нашем опыте гемофильтрация потребовалась в 83,3% случаев. Это было
https://t.me/med1917
связано в первую очередь с тем, что тяжелая ППН в подавляющем числе
случаев сопровождается выраженными водно-электролитными
расстройствами, лактат ацидозом и почечной недостаточностью. Частое
сочетание подобных нарушений с сепсисом требует использования различных
методов экстракорпоральных детоксикации (ультрагемодиафильтрация,
гемофильтрация, гемосорбция).
Использование в современной практике лечения ППН различных
молекулярных адсорбирующих систем (Molecular adsorbent recirculating system
(MARS)) в нашем опыте не привело к снижению летальности(использовано в
2-х случаях). В этой связи, подобные системы, по-видимому могут быть
использованы в качестве временных манипуляций с целью поддержания
пациента в ожидании трансплантации печени.
Трансплантация печени у пациентов тяжелой ППН может в ряде случаев
оказаться спасительной, однако подобные операции также сопровождаются
высокой летальностью, а наличие неконтролируемого сепсиса – вообще
малоперспективой, что необходимо учитывать при принятии решении выбора
метода лечения и в пери-операционном периоде .
Таким образом, ППН является сложной проблемой даже в
специализированном центре. Комплексный подход в лечении ППН позволяет
добиться заметных результатов и снизить летальность.
8.4. Алгоритм профилактики и лечения тяжелой пострезекционной ППН.
профилактики и лечения тяжелой ППН является задачей
мультидисциплинарной команды, которая включает в себя гепатохирурга,
специалистов лучевой диагностики, специалистов интервенционной хирургии,
анестезиолога и реаниматолога. Немаловажное значение имеет соблюдение
Решение тактических и стратегических вопросов в отношении
165
правил профилактики инфекционных осложнений младшим медицинским
https://t.me/med1917
персоналом и врачами в хирургическом отделении, а также в отделении
реанимации.
Следует отметить, что стратегия профилактики развития тяжелой ППН
должна рассматриваться у всех пациентов с заболеваниями печени и желчных
протоков, которым планируется резекция печени. Создание алгоритма этапных
действий профилактики и развития ППН может облегчить данную задачу.
Базируясь на проведенные исследования мульти-дисциплинарной
командой МКНЦ, нами предложен алгоритмы этапных действий в аспекте
профилактики и лечения ППН.
Алгоритм профилактики и лечения ППН:
166
https://t.me/med1917
Некоторые принципы лечения тяжелой ППН:
1) Ранняя диагностика и коррекция хирургических осложнений;
2) Поддержка адекватной вентиляции и гемодинамики;
3) Корреция анемии и коагулопатии;
4) Коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений;
5) Антибиотикотерапия
6) Дезинтоксикация;
7) Вено-венозная фильтрация по показаниям.
Таким образом, профилактика и лечение тяжелой пострезекционной
печеночной недосточности является трудной задачей, требует продуманного и
тщательного обследования пациента на предоперационном этапе для
определения и снижения потенциальных рисков развития ППН. Залогом как
профилактики, так и лечения ППН является мультидисциплинарный подход
ведения пациента.
167
Заключение
https://t.me/med1917
Развитие и стандартизация техники резекций печени, усовершенствование
и внедрение новых методов лечения в анестезиологии и реанимации позволило
значительно снизить пери-операционную летальность, которая в настоящее
время в специализированных центрах не превышает 5% (Zheng Y., 2017). В то
же время, при развитии тяжелых послеоперационных осложнений, таких как
пострезекционная печеночная недостаточность, летальность может достигать
60% (Schreckenbach T.,2012). За такими показателями скрывается ряд
нерешенных вопросов, связанных с прогнозированием, профилактикой и
лечением пострезекционной печеночной недостаточности.
Среди важных нерешенных вопросов, нами в настоящей работе выделены
и исследованы следующие:
1) Биофизические (био-импедансометрия культи печени) параметры,
характеризирующие ППН, которые могут выявить новые
патофизиологические аспекты в прогнозировании и лечении
данного осложнения;
2) Совершенствование методов оценки функционального резерва
печени, а также их сравнительная оценка и создание новых
пороговых показателей риска развития ППН;
3) сравнительная оценка различных методов оптимизации будущего
остатка печени и создание новых мало-инвазивных способов его
гипертрофии;
4) оценка роли гиперперфузии печени после обширных резекций и
роли портальной модуляции в профилактике ППН;
5) определение значения и разработка техники реконструкции
печеночных вен для выполнения паренхимо-сберегающих, но при
этом радикальных резекций печени;
168
6) оценка различных фактором риска развития ППН тяжелой степени
https://t.me/med1917
и летальности для формирования современных алгоритмов
лечения.
В нашей работе для определения биофизических параметров остатка
печени после обширной резекции в эксперименте на крысах проводилась
инвазивная электрическая биоимпедансометрия, поскольку данная методика
позволяет выявить ряд важных биофизических характеристик клеток, и их
коммуникационных путей, включающих в себя сосудистое русло, и
межтканевые щели, каждый из которых характеризуется различным
сопротивлением и различной способностью проводить переменный
электрический ток (Хасцаев Б.Д.. 1996).
Ряд исследований показали, что импедансометрия открывает новые
возможности оценки состояния печени при ее различных заболеваниях
(Belarmino G, 2017, Yasui-Yamada S, 2020; Белик Д.В., 2007).
Оценка биофизических свойств печени при обширных резекциях
позволило бы взглянуть по-новому на данную проблему, однако до настоящего
времени подобных исследований не проводилось.
Учитывая новый метод, который ранее не использовался для оценки
патофизиологических процессов в остатке печени после ее обширной резекции,
нами проведено сравнительное сопоставление данных биоимпедансометрии с
морфо-метрическими и биохимическими показателями.
По нашим данным, сразу после проведения обширной резекции печени
отмечалось умеренное снижение показателей биоимпедансометрии по
сравнению со значениями в норме. Это объясняется гиперперфузией в остатке
печени, что подкрепляется данными гистологического и морфометрического
исследований, при котором выявлялось неравномерное полнокровие
синусоидов и крупных вен.
169
По данным гистологического исследования у выживших животных на 3
https://t.me/med1917
сутки после проведения обширной резекции печени развивалась тяжелая
жировая дистрофия печени. При этом отмечался рост значений электрического
импеданса, который отражал ухудшение электропроводности паренхимы
печени на фоне жировой дистрофии. В биохимических показателях в эти сроки
отмечался значительный рост уровня АСТ сыворотки крови. Кроме того, на 3
сутки после операции отмечался значительный рост уровня дисперсии тканей,
что говорит об регенеративной активности в остатке печени.
Анализ данных, полученных в ходе исследования, показал, что инвазивная
био-импедансометрия отражает функциональную активность паренхимы
печени до и после проведения обширной резекции органа. Особенно
информативны изменения показателей импеданса на частоте 2 кГц.
Таким образом, сопоставление биофизических, биохимических и
морфометрических параметров свидетельствует о гиперперфузии печени в
первые сутки после обширной резекции и о возрастании ее биоэлектрической
импеданса на третьи сутки, что коррелировало с нарастанием жировой
дистрофией органа.
Оценка и сравнение собственных показателей биоимпедансометрии,
полученных в эксперименте с подобными данными других исследователей в
настоящее время не представляется возможным, в связи с отсутствием таковых
при обширных резекциях печени.
Однако базируясь на собственные данные, можно заключить, что метод
биоимпедансометрии, который оценивает биофизические изменения в остатке
печени, косвенно указывает на гиперперфузию, и нарушение
электропроводности клеток печени, как пусковой фактор развития ППН и
летальности после обширной резекции печени.
предоперационном этапе при планировании обширных резекций печени, тем не
Возросший арсенал диагностических методов, которые используются на
170
менее имеет ряд недостатков в оценке функционального резерва
https://t.me/med1917
печени(Сидоров Д.В., 2015, Шабунин А.В.,2018, Каприн А.Д., 2016).
В ряде исследований, было показано, что «безопасным» в аспекте
профилактики риска тяжелой ППН является объем остатка печени выше 40%
от исходного, однако соблюдение данного параметра не всегда позволяет
избежать тяжелых осложнений, в особенности у пациентов с имеющимися
хроническими заболеваниями и нарушениями в печени, вследствие
предоперационной химиотерапии, длительной механической желтухи,
вирусным поражением печени, стеатозом или циррозом печени (Abdalla E.K.,
2006).
В нашей работе проведены сравнительные исследования современных и
перспективных методов дооперационного прогнозирования риска ППН с
морфологической картиной при различных заболеваниях печени, которые
позволили бы выработать количественный коэффициент безопасности
резекции при уже имеющемся 40% остатке печени.
Исследование, включало в себя несколько этапов:
1) с помощью сравнительного анализа биопсии печени у пациентов с
различными хроническими заболеваниями печени с данными гепатобилиарной
сцинтиграфии у тех же пациентов, был разработан качественный цифровой
показатель, позволяющий достоверно определить функциональный резерв
(гепато-билиосцинтиграфически-морфологический критерий) того или иного
сегмента/доли печени.
2) сравнение компьютерной и гепатобилиарной сцинтиграфической
волюметрии в дооперационной оценке остатка печени, а также после
хирургической оптимизации будущего ремнанта печени.
характеризовались пациенты со степенью фиброза F1. Самое низкое значение
ИПЗ (2,02) отмечалось в группе пациентов с циррозом F4. Различия уровня ИПЗ
По нашим данным, наивысшим значением медианы ИПЗ (2,86)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025