Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
- 61 -
анестезиологических рисков.
https://t.me/med1917
Дополнительные методы исследования включали в себя общие анализы
крови и мочи, электрокардиографию, обзорную рентгенографию грудной
клетки и живота (оценка признаков патологии лѐгких и плевры, таких как
пневмония, ателектаз, плевральный выпот, термометрию).
С целью уточнения диагноза, определения степени нарушений гомеостаза
и решения вопроса о дальнейших лечебно-диагностических мероприятиях
использованы специальные методы лабораторной диагностики. В плазме крови
пациентов исследовали концентрации: - α-амилазы, билирубина; -общего белка,
мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и
аспартатаминотрансферазы (АСТ), ɣ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) ,
уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень электролитов в крови. В связи с
тем, что многие пациенты ранее были уже с дренированными желчными
протоками или в состоянии холангита и сепсиса, также выполнялись
микробилоческие исследования желчи и крови. Чувствительность к
антибиотикам оценивали с помощью диско-диффузионного метода на среде
Мюллера-Хинтона и методом серийных разведений.
Инструментальная диагностика включала в себя электрокардиограмму,
флюорографию/рентгенологическое исследование грудной клетки,
эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, колоно/ирригоскопию у пациентов старше 45 лет. Оценку функции внешнего дыхания
и эхокардиографию выполняли у пациентов старше 45 лет, либо при наличии
сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и легочной систем. Всем
пациентам выполняли коагулограмму, анализ крови на сифилис, гепатит, ВИЧ;
общий анализ мочи.
Специальные методы обследования
поражения печени и желчных протоков выполняли специальные
Для более детальной оценки заболевания и исключения опухолевого
- 62 -
инструментальные и лабораторные методы обследования.
https://t.me/med1917
Специальные инструментальные методы обследования включали в себя
мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) с внутривенным
болюсным контрастным
усилением, магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндосонографию.
С помощью инструментальных методов прицельно оценивали состояние и
взаимоотношения органов и анатомических структур
гепатопанкреатобилиарной зоны, имеющиеся патологические изменения и их
выраженность.
Помимо стандартных лабораторных исследований крови, изучали
уровень онкомаркеров АФП, СА-19.9 и СЕА.
У пациентов с хроническими заболеваниями печени выполняли
фиброэластометрию.
Статическая сцинтиграфия (SPECT) проводилась после введения
пациенту радиоактивного фармакологического препарата, который
избирательно фиксируется в печени, а испускаемое им излучение улавливается
с помощью детекторов гамма-камеры. При радиоизотопном исследовании
использовалось оборудование GEMedical SystemsI finial GP3 c системой
обработки Xeleris 3. Для гепатосцинтиграфии использовался радиоактивный
препарат меченый технецием с объемной радиоактивностью 300
микробеккерелей (Tc-99m 300МБк). Получаемое изображение отражало
топографию, форму, размеры, нарушение анатомо-морфологической
структуры, наличие патологических очагов в печени (рис. 13).
- 63 -
https://t.me/med1917
Рисунок 13. Изображения после статической гепатосцинтиграфии
Следующим этапом выполнялась динамическая гепатобилиосцинтиграфия
с расчетом количественных характеристик долей органа. Основа методики
заключалась в оценке динамики скорости захвата печеночными клетками
радиофармпрепарата из кровеносного русла, которая выражалась в
графическом изображении, а также с помощью интегрального индекса
печеночного захвата(ИПЗ) радиофармпрепарата (рис 14).
Рисунок 14. Динамическая гепатосцинтиграфияс количественным расчетом
- 64 -
характеристик долей печени.
https://t.me/med1917
Биопсия печени
У ряда пациентов в зависимости от клинических задач выполнялась биопсия
печени.Биопсия выполнялась под УЗИ контролем в трех разных сегментах
печени.Оценка степени фиброза печени выполнялась с помощью
морфологического метода исследования и классифицировалась по METAVIR:
F0- отсутствие фиброза печени
F1-звездчатое расширение портальных трактов без образования портальных
септ
F2 –расширение портальных трактов с единичными септами
F3- многочисленные порто-центральные септы без цирроза печени
F4 – цирроз печени (рис. 15)
Рисунок 15. Оценка степени фиброза печени выполнялась с помощью
морфологического метода исследования и классифицировалась по METAVIR
- 65 -
https://t.me/med1917
2.4. Хирургические вмешательства
У пациентов с механической желтухой(n=112) выполнялись ЧЧХС и/или
эндоскопическое назобилиарное дренирование/стентирование.
Чрескожная чреспечѐночная холангиостомия выполнялась в операционной
отделения рентгено-хирургии под внутривенной анестезией с местным
инфильтрационным обезболиванием зоны доступа. Техника операции
заключалась в следующем:
-в положении пациента на спине с помощью УЗИ определяли
предполагаемую точку и трассу пункции с учѐтом анатомического
расположения плеврального синуса, сосудистой архитектоники печени,
положения внутренних органов, намечали точку введения инструментов;
-после обработки операционного поля под контролем ультразвука в режиме
реального времени производилась пункция внутри-печѐночного протока правой
доли или левой доли, в зависимости от цели дренирования.
-под визуальным контролем осуществляли вкол иглы в паренхиму печени
и пункцию сегментарного протока правой доли, либо правого печѐночного
протока.
-выполняли контрастирование протоков (ЧЧХГ) водорастворимым не
ионным контрастным препаратом (Ультравист-300 с 0,9% раствором хлорида
натрия в разведении 1:1).
При холангиографии оценивали патологические изменения (степень
расширения внутри- и внепечѐночных протоков, локализацию и рентгенсемиотику окклюзии, еѐ характер (полная или частичная), возможность
выполнения реканализации при первичном вмешательстве. Выполнялось
наружно-внутреннее дренирование желчных протоков. При необходимости
выполнялось билобарное дренирование желчных протоков.
Эндоскопическое транспапиллярное билиарное стентирование
- 66 -
выполнялось под внутривенной анестезией. После канюляции желчного
https://t.me/med1917
протока выполнялась холангиографию, определялась локализация и
протяжѐнность сужения, реканализировали стриктуру гидрофильным
эндоскопическим проводником, производили папиллотомию. Вмешательство
завершали введением выше участка обтурации полиэтиленового стента
(Wilson-Сook, Endoflex, Boston Scientific) диаметром 7–10 F, длиной 8–12 см, с
различными типами устройств фиксации: «поросячий хвост», флэпы или их
сочетание.
Резекции печени
Характеристика различных вариантов резекций печени представлены в
каждой главе отдельно. В настоящей главе представлены общие принципы
резекции печени, которые применялись у исследуемых пациентов, а также при
особенностях инвазии в сосудисто-сектреторные элементы и крупные сосуды.
В исследование включены преимущественно анатомические резекции.
После лапаротомии или лапароскопии и интраоперационного УЗИ, техника
резекций печени включала мобилизацию удаляемой доли печени с разделением
серповидной, коронарной и треугольной связок, выделением сосудистосекреторных элементов удаляемой доли, сектора или сегмента с последующим
разделением паренхимы (биполярная коагуляция, ультразвуковая деструкция,
перевязка сосудов). На завершающем этапе проводили прошивание и
пересечение печеночных вен. В ряде случаев, при опухолях желчных протоков,
после лимфаденэктомии выполнялось пересечение общего желчного протока на
его границе терминального отдела со срочным гистологическим заключением.
В последующем проксимальные протоки пересекались на этапе разделении
паренхимы печени, также с срочным гистологическим заключением. При
наличии опухолевых клеток в крае резекции, выполнялась ре-резекция
дистального или проксимальных протоков. В последующем выполнялось
формирование гепатикоеюноанастомоза для отдельной длинной петле тонкой
- 67 -
кишки по Ру.
https://t.me/med1917
Особое значение в профилактике, оценке риска и лечении ППН имеет
распространение опухоли на сосуды, что требует, как правило, более
расширенных вмешательств, с более длительным выключением печени из
кровотока.
У 35 пациентов с опухолью Клацкина потребовалась реконструкция и
резекция воротной вены, и у 11 пациентов – резекция и реконструкция правой
и/или собственной печеночной артерии. Резекция и реконструкция воротных
сосудов выполнялись только в случае видимой инвазии опухоли в сосудистую
стенку (рис
16).
Рисунок 16. Инвазия воротной карциномы в бифуркацию воротной вены
(белесоватая ткань).
тотальная резекция бифуркации воротной вены(n=31), либо боковая резекция с
пластикой перитонеальным лоскутом(n=4). Для резекции и реконструкции
печеночной артерии использовались прямой анастомоз между артериями либо
В зависимости от объема инвазии в стенку воротной вены выполнялась
- 68 -
пластика ротированной общей печеночной, гастродуоденальной артериями, а
https://t.me/med1917
также гонадальной и большой подкожной венами (рис 17).
Рисунок 17. Вид после расширенной левосторонней гемигепатэктомии,
сегментэктомией 1, с резекцией желчных протоков, резекцией и
реконструкцией бифуркации воротной вены и реконструкцией правой
печеночной артерии.
При распространении опухоли на нижнюю полую вену (n=5) - выполнялась
резекция и реконструкция нижней полой вены с протезированием
синтетическим аллопротезом (рис 18). Как правило, это требовалось при
опухолях правой доли печени с полным охватом нижней полой вены или при
очень тесном контакте с ней (рис.19). В двух случаях потребовалось
использования обходного вено-венозного шунтирования (рис. 20).
- 69 -
https://t.me/med1917
Рисунок 18. Вид после расширенной правосторонней гемигепатэктомии с
резекцией и реконструкцией нижней полой вены синтетическим аллопротезом
инвазией в нижнюю полу вену.
Рисунок 19. Гигантская холангиокарцинома правой долей печени с
- 70 -
https://t.me/med1917
Рисунок 20. Схема обходного вено-венозного шунтирования
Резекция печеночных вен рассматривается отдельно в Главе 7, в
соответствии с задачей по оценке роли реконструкции печеночных вен в
профилактике ППН.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде в зависимости от объема, тяжести и
состоянии пациента после операции выполнялись:
1) кардио-респираторная поддержка и по возможности–ранняя экстубация
пациента;
метаболических нарушений;
2) поддержание нормо-термии;
3) лабораторная оценка и коррекция анемии, электролитных и
4) диагностика и коррекция нарушений гемостаза;
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025