Медицинское право. Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция»

в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях.

Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (их перечень определяется Правительством РФ), медико-социальная помощь оказывается бесплатно.

Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.

Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Проведение биомедицинского исследования допускается в уч- реждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте. Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. Он имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.

3.2. Запрещение эвтаназии

Статья 45 «Основ…» — «Запрещение эвтаназии»

1.Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти каки- ми-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

2.Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Много лет практически во всем мире, в том числе и в России, общество взбудоражено проблемой эвтаназии. При этом проблема в силу разных причин обычно преподносится эмоционально, с явными искажениями фактов.

Отношение отечественных законодателей к этому вопросу обозначено в ст. 45 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» («Запрещение эвтаназии»), которая однозначно запрещает эвтаназию в любых формах. Лицо, которое созна-

21

тельно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ (ст. 105 УК РФ — «Убийство»).

Виды эвтаназии и право на эвтаназию В переводе с греческого слово «эвтаназия» означает «хорошая смерть». Следует различать активную и пассивную эвтаназию. При активной эвтаназии врач активно вмешивается в жизнь пациента (как правило, обреченного, страдающего от неизлечимого заболевания, близкого к естественной кончине), ускоряя данным вмешательством его смерть. При пассивной эвтаназии врач не вмешивается в жизнь пациента в целях ускорения его смерти, но и не оказывает, по просьбе больного, необходимую помощь для продления жизни. Активная эвтаназия по желанию пациента в нашей стране однозначно расценивается Законом как умышленное убийство (ст. 105 УК РФ).

Пассивная эвтаназия квалифицируется в зависимости от обстоятельств. Недобровольная эвтаназия по своей сути однозначно ничем не отличается от умышленного убийства, и здесь вряд ли применим сам термин «эвтаназия».

Во всем мире право человека на активную, а в России даже на пассивную эвтаназию является предметом дискуссий. Споры особо ужесточаются в случаях возбуждений уголовных дел против врачей и медицинских сестер, осуществлявших эвтаназию, при этом зачастую вскрывается противоречивость законов относительно данной проблемы. Огромное влияние на общественное сознание оказывают религиозные воззрения, бытующие в христианстве, исламе, иудаизме, препятствующие намеренному лишению жизни человека человеком. Однако имеются и обосновываются противоположные точки воззрений, в основу которых положены атеистические и гедонисти- ческие взгляды.

Не всех привлекает жизнь, полная страданий и унижений, без вселяющих надежду перспектив, как и не всем родителям нужен ребенок с наличием серьезных врожденных дефектов. Реальное благополучие личности, по мнению чуждых религиозности людей с гедонистическими установками, обычно заключается в другом. По существующему в некоторой части общества мнению, человек имеет право на достойную смерть, избавляющую его от унизительных страданий. Однако с любой точки зрения врач обязан облегчать страдания умирающего всеми доступными ему и законными способами.

Некоторые юристы и медики считают, что человек имеет право выбрать достойную смерть путем самоубийства и способ ее достижения, в том числе с помощью кого-либо, а все попытки других лиц предотвратить самоубийство должны повлечь за собой гражданскую ответственность. Для этого необходимо юридическое при-

22

знание права на самоубийство, однако уголовное законодательство некоторых стран запрещает любую форму участия в самоубийстве.

В принципе неизлечимый и жестоко страдающий больной, находящийся в ясном сознании, может обратиться для защиты своих интересов в суд.

Пример

В 1986 г. в одном из штатов Америки имел место следующий прецедент: пациентка через суд добилась выполнения ее права требования отключения от аппарата искусственного дыхания. Суд обязал врачей осуществить требование больной на основании того, что «было бы слишком жестоко сохранять существование, переполненное болью».

«Декларация об эвтаназии» (октябрь 1987) Всемирной Медицинской Ассамблеи (ВМА) гласит, что эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична, но это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Таким образом, Всемирная Медицинская Ассоциация, не одобряя активную эвтаназию, предусматривает и одобряет возможность применения пассивной эвтаназии. Представленное положение ВМА получило развитие в другом документе (сентябрь 1992) — «Заявлении о пособничестве врачей при самоубийствах».

В нем сказано, что в последнее время увеличилось количество случаев самоубийств при пособничестве врачей, которые даже конструируют специальные приспособления и инструктируют больных о том, как ими пользоваться. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует его о способе применения для достижения смерти. Речь обычно идет о смертельно больных, жестоко страдающих от боли людях, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Вместе с тем признается право пациента отказаться от медицинской помощи, а действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны.

Пассивная эвтаназия в большинстве стран мира разрешена, активная эвтаназия до недавнего времени не разрешалась, но и не преследовалась лишь в Нидерландах и на Австралийских северных территориях, где для этой процедуры было достаточно письменно оформленного решения консилиума врачей по поводу просьбы

23

больного, находящегося в ясном сознании, а болезнь, полная страданий, неизлечима.

Пример

28 ноября 2000 г. в Нидерландах впервые в мире был принят закон, разрешающий активную эвтаназию в случаях просьбы неизлечимого тяжелого больного. При этом государство обеспечило всю процедуру эвтаназии правовым контролем. 16 мая 2002 г. подобный закон был принят в Бельгии.

Эвтаназия, даже «из чувства сострадания», без письменного согласия пациента во всех странах расценивается как убийство. В любом случае медик стоит перед жесткой необходимостью выполнять действующий закон.

Активная эвтаназия и соучастие в ней уголовно наказуемы в соответствии со ст. 105 УК РФ — «Убийство»; пассивная эвтаназия в некоторых случаях, в зависимости от обстоятельств, может привести к уголовной ответственности за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).

Пособничество врача при самоубийстве трудно доказуемо, а в случаях доказанности не может расцениваться как доведение до самоубийства (ст. 110 УК РФ), но нам представляется вполне возможным применение ст. 125 УК РФ — «Оставление в опасности», так как своими действиями врач-пособник вместо иной помощи, указывая легкий путь к смерти, сам ставит пациента в опасное для жизни состояние и оставляет его в опасном для жизни положении.

Способы осуществления эвтаназии Способы осуществления эвтаназии разнообразны, при этом наблюдается тенденция к поиску врачами и медицинскими сестрами все более утонченных и трудно распознаваемых при судебно-медицинском исследовании способов. Так, например, при расследовании «нашумевшего» на весь мир уголовного дела медицинских сестер в г. Вене выяснилось, что они совершали незаконные акты эвтаназии (41 случай) без наличия соответствующих просьб, по своему усмотрению.

ιРассматриваемая нами статья входит в противоречие со ст. 33

«Основ» — «Отказ от медицинского вмешательства», из которой следует, что гражданин вправе отказаться от подачи ему какой-либо помощи, а врач не имеет права нарушать его законное требование. Что это, как не пассивная эвтаназия? В данном случае важно лишь юридически правильно в письменном виде оформить отказ больного от вмешательства. Очевидна необходимость доработки Закона относительно вопроса об эвтаназии.

Ввиду требований некоторой части общественности для обеспе- чения прав этой доли граждан несомненно, что право на эвтаназию должно быть не только провозглашено, но и обеспечено государст-

24

вом, ибо вся процедура требует процессуального оформления с уча- стием в ней должностных лиц и представителей прокуратуры. При этом необходимо задокументировать и предоставить пациенту для ознакомления всю информацию о его заболевании, организовать обязательную консультационную беседу больного с психотерапевтом, предложить побеседовать со священником, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие на процедуре работников прокуратуры, должностных лиц системы здравоохранения и близких. Подобное оформление процедуры позволит избежать злоупотреблений.

Обращение жестоко страдающего и неизлечимого больного к религии, к духовной поддержке священника и сестер милосердия, по нашему мнению, способно сыграть профилактическую роль, приведя пациента к

отвержению мысли об эвтаназии, к избавлению врачей от необходимости выполнения этой процедуры.

В настоящее время в практике принята тактика, направленная на облегчение физических и психических страданий умирающего при помощи медикаментов без умысла на сокращение жизни.

3.3.Определение момента смерти человека, трансплантация органов или тканей

Определение момента смерти человека

Статья 46 «Основ…» — «Определение момента смерти человека»

Констатация смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

Чтобы избежать обвинений в убийстве, проблема прекращения подержания жизни, в случаях установления факта наступления смерти головного мозга, должна разрешаться врачами в соответствии с существующими ведомственными приказами, в которых изложены критерии и порядок определения момента смерти человека в клинической практике:

(1) Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимаци-

25

онных мероприятий (приложение к приказу Минздрава РФ

¹73 от 4 марта 2003 г.);

(2)Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (приложение к приказу Минздрава РФ

¹460 от 20 декабря 2001 г.).

Это необходимо и для гарантий права человека на жизнь. С медицинской точки зрения смерть головного мозга эквивалентна смерти человека, т.е. означает наступление биологической смерти. С религиозной точки зрения установление диагноза смерти мозга как показателя биологической смерти означает смерть личности, необратимое отделение души от тела, когда искусственно, благодаря достижениям медицины, остается живой лишь телесная оболочка. Душа в ней отсутствует: она уже на пути к Богу, преодолела порог вечности.

Искусственное поддержание жизнедеятельности тканей, комплекса органов возможно неопределенно долго, но от этого ткани не становятся вместилищем души. С наступлением смерти мозга пациента долг врача перед Богом и перед обществом пригласить к практически умершему человеку священника. Отключая тело биологиче- ски умершего человека от аппарата ИВЛ, прекращая поддерживать телесную жизнь медикаментозно, врач не нарушает заповеди «не убий». Противоречия ни законам, ни религиозной морали здесь нет.

?Ситуационная задача ¹ 2

Неизлечимый больной 72 лет, страдающий раком прямой кишки, неоднократно просил врача ускорить наступление его смерти. Родственники из сострадания обещали врачу вознаграждение за процедуру эвтаназии. Врач отказался выполнить акт эвтаназии сам, но проконсультировал сына больного о способе введения и дозе яда.

В отсутствие врача больному (с его согласия) была введена смертельная доза инсулина.

Вопрос: «Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?»

Трансплантация органов или тканей

Статья 47 «Основ…» — «Изъятие органов

è(или) тканей человека для трансплантации»

Âсоответствии с этой статьей, а также с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины от 1996 г. допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с Законом РФ. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. ¹ 4180-I. При этом органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок.

26

За принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации предусмотрена уголовная ответственность в соответствии со ст. 120 УК РФ. Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, также могут понести уголовную ответственность.

Для трансплантации могут быть использованы органы и ткани как живых, так и мертвых доноров. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста. Согласие живого донора должно быть добровольным и изложенным в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента. Живой донор должен находиться с реципиентом в генетической связи.

Перед операцией донор проходит медицинское обследование. Консилиум врачей обязан констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. Изымаются парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента или, при его недееспособности, с согласия его законных представителей.

Âслучае невозможности получить согласие реципиента (бессознательное состояние) и в угрожающих его жизни условиях пересадка осуществляется без его согласия. Органы и ткани могут брать только государственные учреждения здравоохранения, перечень которых утверждается Минздравом РФ совместно с РАМН.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях в связи с предстоящей операцией по изъятию органов или тканей. Он также может получить бесплатное лечение в связи с проведенной операцией. Донор вправе отказаться от изъятия у него органов или тканей. В законодательстве определены условия изъятия органов и тканей лиц, умерших в уч- реждениях здравоохранения. Факт смерти должен констатироваться консилиумом врачей. Не допускаются к участию в этом консилиуме трансплантологи, члены бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Кроме того, необходимо разрешение главного врача учреждения здравоохранения на изъятие органов и тканей. Все эти действия возможны только при отсутствии запрета умершего или его близких родственников.

Заключение о смерти дается на основании констатации смерти всего головного мозга в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом РФ.

Âслучаях изъятия органов или тканей из трупа без получения на то разрешения возможна гражданская ответственность с возмещением морального вреда близким покойного, а также уместен вопрос

27

о возбуждении уголовного дела за надругательство над телом умершего (ст. 244 УК РФ).

В некоторых моргах нелегально изымаются из трупов для продажи различные органы и ткани. Встречаются случаи продажи не только отдельных, но и партий «бес-

нимательством, может повлечь за собой различные виды ответственности, вплоть до уголовной.

Статья 5 Федерального закона ¹ 8 от 8 декабря 1995 г. («О погребении и похоронном деле») — ɜолеизъявление лица

îдостойном отношении к его телу после смерти

1.Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее — волеизъявление умершего) — пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:

—о согласии или несогласии быть подвергнутым патолого-ана- томическому вскрытию;

—о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;

—быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;

—быть подвергнутым кремации;

—о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу. 2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.

3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуще-

ствить погребение умершего.

Правовые основы донорства Федеральный закон «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г. ¹ 5142-I регулирует отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов в России, с обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора.

28

Âсоответствии с Законом «О донорстве крови и ее компонентов» от 1993 г. кровь изымается у живого человека в возрасте от 18 до 60 лет. Необходимо добровольное устное согласие лица на взятие у него крови или ее компонентов. Перед изъятием крови донор должен пройти медицинское обследование. При переливании крови необходимо устное согласие реципиента. Законодательством установлен ряд льгот для доноров. Государство гарантирует донору защиту его прав и охрану его здоровья, а также предоставляет ему льготы. Донор подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции.

Медицинское обследование донора перед сдачей крови и ее компонентов и выдача справок о состоянии его здоровья производятся бесплатно. Инвалидность донора, наступившая в связи с выполнением им донорских функций, приравнивается к инвалидности, наступившей вследствие трудового увечья.

Âдень сдачи крови и ее компонентов, а также в день медицинского обследования работник, являющийся донором, освобождается от работы на предприятии, в учреждении, организации независимо от форм собственности с сохранением за ним среднего заработка за эти дни. Военнослужащий, являющийся донором, освобождается от несения нарядов, вахт и других форм службы.

Если по соглашению с администрацией работник, являющийся донором, в день сдачи крови вышел на работу (за исключением работ, связанных с особыми условиями труда), ему предоставляется по его желанию другой день отдыха с сохранением за ним среднего заработка. В случае сдачи крови и ее компонентов в период ежегодного отпуска, в выходной или праздничный день донору по его желанию предоставляется другой день отдыха или день сдачи крови оплачивается не менее чем в двойном размере. После каждого дня сдачи крови и ее компонентов донор получает дополнительный день отдыха с сохранением среднего заработка. Указанный день отдыха по желанию донора может быть присоединен к ежегодному отпуску или использован в другое время в течение года после дня сдачи крови и ее компонентов. В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием за счет средств соответствующего бюджета.

Âобязанности донора крови и ее компонентов входит сообщение известных ему сведений о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств. Гражданин, умышленно скрывший или исказивший сведения о состоянии своего здоровья, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь за собой существенное расстройство здоровья реципиентов.

29

3.4. Проведение патолого-анатомических вскрытий

Статья 48 «Основ…» — «Проведение патолого-анатомических вскрытий»

В нашей стране порядок патолого-анатомических исследований трупов определен приказом Минздрава РФ ¹ 82 от 29 апреля 1994 г. «О порядке проведения па- толого-анатомических вскрытий».

Данный вид вскрытий применяется в случаях наступления смерти людей в лечебных учреждениях вслед-

ствие имевшегося и диагностированного при жизни заболевания. Патологоанатомические вскрытия проводятся врачом-патолого- анатомом, состоящим в штате этой же больницы, по поручению администрации больницы в целях контроля правильности диагностики и качества лечения.

Здесь следует подчеркнуть различия патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований трупов. Указанные исследования имеют разные цели, процессуальные и технические особенности, проводятся на совершенно различных основаниях и в разных учреждениях. В отличие от патолого-анатомических, судебно-меди- цинские исследования и экспертизы (процессуально разные действия) выполняет судебный медик, обычно состоящий в штате областного (краевого, республиканского) бюро судебно-медицинской экспертизы. Он проводит экспертизы или исследования трупов по требованию правоохранительных органов в случаях насильственной смерти либо при подозрении на нее, а также в случаях неустановленной причины смерти.

Глобальной целью судебно-медицинского исследования трупа является выявление признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела, а экспертизы — разрешение вопросов следствия.

По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится (ч. 3 ст. 48 «Основ…»).

В случае естественной смерти пациента администрация больницы обязана без промедления сообщить об этом близким родственникам покойного или его законному представителю. Разрешение на выдачу трупа без патолого-анатомического вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период

30