Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1118 - файл
.pdf
171
в зависимости от степени фиброза, оцененные с помощью критерия Краскела-
https://t.me/med1917
Уоллиса, были статистически значимыми (p=0,006).
Поскольку пороговый уровень ИПЗ, который разграничивал фиброз (F1-
F3) и цирроз печени (F4), равнялся 2,4, данный показатель был расценен как
безопасный пороговый критерий дооперационного функционального резерва
печении риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.
Основываясь на полученных данных, критерий ИПЗ 2,4 является показателем
изменениям, характерным для тяжелого фиброза и цирроза. В этой связи, при
показателе 2,4 и ниже не рекомендуется выполнять резекцию печени более 60%
от общего объема печени.
При сравнении статической гепатобилиосцинтиграфии с КТ волюметрией
в дооперационной оценке объема остатка печени, нами не было выявлено
достоверной разницы, однако после оптимизации остатка печени, данные
показатели значительно отличались, что говорит о невозможности
полноценной оценки функционального резерва печени базируясь только на КТволюметрию.
Определенный по нашим исследованиям безопасный пороговый уровень
ИПЗ отличается от данных других исследователей. Так, пороговый уровень для
развития ППН после резекции печени колеблется от 1,59% до 2,79 (Serenari M.
et al., 2020, Chapelle T., 2016, Tomassini F. et al 2020). Это связано с двумя
основными факторами: с методикой проведения исследования и собственно
определением, что подразумевается под термином безопасный пороговый
уровень (cutoff criteria) в отношении риска развития пострезекционной
печеночной недостаточности.
гепатобилиосцинтиграфии, который во многих странах не доступен. В
большинстве стран используется метод 99mTc-mebrofenin
гепатосцинтиграфии. Эта разница в способах оценки может приводить к
отличиям выработанных показателей порогового уровня ИПЗ, что необходимо
В нашей клинике использовался метод 99mTc-GSA –
172
иметь ввиду при предоперационном обследовании пациента. Кроме того, во
https://t.me/med1917
многих клиниках - безопасный уровень порогового значения ИПЗ допускает
развитие той или иной степени печеночной недостаточности, либо выверен
гипотетически, без определения конкретного безопасного объема резекции.
В нашем исследовании уровень безопасного ИПЗ про конкретном объеме
остатка печени подтвердил низкий уровень риска развития пострезекционной
печеночной недостаточности.
Таким образом, проведенные исследования убедительно показывают, что
сочетание статической и динамической гепатобилиосцинтиграфии позволяет
комплексно оценить объем и состояние функции различных фрагментов
печени, что существенно расширяет возможности предоперационного
прогнозирования риска развития пострезекционной печеночной
недостаточности.
Первичный и метастатический рак печени, а также опухоли желчных
протоков зачастую требуют выполнения обширных резекций печени. Основной
задачей операции остается достижение R0 объема резекции, как одного из
важнейших условий достижения длительной выживаемости после
хирургического лечения. Однако малый объем остатка печени часто не
позволяет выполнить радикальное вмешательство.
Существующие в настоящее время методики, позволяющие увеличить
объем остающейся паренхимы печени включают в себя портовенозную
эмболизацию, лигирование долевой воротной вены, в том числе при
выполнении двухэтапных резекций печени, а также популярную в последнее
время новую методику сочетания перевязки ветви воротной вены с
разделением ткани печени на первом этапе и последующей резекцией печени
на втором (ALPPS)(Lam V.W.,2013). ALPPS позволяет достигать значительной
гипертрофии (до 40-160%) остающейся паренхимы за короткий срок (5-10
дней). Несмотря на то, что частота завершенных резекций при этой методике
повышается и превышает таковую при классических двухэтапных резекциях
173
печени, где вынужденный отказ от второго этапа в силу прогрессии
https://t.me/med1917
заболевания имеет место у 15-25% пациентов, операция ALPPS тем не менее
сопряжена с высоким уровнем осложнений (до 65%) и летальности (12-25%), в
связи с чем в настоящее время проводится активный поиск методов снижения
травматичности операции (Schnitzbauer A.A., 2012; Schadde E., 2015; Lam V.W.,
2013).
В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка по
параметрам скорости и объема остатка печени, а также по осложнениям и риску
развитию ППН и частоты прогрессии при следующих хирургических методах
гипертрофии остатка печени:
-Чрескожная портальная эмболизация;
-ALPPS; RALPPS;RALPPS+портальная эмболизация;перевязка правой
ветви воротной вены.
Среди представленных методик, в клинике была впервые разработана
методика RALPPS, которая состояла из комбинации перевязки правой ветви
воротной вены и частичной чрескожной радиочастотной аблации будущей
зоны резекции вдоль или левее средней печеночной вены. Одним из
преимуществ данной методики явилась малая инвазивность на первой этапе
операции, что значительно снизило число осложнений, связанных с
классическим вариантом ALPPS с одной стороны, и получить
удовлетворительный и достаточно быстрый рост будущего остатка печени, с
другой.
В нашем опыте выявлено достоверное (p<0.05) сокращение сроков
достижения гипертрофии будущего остатка печени после 1-го этапа RALPPS
(14 дней) по сравнению с ПВЭ (29 дней) и перевязкой правой ветви воротной
вены(23 дня).
эмболизация был сопоставим с методикой классической ALLPS. В нашем
Прирост будущего остатка печени по методике RALLPS+порто-венозная
174
опыте выявлено достоверное увеличение прироста объема будущего остатка
https://t.me/med1917
печени после 1-го этапа RALPPS (p<0.050). Средние показатели прироста
объема будущего остатка печени составили 27.2% после ПВЭ и 66.3% после 1го этапа RALPPS и 19,3% после изолированно перевязки правой ветви воротной
вены.
Тем не менее, среди недостатков чрескожной методики RALPPS, можно
отметить невозможность выполнения санации печени от очагов при
билобарном поражении печени метастазами колоректального рака. В этих
случаях, обязательным является лапаротомия или лапароскопия. В этой связи,
данная чрескожная методика является оптимальной при отсутствии метастазов
в будущем остатке печени, а также при холангио- и гепатоцеллюлярной
карциноме.
Кроме того, последние усовершенствования в методике ПВЭ, при которой
сокращается время гипертрофии остатка печени, может сделать ее
конкурентной с методикой RALPPS.
Таким образом, базируясь на наши исследования, можно заключить, что
среди способов оптимизации будущего остатка печени, наиболее безопасными
являются ПВЭ и перевязка правой ветви воротной вены. Однако данные
способы могут не привести в ряде случаев к оптимальной гипертрофии остатка
печени в надлежащие сроки (в течение двух недель), что может привести к
прогрессии заболевания. В этой связи, методика RALLPS +ПВЭ являясь
достаточно безопасной, позволяет оптимизировать будущий остаток печени в
приемлемые сроки перед обширной резекцией печени.
Одним из важных рассматриваемых факторов, ведущих к развитию ППН,
является гиперперфузия («портального удара») остатка печени после ее
обширной резекции. Роль «портального удара» в возникновении
пострезекционной печеночной недостаточности исследовалась преимущество
при родственной трансплантации печени (Asencio J. M., 2013., Chen X. 2012.,
175
Fondevila C. 2010., Nobuoka T. 2006., Wang X. Q. 2014). Многие аспекты
https://t.me/med1917
развития ППН после гиперперфузии у пациентов с обширными резекциями
печени по поводу опухолей печени и желчных протоков остаются неясными.
В настоящей работе для определения роли изменения портального
давления в развитии пострезекционной печеночной недостаточности и
определения способов его медикаментозной коррекции проведено клиникоэкспериментальное исследование, включающее в себя: определение
портального давления у пациентов до - и после обширных резекций печени и
корреляцию с развитием пострезекционной печеночной недостаточности;
экспериментальное сравнительное исследование на крысах по
медикаментозной профилактики риска развития пострезекционной печеночной
недостаточности, а также клиническая оценка влияния октреотида на
портальное давление у пациентов с обширными резекциями печени и риск
развиитя ППН.
По нашей работе выявлено, что повышение ПД, измеренного после
обширной резекции печени, связано с высоким риском возникновения ППН.
Повышение портального давления выше 15 мм. рт. ст. привело к клинически
значимой и тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности (классы В
и С). У пациентов, у которых ПД было ниже 15 мм. рт. ст., клинически значимой
ППН не было (класс А или отсутствие биохимических признаков ППН).
Наши данные отличаются от таковых клиники Paul Brusse (M.Allard et al.,
2013), которые проводили аналогичное исследование и продемонстрировали
уровень портального давления 22 мм.рт. ст. и выше – как значимый пороговый
уровень в развитии ППН. Однако в данном исследовании, авторы полностью
исключили пациентов с каким-либо фиброзом или циррозом печени, в то время
как в нашем исследовании пациенты с «компрометированной» паренхимой
печени (фиброз, цирроз, опухоли Клацкина, осложненные механической
желтухой), составляли более 60%. Отсюда можно заключить, что чем более
выражены фиброзные изменения печени, тем меньше тот пороговый уровень
176
портального давления, который может привести к ППН. Очевидно, что при
https://t.me/med1917
обширных резекциях печени, имеются существенные ряд внутрипеченочных
изменений гемодинамики, которые необходимо корригировать для
профилактики риска развития ППН.
В нашей экспериментальной работе было продемонстрировано, что при
морфологической оценке профилактического использования преднизолона и
октреотида в эксперименте на крысах перед обширной резекцией печени
отмечен их протективный эффект на культю печени, который был в большей
степени выражен в группе с введением больших доз октреотида. Протективный
эффект октреотида проявлялся значительным снижением отека, оставшейся
после обширной резекции паренхимы печени, а также тенденцией к усиленной
регенерации печеночных клеток. Эффект октреотида может быть косвенно
связан с его тенденцией к снижению портального давления.
В клиническом исследовании по медикаментозному снижению
портального давления после обширных резекций печени было показано, что
портальное давление при введении октреотида снижалось в среднем на 2 мм рт
ст (от 0 до 7). При этом было отмечено, что значительное снижение
портального давления имело место у пациентов при портальном давлении
равное 15 и более мм рт ст . В этой группе пациентов введение октреотида
приводило к снижению портального давления в среднем на 5,2 мм.рт.ст..
Введение октреотида при давлении 15-20 мм.рт.ст. целесообразно, в связи с его
наибольшим эффектом.
Однако, повышение давления выше 20 мм.рт.ст. свидетельствует о
критическом риске развитиия ППН. Так в нашем исследовании у двух
пациентов с портальным давлением выше 20 мм.рт.ст. на введение октреотида
не отмечено снижения давления. Резистентность к снижению высокого
портального давления при введении октреотида может служить грозным
прогностическим признаком и требует хирургической модуляции портального
кровотока. У одного пациента, с давлением в воротой вене выше 23 mmHg
177
введение октреотида не привело к его снижению, пациент умер на 10 сутки
https://t.me/med1917
после операции от прогрессирования пострезекционной печеночной
недостаточности. Перевязка селезеночной артерии у второго пациента, с
резистентным после введения октреотида портальным давлением (21 мм.рт.ст.),
привело к снижению давления до 15мм.рт.ст., пациент был выписан на 20 сутки
после операции.
Таким образом, октреотид может быть расценен, как эффективное
средство модуляции(снижения) портального кровотока при резекциях печени.
При высоких показателях портального давления, резистенность к введению
октреотида свидетельствует о плохом прогнозе и может быть показанием к
хирургическим методам модуляции портального кровотока.
В клиническом исследовании нами было показано, что абсолютный риск
редукции (ARR) послеоперационной печеночной недостаточности при
использовании больших доз октреотида составил 10%. Группа с применением
аналога соматостатина являлась более тяжелой по обьему резекции печени,
однако скорость восстановления биохимических показателей и лактата в ней
равнялось таковой в контрольной группе, что косвенно свидетельствует о
благоприятном функциональном воздействии октреотида на культю печени.
Таким образом, применение больших доз аналогов соматостатина при
обширных резекциях печени, может способствовать снижению риска ППН. Для
определения достоверной доза-зависимой эффективности препарата требуется
проведение многоцентровых рандомизированных исследований.
Среди местно-распространенных форм опухолей печени в 5-15% случав
встречается инвазия в печеночные вены. Инвазия в печеночные вены
встречается, как правило, при опухолевых образованиях больших размеров или
при поражении верхних и центральных сегментов печени (сегменты 7, 8 или
4А). В таких ситуациях требуется выполнение либо расширенных
вмешательств на печени, либо хирург вынужден остановиться на паллиативном
лечении (Kubota K, 1998; Nakamura S,. 1990).
178
С целью профилактики риска пострезекционной печеночной
https://t.me/med1917
недостаточности нами проведен анализ паренхимо-сберегающих резекций
печени с резекцией и реконструкцией печеночных вен.
Частота осложнений по Clavien – Dindo >3a – наблюдались у 3(18,75%)
пациентов, которые разрешились минимально-инвазивныи вмешательствами.
Печеночная недостаточность класса B- развилась у 1(6,3%)- пациента, которая
разрешилась консервативными мероприятиями.
Тромбоз вены после реконструкции развился у 1(6,3%) пациента на 9
сутки после операции(реконструкция средней печеночной вены с
использованием гонадальной вены), который не привел к значимым
клиническим проявлениям, поскольку уже отмечалась гипертрофия левой доли
печени, и не потребовалось дополнительного лечения.
В нашем исследовании использование паренхимо-сберегеающей методики
резекции и реконструкции печеночных вен позволило сохранить от 10 до 50%
паренхимы печени, при этом во всех случаях была выполнена R0 резекция.
В группе с паренхимо-сберегающей резекцией печени, но без
реконструкции печеночных вен, отмечалось большее число тяжелых послеоперационных осложнений, чаще развилась тяжелая степень печеночной
недостаточности, что потребовало более длительного пребывания в палате
интенсивной терапии.
Тяжелая печеночная недостаточность в данной группе привела к
летальному исходу у одного пациента. Причиной летального исхода у другого
пациента данной группы явился прогрессирующий тромбоз воротной вены,
который в свою очередь, был обусловлен внутрипеченочными
гемодинамическими нарушениями, вследствие снижения оттока из оставшихся
сегментов печени, выраженного их отека и повышения резистентности.
печеночных вен у 16 пациентов с летальностью 12%. Однако, в сравнение с
Heming et al, 2002, продемонстрировал аналогичный опыт реконструкций
179
опытом, представленным в нашей клинике, высокая летальность была
https://t.me/med1917
обусловлена тем, что Heming выполнял реконструкции печени в группе
пациентов с обширными и расширенными резекциями печени. В нашем же
опыте реконструкция печеночных вен была направлена на выполнение хоть и
радикальных, но органосохраняющих резекции печени, что позволило избежать
летальности от ППН.
В этой связи, у пациентов, с циркулярным вовлечением печеночной вены в
опухолевый процесс, резекция и реконструкция ее, позволяет выполнить
радикальное, но паренхимо-сберегающее вмешательство, снижающее риск
развития ППН.
Несмотря на значительные достижения анестезиологореаниматологических методов лечения и ведения пациентов, снизить
летальность от тяжелой ППН не удается даже в высоко-потоковых
специализированных центрах. В то же время нерешенными являются аспекты
важности использования данных методик. В настоящее время в литературе
практически не представлены алгоритмы ведения и лечения ППН тяжелой
степени.
В этой связи, в данном клиническом исследовании проведен анализ
факторов риска тяжелой ППН (Grade C ISGLS), а также ведения и результатов
лечения пациентов с тяжелой степенью ППН в специализированном гепатохирургическом отделении.
По данным настоящего клинического исследования одним из важных и
значимых факторов развития тяжелой ППН – явился холангит, который имел
место у пациентов до операции.
развития тяжелой ППН явился уровень кровопотеря более 1500 мл.
предрасполагающих факторов, традиционно рассматриваемых как значимые
Вторым значимым, но уже интра-операционным фактором риска
Важно отметить, что в нашем опыте, объем резекции, наличие
180
факторы риска ППН (возраст, химиотерапия, ожирение, хронические
https://t.me/med1917
заболевания печени), не имели значимого уровня в представленной выборке
пациентов. Это объясняется тем, что до начала данного проспективного
исследования в клиническую практику Центра были внедрены динамическая
гепатобилиосцинтиграфия для оценки функционального резерва печени, а
также различные способы хирургической и медикаментозной оптимизации
будущего остатка печени и профилактики ППН.
Однако это не привело к полному исключению развития тяжелых форм
ППН и послеоперационной летальности. В этой связи, анализ факторов риска
летальности у пациентов с уже имеющейся тяжелой степенью ППН (класс С),
имеет принципиальное значение.
Однако, важно отметить, что при анализе летальности,
гипербилирубинемия, сохраняющаяся на пятые сутки и явления сепсиса в эти
же сроки наблюдались только у умерших пациентов, никакие мероприятия
интенсивной терапии при этом не имели успеха.
В этой связи, гипербилирубинемия и сепсис, сохраняющиеся на пятые
сутки после операции, являются по нашему опыту с одной стороны крайне
неблагоприятными признаками, с другой стороны - факторами, которые
требуют немедленной коррекции.
По данным ISGLS летальность при С степени ППН может достигать 60%.
У пациентов после больших по объему резекций печени важное место занимает
коррекция хирургических осложнений: санация и дренирование
послеоперационных жидкостных скоплений, билом, гнойно-септических
очагов брюшной полости, ликвидация тромбозов и эмболий. В комплексе с
современной интенсивной терапией это позволило в нашем опыте вдвое
снизить летальность у пациентов с тяжелой степенью ППН.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025