Медицинское право. Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция»

ждународными законами и законами отдельных государств следующие вопросы:

ξправа суррогатной матери на выношенного ею ребенка (не является ли суррогатное материнство противоправной формой эксплуатации богатыми людьми нищих женщин?);

ξправа супруга на детей, зачатых от спермы другого мужчины;

ξправа на соцобеспечение ребенка, зачатого от замороженной спермы умершего мужа;

ξправа эмбриона, полученного оплодотворением in vitro и супружеских пар, от которых получены депонированные эмбрионы;

ξкто имеет право на эмбрион в случае развода;

ξможет ли генетический материал быть предметом купли-про- дажи, если да, то в каких пределах?

Информационная сторона мероприятия крайне важна и предусмотрена законом. Однако личность донора, несмотря на обязанность врача раскрыть пациентке его внешние данные и состояние здоровья, всегда должна оставаться тайной, кроме случаев, в которых женщина сама выбирает себе донора.

Донорство основано на добровольных договорных началах, при этом донором может быть только максимально здоровый человек,

не имеющий генитальных инфекций, алкоголизма, генетических ано- Сведения о проведенных искус-

ственном оплодотворении и им-

малий в родословной, профессио- плантации эмбриона, а также о нально вредных условий труда (кон- личности донора составляют

такта с токсическими веществами, врачебную тайну (ч. 3 ст. 35 ионизирующим излучением). Перед «Основ…»).

сдачей спермы донор обязан добросовестно соблюдать режим, предписанный врачом.

Информацию, полученную в результате генетических исследований, также надо использовать очень осторожно и только с ведома и согласия пациента. Соблюдение врачебной тайны — важнейшая обязанность врача; ее нарушение способно повлиять на различные стороны жизни женщины, ее донора, так как кроме решения вопросов о родительском статусе и связанных с этим статусом аспектов, могут встать вопросы о сумме медицинского страхования, приеме на работу, продвижения по служебной лестнице и т.д.

Матерью ребенка в мировой практике обычно признается женщина, которая желала иметь ребенка при помощи суррогатной матери, о чем были нотариально оформлены соответствующие документы. Согласие замужней женщины должно быть также подтверждено согласием ее супруга на подобную операцию, которое тоже заверяется нотариусом.

71

Однако в соответствии с Семейным кодексом РФ, если ребенок был рожден суррогатной матерью, то заказчики такого рождения могут быть записаны родителями ребенка только с согласия этой женщины. Существование подобного положения, ставящего супругов в зависимость от суррогатной матери, чревато злоупотреблениями, шантажом и вымогательством денег со стороны последней.

В случае рождения ребенка одинокой женщиной сведения об отце записываются с ее слов, и она имеет равные права со всеми

дителей, право на их заботу, право на совместное с ними проживание, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам.

Дети, родившиеся благодаря применению особых медицинских технологий, в имущественном отношении приравнены в правах к детям, рожденным обычным способом.

Врач обязан предупреждать пациентов о высокой возможности риска, так как далеко не все операции приводят к развитию бере-

знаками принадлежности к другой национальности или расе. Однако каким бы ни родился ребенок, супруг, давший письменное согласие на искусственное оплодотворение своей жены донорской спермой, юридически однозначно является отцом родившегося ребенка со всеми вытекающими из этого последствиями (Закон СССР «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты

СССР по вопросам, касающимся женщин, семьи и детства» от 22 мая 1990 г.).

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет уголовную ответственность в соответствии со ст. 235 УК РФ — «Незаконное занятие частной медицинской практикой», возможно наказание за умышленное причинение вреда здоровью. Некоторой иллюстрацией к вышеизложенному может послужить ряд примеров из правовой практики.

Примеры

Так, в 1983 г. суррогатная мать из Мичигана родила физически и умственно неполноценного ребенка. На этом основании мужчина, заключивший с ней контракт, отказался от принятия ребенка в свою семью на том основании, что он не является отцом младенца. Этот слу- чай поднял ряд этических и материальных проблем. А если бы он был отцом новорожденного, мог бы он, отказавшись от ребенка, потребовать возмещения затраченных средств?

72

Âдругом случае, рассматривавшемся судом в 1987 г., суррогатная мать потребовала вернуть ребенка, рожденного ею для супружеской пары. Она возбудила судебный иск против заключивших с ней договор супругов. Суд постановил передать ребенка супружеской паре, но предоставил суррогатной матери право на свидания с ним, так как для зачатия использовалась ее яйцеклетка, оплодотворенная мужчиной, заключившим с суррогатной матерью договор.

Â1993 г. Верховный суд Калифорнии отказал в правах суррогатной матери, давшей жизнь ребенку, зачатому от яйцеклетки и сперматозоида супружеской пары, подписавшей контракт, на том основании, что заместительная мать не была генетически связана с ребенком. При этом суд постановил, что добровольное соглашение о замещении не является формой эксплуатации суррогатной матери.

Âто время как одна часть об- Приказ Минздрава РФ ¹ 67 от щества одобряет суррогатное мате- 26 февраля 2003 г. «О приме-

ринство, другая часть считает это явление репродуктивной проституцией. В любом случае недопустима дискриминация лиц, родившихся в результате операции по искусственному оплодотворению или имплантации эмбриона, по причине их происхождения. Здесь следует пом-

нить, что морально-этические и религиозные стороны проблемы находятся вне пределов компетенции врача.

7.2. Искусственное прерывание беременности

Комментарий к ст. 36 «Основ…»

ιКаждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, полу- чивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку (ч. 1—2 ст. 36 «Основ…»).

Сексуальность и репродукция человека тесно взаимосвязаны, причем не только в биологическом, но и в социальном плане. Политическая обстановка в странах, демографическая ситуация, религиозность, социальная политика правительств оказывают непосредственное влияние на процесс воспроизводства населения. Так, в некото-

73

рых странах законодательно устанавливается предельное количество детей, которых можно иметь семье (Китай, Вьетнам). В других странах запрещены разводы (Ирландия, Мальта, Филиппины и др.). Есть страны, где из-за влияния религиозных воззрений запрещены аборты (Бразилия, Ирландия, Польша, Португалия и др.), но есть страны, в которых для выбора пола ребенка идут на аборт, уничтожая плод ненужного пола (Китай, Индия, Пакистан).

Аборты запрещают и из политических, милитаристских соображений. Например, аборты были запрещены с 1933 г. в националсоциалистической Германии, гото-

чению смертности от криминальных абортов, к апогею убийств новорожденных.

Античная литература свидетельствует о приемлемости абортов в дохристианском мире, но в то же время встречались и противоположные точки зрения. Например, Гиппократ в своей знаменитой «Клятве» зафиксировал позицию врачей его круга о нежелательности производства абортов.

В Средние века в христианском мире, исходя из ветхозаветной заповеди «Не убий», предавали смертной казни (убивали) лиц, из-

ности не только по медицинским показаниям, но и по желанию женщины было разрешено в большинстве европейских стран.

ÂРоссии при царе Алексее Михайловиче вводилась смертная казнь за плодоизгнание, но просуществовала она недолго. Первый уголовный кодекс Российской империи — «Уложение о наказаниях» предусматривал наказание в виде лишения свободы как для пошедших на аборт женщин, так и для лиц, сделавших эту операцию. Революционные преобразования в России в начале ХХ в. отменили это положение, аборты были разрешены, пока в 1936 г. не потребовались новое «пушечное мясо» и новые «строители коммунизма».

Âнастоящее время в России нет законодательно оформленного ограничения количества детей, которое может иметь семья, нет и запрещения абортов. Каждая женщина, достигшая 15-летнего возраста, имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Родители, муж и другие близкие родственники не могут и не имеют

74

права принимать решение за женщину. В случае принятия ею решения о необходимости прерывания беременности врачи обязаны исполнить ее требование, если срок беременности не превышает 12 недель.

Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. ¹ 302 содержит перечень медицинских показаний для прерывания беременности. Прерывание беременности по медицинским показаниям без согласия женщины законом не предусмотрено, следовательно, противоправно, кроме некоторых случаев аборта при угрозе жизни беременной.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности

(постановление Правительства РФ от 11 августа 2003 г. ¹ 485):

ξналичие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав;

ξбеременность в результате изнасилования;

ξпребывание женщины в местах лишения свободы;

ξналичие инвалидности I—II группы у мужа или смерть мужа во

время беременности.

Проблема искусственных абортов — проблема для многих людей этическая, политическая, правовая, но в первую очередь религиозная. Существуют две принципиально разные точки зрения на проблему допустимости абортов: «права на жизнь» и «права на выбор». Сторонники «права на жизнь» (противники абортов) считают, что жизнь начинается в момент зачатия и аборт является убийством. Сторонники противоположной точки зрения настаивают на праве женщины распоряжаться своим телом и тем, что в нем находится; они считают, что если женщина не в состоянии обеспечить достойную жизнь своего ребенка, то она имеет право на выбор. Сторонники третьей точки зрения занимают промежуточную позицию и считают аборт допустимым только в определенных случаях.

Движение против абортов в настоящее время организуют и поддерживают христианские и исламские организации, поэтому проблема носит главным образом религиозно-философский характер, аргументация противников нередко идет на уровне примитивных обывательских рассуждений с явными «передергиваниями».

По нашему мнению, здесь стоит задаться вопросами.

(1)Имеет ли право кто-либо навязывать кому-нибудь свои религиозные воззрения?

(2)Имеет ли право женщина свободно располагать своим телом

èрегулировать свои репродуктивные функции по своему желанию, т.е. свободна ли она реально и имеет ли равные с мужчиной права?

75

(3)Является ли беременность элементом частной жизни женщины?

(4)Имеют ли право религиозные организации, общественные

движения против воли человека вторгаться в его частную жизнь?

Исходя из действующих в большинстве стран мира законов, ответы на эти вопросы очевидны: люди имеют «право на выбор». Это

Незаконное проведение искусст- не значит, что надо пренебрегать

венного прерывания беременно- контрацепцией (также осуждаемой сти влечет за собой уголовную частью общества и Православной

ответственность, установленную за- церковью) или воздержанием. Это

конодательством РФ (ст. 123 УК ни в коей мере не является пропа-

РФ «Незаконное производство гандой легкомысленного отноше- аборта»). ния к лишению жизни плода. Наше

мнение основано на действующих законах.

Относительно качества оформления медицинской документации врачами следует сказать, что несмотря на требование закона обоснований правомерности абортов по социальным или медицинским показаниям в медицинских картах зачастую нет. Это в некоторых случаях чревато возможностью возбуждения уголовного дела по ст. 123 УК РФ.

Принципы ВМА относительно этой проблемы изложены в соответствующей Декларации об искусственном прерывании беременности (1983).

«1) основополагающий моральный принцип врача — уважение к че- ловеческой жизни с момента ее зачатия;

2)обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или намеренно ее прервать;

3)неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения;

4)определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить своим пациентам реализацию собственных прав в обществе;

5)в тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании;

6)если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге;

7)исполнение положений настоящей Декларации Генеральной ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации не является обя-

зательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней».

76

Если врач из религиозных соображений не желает делать аборты, то у администрации больницы появляется повод заставить вра- ча исполнять свои обязанности либо уволить его с работы, поскольку религиозная позиция врача не согласуется в данном случае с его профессиональными обязанностями. Однако, ориентируясь на положения «Декларации об искусственном прерывании беременности», необходимо уважать религиозные чувства врача, а производство аборта должно быть перепоручено другому врачу.

К вопросу прерывания беременности у лиц, страдающих психи- ческими заболеваниями, следует подходить осторожно. Если женщина признана недееспособной, то правильным выходом из ситуации будет производство аборта не по разрешению опекуна, а только по решению суда, в который врачи должны предоставить мнение компетентной комиссии специалистов.

Относительно прав плода есть множество точек зрения, в основном на уровне эмоциональных рассуждений или однобоко логи- ческих умозаключений, но они не являются предметом нашего рассмотрения из-за отсутствия законодательно оформленной базы. Надо лишь сказать, что было бы несправедливо рассматривать плод, как нечто, вовсе лишенное прав, однако по существующим законам ребенок приобретает права лишь с момента его рождения. Логично предположить, что ребенок должен иметь право на здоровье с момента его зачатия, что могло бы быть обеспечено не только медиками, но и санкциями со стороны государства по отношению к будущим матерям, нарушающим это право.

?Ситуационная задача ¹ 10

16-летняя школьница с 10-недельным сроком беременности обратилась к врачу-гинекологу с просьбой сделать ей аборт. Врач отказал школьнице в операции, мотивировав свой отказ необходимостью предварительного разговора с родителями беременной и получения от них согласия на операцию.

Вопрос: «Нарушил ли врач права пациента?»

7.3. Медицинская стерилизация

Комментарий к ст. 37 «Основ…»

ιМедицинская стерилизация как специальное вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний

и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей (ч. 1 ст. 37 «Основ…»).

Нежелательная беременность влечет за собой достаточно сильные отрицательные эмоции, может быть опасной для физического

77

и психического здоровья беременной. Она способна резко ухудшить социальное и финансовое положение человека, его близких с вытекающими из этой ситуации негативными явлениями. Тактика регуляции рождаемости должна избираться только самим индивидуумом или его семьей. Естественно, что она зависит от влияния комплекса социальных, экономических, медицинских, религиозных и культуральных факторов.

Человечество разработало множество методов предупреждения

нежелательной беременности, вплоть Приказ Минздрава РФ ¹ 303 от до хирургических операций. Хирур- 28 декабря 1993 г. «О примене- гическая стерилизация является эф- нии медицинской стерилизации фективнейшим методом предупре-

граждан».

ждения беременности, не оказывающим физиологического влияния на остальные проявления сексуальности.

Для мужчин есть способ сохранения возможности иметь своих детей после стерилизации — сохранение своей спермы в замороженном виде в соответствующем банке спермы. Для женщин практическая ситуация после стерилизации обычно становится необратимой, несмотря на теоретические возможности обратимости. Это следует учитывать и разъяснять пациентам, решившимся на операцию, так как в случае коренного изменения каких-либо жизненных обстоятельств (смерть супруга, ребенка, развод и т.д.) человек вновь может захотеть иметь детей.

Для возможности проведения операции необходимо письменное добровольное заявление гражданина, пожелавшего подвергнуться

Незаконное проведение меди- стерилизации. Никто не может быть цинской стерилизации влечет за подвергнут принудительной стери-

собой уголовную ответственность, лизации без решения суда. Стерили- установленную законодательством зация без разрешения пациента или

РФ (ст. 111 УК РФ — «Умышлен- суда, кроме случаев ее экстренного ное причинение тяжкого вреда проведения по жизненным показа- здоровью»). ниям, расценивается как причине-

ние тяжкого вреда здоровью. Россия, Германия и США имели в 1930 — 1940-х годах, а США

и в 1950-е годы печальный опыт законодательно оформленной принудительной, поголовной стерилизации в рамках евгенических программ «биологически неполноценных» лиц, куда включались не только психически и генетически больные, но и потомки преступников, а также представители некоторых этносов и рас. В настоящее время стерилизация психически больных и социально проблемных лиц в целях «оздоровления» общества без их согласия незаконна. Стерилизация психически больных, недееспособных граждан возможна только по решению суда и только по медицинским показаниям, при этом перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Минздравом РФ.

78

Глава 8

Медицинская экспертиза

Раздел IX «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» посвящен организационным проблемам медицинских экспертиз. Он представлен следующими статьями:

ξñò. 49 «Экспертиза временной нетрудоспособности»;

ξñò. 50 «Медико-социальная экспертиза»;

ξñò. 51 «Военно-врачебная экспертиза»;

ξñò. 52 «Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы»;

ξñò. 53 «Независимая медицинская экспертиза».

8.1. Основные виды врачебных экспертиз

Экспертиза временной нетрудоспособности

ι Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности (ч. 2, 3 ст. 49 «Основ…»).

Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной деятельности, определение степени и сроков временной утраты трудоспособности, прогноза дальнейшей трудовой деятельности.

Медико-социальная экспертиза

ι Медико-социальная экспертиза производится федеральными уч- реждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством РФ.

79

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для уча- стия в проведении медико-социальной экспертизы (ст. 50 «Основ…»).

Порядок проведения медико-социальной экспертизы. В РФ признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-соци- альной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности.

Медико-социальная экспертиза гражданина производится в уч- реждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному ЛПУ. Если в соответствии с заключением учреждения здравоохранения лицо не может явиться в учреждение по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя. Руководитель учреждения назначает состав специалистов учреждения, проводящих медико-социальную экспертизу лица и принимающих экспертное решение о признании лица инвалидом.

Гражданин либо его законный представитель имеет право привлекать любого специалиста за счет собственных средств для уча- стия в проведении медико-социальной экспертизы с правом совещательного голоса. Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения ме- дико-социальной экспертизы.

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу уч- реждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. Лицо без определенного места жительства принимается на медико-социальную экспертизу по направлению органа социальной защиты населения. Сама же экспертиза проводится по письменному заявлению нуждающегося в экспертизе лица либо по письменному заявлению его законного представителя. Заявление подается на имя руководителя учреждения.

Специалисты, проводящие медико-социальную экспертизу, рассматривают представленные сведения и проводят личный осмотр гражданина. При признании лица инвалидом специалистами учреждения, проводившими медико-социальную экспертизу, в месячный срок разрабатывается индивидуальная программа реабилитации. Программа утверждается руководителем учреждения и в 3-дневный срок после ее разработки направляется в орган социальной зашиты населения.

Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп — на 1 год с последующим переосвидетельствованием. Лицу в возрасте до 16 лет категория «ребенок-инвалид» может устанавливаться сроком от 6 месяцев до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения 16-летнего

80