Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
- 21 -
Значительно повышается риск развития ППН у пациентов с фиброзом и
https://t.me/med1917
циррозом печени. Выраженный асцит, гипербилирубинемия,
гипоальбуминемия, тромбоцитопения и портальная гипертензия во многих
случаях ведет к невозможности выполнения даже малого по объему резекции
печени, в связи с уже имеющейся до операции печеночной недостаточности
(Capussotti L. 2005; Makuuchi M., 1993).
Инра-операционные факторы, такие как объем и скорость кровопотери,
резекция и реконструкция сосудов, недостаточный объем остатка печени
являются независимыми факторами развития ППН и высокой
послеоперационной летальности (Imamura H.,2003; Fujii Y., 2003; Emond J.C.,
1996).
При недостаточном объеме остатка печени развивается так называемый
синдром малой доли «Small for size syndrome”. В этой связи большинством
гепато-хирургов считается, что объем остатка печени при обширной ее
резекции должен быть не менее 35% при нормальной функционирующей
паренхиме печени, и не менее 40% - при измененной паренхиме печени (Li C.,
2012; van den Broek M.A., 2008).
Таким образом, ППН является на сегодняшний день актуальной и
комплексной проблемой, с высоким риском послеоперационной летальности.
Выявление целого ряда нерешенных проблем профилактики и лечения ППН
необходимо для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с
опухолями печени и желчных протоков.
1.2. Патофизиологические и биофизические аспекты пострезекционной
печеночной недостаточности.
обширной резекции печени процессы регенерации достигают своего пика в
течение двух недель и продолжаются до трех месяцев (Matsumoto K., 2001). При
Экспериментальными исследовании было продемонстрировано, что после
- 22 -
этом было отмечено, что сразу после обширной резекции отмечается
https://t.me/med1917
значительное повышение портального давления, в результате
перераспределения всего портального кровотока в одну долю печени.
Гиперперфузия остатка печени, приводила к стрессорному повреждению и
повышению проницаемости эндотелия синусоидов, и выбросу в кровоток
химического медиатора – оксида азота (NO).
Оксид азота приводит к снижению синтеза S-adenosyl methionine (SAM),
который в свою очередь, является промоутером экспрессии циклинов D1 и D2,
что ведет к повышению чувствительности гепатоцитов к гепатотропным
факторам роста (Tu Z., 2008; Cantré D., 2008). Экспериментальные
исследования показали важную роль оксида азота в пролиферации гепатоцитов
в течении 24 часов после удаления 85% паренхимы печени. Однако одного
этого фактора недостаточно для полноценной активации регенерации
(Mortensen K.E., 2010). Повреждение и некроз эндотелиальных клеток приводил
также к оксидативному стреесу и выбросу многочисленных цитокинов, среди
которых важную роль отводят ИЛ-6. Ryan et al., продемонстрировал в
эксперименте, что выброс ИЛ-6 приводит к индукции транскрипции в
гепатоцитах (Ryan C.J., 1978).
Такие факторы, как липолисахариды и бактериальные эндотоксины также
участвуют в патофизиологических воспалительных процессах после обширной
резекции печени, связывая Toll like рецепторы, что ведет к активации ИЛ-6 и
фактора некроза опухоли TNF α (Taub R. 2004, Sakamoto T., 199).
Среди других факторов активации регенерации важная и пусковая роль
отводится серотонину, тромбоцитам (Kawasaki T., 2010; Lesurtel M., 2006).
Дисрегуляция купферовских клеток с гипосекрецией PGE2 с
гиперсекрецией фактора некроза опухоли приводит к значительному
повреждению клеток и апоптозу. Гиперпродукция про-воспалительных
факторов приводит к ухудшению и замедлению регенерации (Wack K.
2001; 2010; Belghiti J, 2012). Важно отметить, что инициация регенерации
гепатоцитов происходит благодаря активации экспрессии транскрипционных
- 23 -
факторов, таких как transcription factors (motifs) c-fos, c-jun and c-myc
https://t.me/med1917
(Michalopoulos G.K.,2007).
Несмотря на активно развивающиеся биохимические и молекулярные
исследования изменений в печени после ее обширных резекций, в литературе
совсем мало уделено внимания биофизическим аспектам ППН, которые
опосредованно связаны с ишемически-реперфузионными повреждениями
печени (Kim YI, 2002; Serracino-Inglott F, 2001).
Одним из методов получения данных о морфо-функциональном и
биофизическом состоянии внутренних органов является био-импедансный
анализ, основанный на оценке импеданса (полного электрического
сопротивления) биологической ткани (Торнуев Ю.В., 1990. Леонов С.Д., 2008;
Леонов С.Д., 2008).
Электрическая био-импедансометрия позволяет выявить ряд важных
биофизических характеристик клеток, поскольку биологическая ткань состоит
из клеточного компонента и различных соединительно-тканных сосудистосекреторных путей, а также межтканевые щели, каждый из которых
характеризуется различным сопротивлением и различной способностью
проводить переменный электрический ток (Хасцаев Б.Д.. 1996).
Недавние исследования показали, что импедансометрия открывает новые
возможности оценки состояния печени при ее различных заболеваниях
(Belarmino G, 2017, Yasui-Yamada S, 2020; Белик Д.В., 2007).
Оценка биофизических свойств печени при обширных резекциях
позволило бы взглянуть по-новому на данную проблему, однако до настоящего
времени подобных исследований не проводилось.
изменений в печени после ее обширной резекции и сопоставление этих
процессов с морфологичексими и биохимическими данными.
В этой связи, представляется интересным оценка биофизических
- 24 -
1.3. Оценка функционального резерва остатка печени после обширной
https://t.me/med1917
резекции
Важным аспектом профилактики риска развития ППН является
определение объема остающейся части печени после резекции, и в особенности,
ее функционального резерва.
В настоящее время предложено и используется множество различных
способов оценки объемов остатка печени, однако каждый из них имеет свои
ограничения и недостатки, что отражается в поиске специалистами новых,
более совершенных методик.
В первую очередь, в литературе можно отметить стремление к
консолидации в отношении определения безопасного объема остатка печени
при обширных резекциях.
Большинством гепато-хирургов считается, что безопасными границами
объема резекции являются 25-40% остатка печени (Ribero D., 2008).
В 2006 году, на согласительной конференции экспертов по хирургии
печени, было принято, что минимальный объем остатка печени при ее резекции
должен быть не менее 20% у пациентов с нормальной функцией печени, 30% при наличии стеатоза, и не менее 40% - у пациентов с фиброзом или циррозом
(Abdalla E.K., 2006).
В последующем, данная концепция нашла свое подтверждение в
различных клинических исследованиях. Так, например, Kishi Y и соавт, проведя
анализ результатов лечения 301 пациента после правосторонней
гемигепатэктомии, продемонстрировали, что объем остатка равный или
меньше 20% является важным предиктором ППН и сопровождается высокой
послеоперационной летальности (Kishi Y., 2009).
даже при большом объеме остатке печени. Это подтверждает, что сам по себе
объем остатка не может быть единственным критерием прогноза риска ППН и,
соответственно, определяющим в выборе тактики и стратегии лечения. В
Однако известно, что в клинической практике, ППН может наблюдаться
- 25 -
прогнозировании же риска ППН на первый план выходят не только физический
https://t.me/med1917
объем остатка печени, но и ее функциональный резерв (Сидоров Д.В., 2015,
Шабунин А.В.,2018, Каприн А.Д., 2016).
Широко используемым методом оценки функционального резерва печени
является клиренс-тест с Индоцианом зеленым (Дзидзава И.И.,. 2010). Zipprich
et al. продемонстрировал высокую предиктивную аккуратность клиренс-теста
по сравнению с классификацией Чайлд-Пью и MELD-score (Zipprich A., 2010).
В серии хирургического лечения 101 пациента с циррозами печени CTP A-B,
Fan et al достоверно показал высокую чувствительность индоциан-клиренса с
уровнем 14% - как определяющим в развитии риска ППН (Fan S.T., 1995).
Другие авторы указывают на 17% уровень – как безопасный для обширной
резекции печени (Lam C.M., 1999). Базируясь на своем большом опыте,
Makuuchi и соавт. разработали алгоритм, основанный на клиренс тесте с
индоцианом ICG-R15, в котором уровень больше 30% -является
противопоказанием к обширной резекции печени, а при уровне меньше 15% обширная резекция безопасна (Makuuchi M., 1993). Аналогичные данные
представлены и другими, более современными исследованиями (de Liguori
Carino N., 2009).
Несмотря на высокую чувствительность метода в отношении
прогнозирования риска ППН, клиренс-тест с индоцианом имеет ряд
существенных недостатков, среди которых – высокая стоимость, а также низкая
чувствительность у целого ряда пациентов с механической желтухой и
фиброзом печени, при развитии внутрипеченочных сосудистых шунтов.
Подобные шунты достаточно часто развиваются у пациентов с опухолями
желчных протоков, осложненных механической желтухой. При наличии
последних, чувствительность данного теста значительно снижается, что ведет к
необоснованному отказу пациенту в радикальном лечении (Stockmann M.,
2009).
функционального резерва печени, были предложены многочисленные другие
В попытках улучшить диагностическую и прогностическую ценность
- 26 -
тесты, среди которых можно выделить качественные дыхательные тесты с
https://t.me/med1917
аминопирином, коффеином, лидокаином, элиминацией галактозы, метацином
(Hoekstra L.T.,2013). Однако существенным недостатком всех этих тестов
является невозможность выполнения их рутинно из-за высокой стоимости, и
главное, что они дают представление о функции печени в целом, но не могут
гарантировать качественную характеристику непосредственно остатка печени
по секторам и сегментам.
Важными и удобными методиками, позволяющими определить не только
качественно функциональный резерв печени, но и в целом объем будущего
остатка печени, являются КТ-волюметрия, МРТ с –гепатотропными
веществами, а также гепатобилиарная сцинтиграфия.
КТ-волюметрия является надежным и давно используемым инструментом
в оценке объема будущего остатка печени, позволяет сделать это достаточно
точно. Определение аттенуации печени по Хаунсфилду также позволяет
рассчитать разницу плотности печени по отношению к селезенке для
определения печеночного индекса аттеннуации (Liver attenuation index). Индекс
более +5 указывает на высокий уровень стеатоза печени (Varma V. 2011).
Данный индекс многими используется для определения стеатоза печени при
планировании родственной трансплантации печени. Учитывая большой
разброс в процентном отношении в оценке стеатоза по данной методике, она не
может быть использована в оценке риска ППН. При сравнительных
исследованиях КТ-волюметрии и других методов качественной и
количественной оценки функциональных резервов печени, последние показали
значительные преимущества по точности и чувствительности (Kwon A.H, 2001,
Mitsumori A, 1998).
препаратов, основанных на гадолиниум-парамагнетических агентах, сделало
МРТ перспективным для оценки функции печени. Гадолиниум быстро
захватывается функционирующими гепатоцитами после внутривенного
Внедрение в лучевую диагностику современных гепатотропных
- 27 -
введения и выделяется в экстрацеллюлярную систему через мембранные
https://t.me/med1917
рецепторы. Недавние исследования показали обнадеживающие перспективы
МРТ в оценке риска развития ППН (Wibmer A., 2013). Однако, несмотря на
обнадеживающие результаты МРТ исследования в оценке функционального
резерва будущего остатка печени, данная методика затрачивает часто более
часа времени специалиста лучевой диагностики, что является неудобным в
современных реалиях высоко-потоковых специализированных центров.
Другим недостатком данной методики является высокая стоимость
современных гепатотропных препаратов.
В настоящее время в аспекте прогнозирования печеночной
недостаточности после резекции и родственной трансплантации печени
активно изучается гепатобилиосцинтиграфия с использованием меченным
радиоизотопным веществом. В разных странах, в соответствии с разрешением
использования различных радиоактивных установок, применяются две
методики: 99mTc-GSA - и 99mTc-mebrofenin гепатосцинтиграфии,
основаннные на схожих принципах оценки потребления и элиминации
радиоактивного вещества гепатоцитами (Mimura T, 2001; Krishnamurthy S,
1989, Krishnamurthy GT, 2006; Ghibellini G, 2008).
В сравнении с другими методами прогнозирования ППН гепатобилиарная сцинтиграфия показала более точные параметры риска
развития данного послеоперационного осложнения. Важными
преимуществами гепатобилиосцинтиграфии являются быстрота и простота
исследования, а также возможность не только статической, но и динамической
оценки любого остающегося после резеции сегмента или сектора печени.
сравнение КТ-волюметрии и гепатобилиосцинтиграфии, а также корреляцию
их с послеоперационнными осложнениями, что не позволяет опираться на них
в клинической практике. В настоящее время, детальные индексы печеночного
захвата радиофарм-препарата, отражающего риски развития ППН, остаются
В литературе встречаются лишь единичные исследования, показывающие
- 28 -
неясными, поскольку эти показатели формулированы гипотетически. В этой
https://t.me/med1917
связи, требуется дальнейшие исследования по определению качественных и
количественных критериев риска развития ППН, основанные на
гепатабилиосцинтиграфии.
1.4. Хирургические методы оптимизации будущего остатка печени после
ее резекции.
Лечение местно-распространенного первичного или метастатического
рака печени, как правило, требует выполнения обширных резекций, что
зачастую связано с высоким риском развития тяжелой степени ППН. Основной
задачей операции остается достижение R0 объема резекции, как одного из
основных условий достижения длительной выживаемости после
хирургического лечения. Однако малый объем остатка печени часто не
позволяет выполнить радикальное вмешательство.
В настоящее время существует несколько методик, позволяющих
увеличить объем остающейся паренхимы печени: порто-венозная эмболизация,
лигирование долевой воротной вены, в том числе при выполнении двухэтапных
резекций печени, а также набирающая популярность новая методика сочетания
окклюзии воротной вены с разделением ткани печени на первом этапе и
последующей резекций печени на втором (ALPPS) (Lam V.W.,2013). Последний
вариант двухэтапных вмешательств позволяет достигать значительной
гипертрофии (до 40-160%) остающейся паренхимы за короткий срок (5-10
дней). По некоторым публикациям частота завершенных резекций при этой
методике повышается и превышает таковую при классических двухэтапных
резекциях печени, где вынужденный отказ от второго этапа в силу прогрессии
заболевания имеет место у 15-25% пациентов. Тем не менее, операция ALPPS
сопряжена с высоким уровнем осложнений (до 65%) и летальности (12-25%), в
связи с чем в настоящее время проводится активный поиск методов снижения
- 29 -
травматичности операции (Schnitzbauer A.A., 2012; Schadde E., 2015; Lam V.W.,
https://t.me/med1917
2013).
Несмотря на то, что лигирование воротной вены, как 1-й этап двухэтапных
обширных резекций печени, впервые было описано в 1965 г., рутинное
применение порто-венозной эмболизации для профилактики развития
пострезекционной печеночной недостаточности началось с начала 80-х гг.
прошлого столетия после публикаций M. Makuuchi (Honjo I., 1965; Makuuchi
M., 1984).
До недавнего времени порто-венозная эмболизация оставалась наиболее
популярным и технически стандартизированным вмешательством,
направленным на достижение гипертрофии будущего остатка печени. Рутинное
применение порто-венозной эмболизации обозначило ее эффективность в
качестве самостоятельного этапа перед обширной резекцией или как
составляющей двухэтапных резекций наравне с лигированием воротной вены
при билобарном поражении печени.
В мета-аналитическом обзоре, опубликованным в 2013 г. van Lienden K. P.
и соавт., на материале 1791 порто-венозной эмболизации, было показано, что
частота неэффективной порто-венозной эмболизации составила 3,9%, причем
отсутствие гипертрофии печени имело место у 2,8% пациентов. Технически
порто-венозная эмболизация была невозможна только в 0,7% наблюдений.
Опухолевая прогрессия, как причина отказа от резекции печени имела место у
6, 1% больных. Частота тяжелых осложнений составила 2,5%, летальность –
0,1% (van Lienden K.P., 2013).
В 2012 г. вызвала интерес публикация Schnitzbauer A.A. и соавт., в которой
впервые были представлены неоднозначные результаты операции лигирования
воротной вены с разделением печени на 1-ом этапе перед обширной резекцией
(ALPPS). Несмотря на крайне высокую летальность (25%), представленную
авторами, операция получила широкую популярность в силу возможности
достижения выраженной гипертрофии будущего остатка печени (71% - от 21 до
192%) в относительно короткие сроки (до 9 дней). В результате быстрого
- 30 -
накопления опыта, во многих странах в 2013 г. был создан международный
https://t.me/med1917
регистр ALPPS (Швейцария). Один из первых мета-анализов, основанных в том
числе на данных участников регистра (2014), включал 541 пациента и
подтвердил высокую степень гипертрофии будущего остатка печени (84%).
Отмечены высокая степень завершенности операции лечения (выполнение 2-го
этапа резекции), достигшая 97%, снижение 90-дневной летальности до 11% и
частоты тяжелых осложнений (IIIa ст. и более) до 44% (Schnitzbauer A.A.,2012).
До появления методики ALPPS основным вмешательством,
выполнявшимся при билобарном поражении печени с исходно малым объемом
будущего остатка печени, были двухэтапные резекции, предложенные R. Adam
и соавт. (2000), как новая методика разделенной во времени резекции печени,
которая позволяла печени регенерировать между двумя этапами операции
(Adam R., 2000). Двухэтапные резекции отличаются от ALPPS отсутствием
разделения паренхимы печени на первом этапе. В связи с этим многие авторы,
анализируя результаты ALPPS, сравнивают их с результатами двухэтапных
резекций. В одном из крупных мета-анализов (2015), оценивавших
эффективность и безопасность ALPPS (n-48) и двухэтапных резекций печени
(n-234), авторы подтвердили высокую частоту завершенности ALPPS (100%),
достоверно отличавшуюся от более низкой частоты выполнения 2-го этапа при
двухэтапных резекциях (79.1%) (Sun Z.,. 2015). Такие же данные приводят Lam
V.W. и соавт. в мета-анализе 2013 г., включавшем результаты 459 двухэтапных
резекций. Частота выполнения 2-го этапа составила 77% (Lam V.W.2013).
Сторонники ALPPS подчеркивают, что меньшее время достижения
гипертрофии, позволяющее приблизиться к 100% завершенности операции,
позволяет достичь онкологических результатов, не отличающихся от таковых
при двухэтапных резекциях, но с большей частотой завершенных резекций.
Некоторые исследователи не нашли преимуществ в степени гипертрофии
будущей культи печени после 1-го этапа ALPPS по сравнению с двухэтапными
резекциями печени. В мета-анализе Sun Z. И соавт. (2015) гипертрофия культи
печени после ALPPS и двухэтапных резекций печени составила 56.4% и 52.8%,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025