Медицинское право. Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция»

Статья 121 УК РФ «Заражение венерической болезнью»

ι1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знав-

шим о наличии у него этой болезни, — наказывается...

2. То же деяние, совершенное в отношении двух или более лиц

либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, — наказывается...

Данная статья несколько выбивается из контекста рассматриваемой нами темы, но знание ее сути необходимо каждому врачу, поскольку речь идет о заболеваниях.

Под заражением венерическими заболеваниями однозначно во всем мире понимают лишь заражение такими четырьмя специфиче- скими инфекциями, как сифилис, гонорея (триппер), мягкий шанкр (третья венерическая болезнь), лимфогранулематоз венерический (четвертая венерическая болезнь). Кроме того, различают пятую венерическую болезнь — донованоз, встречающуюся в южных странах. На Европейском Севере России имеют распространение лишь две венерические болезни: сифилис и гонорея, но возможны завозные случаи и других.

Следует избегать ошибочного причисления урогенитального трихомоноза (трихомониаза) к венерическим заболеваниям. Мочеполовой трихомоноз широко распространен, является таким же специфичным заболеванием, как и гонорея, поражает только мочеполовые органы, иногда чреват серьезными осложнениями, но он уже давно был исключен из перечня венерических болезней, предусмотренных Международной статистической классификацией болезней (МКБ). Так, МКБ-9 начинала список венерических заболеваний с сообщения, что мочеполовой трихомоноз исключен из этого списка. МКБ-10 также не дает никаких оснований относить мочеполовой трихомоноз к венерическим заболеваниям. Следовательно, в юридическом смысле мочеполовой трихомоноз является просто паразитарным заболеванием и не является венерической болезнью.

Существует целый ряд болезней, передающихся преимущественно половым путем, но к венерическим в юридическом смысле не относящихся: хламидиоз, тропические трепонематозы (фрамбезия, пинта, беджель) и т.д. Так, например, эндемический сифилис (арабский сифилис, беджель) МКБ-9 также исключала из перечня венерических заболеваний. Такие тропические трепонематозы, эволюционно имеющие один корень, как фрамбезия (тропический сифилис), пинта (карате), спорно относить к венерическим заболеваниям. Различные негонококковые уретриты также передаются преимущественно половым путем, причины их возникновения разнообразны, отнесение их к венерическим заболеваниям или ошибочно, или про-

131

тивоправно. Знание данных моментов важно не только в плане применения ст. 121, но и ч. 2 ст. 131 УК РФ — «Изнасилование» и ч. 2 ст. 132 УК РФ — «Насильственные действия сексуального характера».

Âотличие от подходов советского времени в настоящее время самолечение, уклонение от лечения венерических заболеваний и контролей их излеченности не являются основаниями для уголовного преследования. В данном случае для уголовного преследования важен лишь реальный факт заражения другого лица от человека, заведомо знавшего о наличии у него венерического заболевания.

Для постановки достоверного диагноза необходимо обнаружение возбудителя инфекции.

Объектом преступления является здоровье человека. Объективная сторона выражается как в действиях, так и в бездействии виновного, знающего, что он болен венерическим заболеванием. При этом способ заражения от него (половой или бытовой путь переда- чи инфекции) не имеет значения для квалификации преступления.

Субъектом преступления (виновным) может быть лицо, достигшее 16-летнего возраста, поставленное в известность письменно или при свидетелях о наличии у него венерического заболевания.

Âпрактике чаще приходится сталкиваться с ситуациями уклонения от лечения асимптомно протекающей гонореи лицами женского пола, ведущими аморальный и асоциальный образ жизни, вступающими в беспорядочные половые связи с большим количеством партнеров. Пренебрежение средствами профилактики половых инфекций среди них является общим правилом. Кроме гонококков у таких лиц обычно наблюдается широкий спектр иных половых инфекций. Как правило, такие источники венерических заболеваний информированы о своем заболевании не только медицинскими работниками, но и своими бывшими партнерами. Однако возникает вопрос о достоверности наличия заболевания у данного лица, который, вероятно, иногда можно разрешить и без клинического обследования при наличии множественных случаев заражения (не менее трех) после половых актов с одним и тем же человеком.

Врачу в подобных ситуациях следует правильно оформить документы на всех половых партнеров распространителя инфекции, путем патронажного обхода с помощью патронажной медсестры предупредить заведомо известного источника заболеваний о наличии у него венерического заболевания и возможности уголовной ответственности, предложить ему лечение. После этого только в случае нового заражения кого-либо можно будет направить все материалы в милицию с соответствующим заявлением о привлечении распространителя венерических заболеваний к уголовной ответственности. Сложность здесь все равно будет заключаться в обязательной необходимости выделения возбудителя заболевания. При сокрытии больным венерическим заболеванием своих половых контактов от врача возможна административная ответственность.

132

В случаях проведения проверок правоохранительными органами или при возбуждении уголовного дела разрешение вопроса о наличии венерического заболевания (чаще гонореи) относится к компетенции венеролога. Судебно-медицинский эксперт не имеет возможности квалифицированно обследовать половых партнеров. Экспертиза заражения венерическим заболеванием в необходимых случаях может быть выполнена судебно-медицинским экспертом лишь совместно с венерологом.

На практике же зачастую наблюдается весьма упрощенный подход, при котором, судя по соответствующим документам, венеролог, не информированный о целях консультации и не осознающий всю меру своей ответственности, дает формальный ответ об отсутствии гонококков на данный момент на основании однократного исследования мазка содержимого уретры или цервикального канала. Подобным формальным подходом является и отрицание сифилиса на основе серологических реакций, проведенных в предполагаемом серонегативном периоде. Такие консультации эксперта с венерологом в новых правовых условиях не могут быть приемлемы. К сожалению, приказом ¹ 161 Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. (п. 3.1.8) для исключения возможного заражения венерическими болезнями вновь утвержден консультативный подход.

Общеизвестно, что для разрешения вопросов по половым инфекциям необходимо неоднократное обследование всех половых партнеров в соответствии со сроками инкубации. Подозреваемого, при отсутствии у него явных признаков заболевания, для ответа на поставленный вопрос всегда целесообразно обследовать с применением провоцирующих методов и посевов отделяемого из уретры (шейки матки, уретры и прямой кишки у женщин), иначе о достоверности результатов не может быть и речи.

По нашему мнению, для разрешения вопроса о наличии венерического заболевания и его источнике необходимо проведение комплексной экспертизы с участием судебного медика и венеролога или надо идти по пути назначения отдельной судебно-венерологи- ческой экспертизы без участия судебного медика. Сведения о половых контактах объекта и субъекта преступления должны быть должным образом задокументированы следователем и предоставлены им эксперту, так как последний не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы (ст. 16 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»).

Следует избегать стереотипных взглядов на подозреваемого (обвиняемого) как на наиболее вероятный источник инфекции, так как жертвы оконченных изнасилований в своей общей массе ввиду некоторых их психосоциальных особенностей изначально имеют высокий фон половых инфекций.

133

Несмотря на появившуюся в последнее время возможность анонимного лечения венерических болезней, ст. 6.1 КоАП РФ предусматривает ответственность в виде наложения административного штрафа за сокрытие больным венерическим заболеванием (и ВИЧ- инфицированным) источника своего заражения, равно как и других лиц, имевших половые контакты с данным заболевшим, так как это создает опасность их заражения и дальнейшего распространения инфекции.

Правонарушение, предусмотренное указанной статьей КоАП, может заключаться в нежелании больного раскрывать свои половые контакты соответствующим медицинским работникам, заинтересованным в этом в связи с исполнением своих профессиональных обязанностей, или представителям правоохранительных органов. Субъектами административных правонарушений могут быть только лица, достигшие 16-летнего возраста.

Недопустимо извещать о больном администрацию учреждения или организации, где учится или трудится больной.

?Ситуационная задача ¹ 12

Гражданин Р. уклонялся от официального лечения гонореи, о нали- чии которой у него он знал. По совету знакомого Р. самостоятельно принимал тинидазол и олететрин. Не пройдя контролей излеченности, гр-н Р. вступал в половые контакты с женщинами, после чего сообщал им о наличии у него венерического заболевания. Несколько женщин обратились к врачу для обследования, но оказались здоровыми.

Вопрос: «Можно ли против гр-на Р. возбудить уголовное дело? Если да, то в соответствии с какой статьей УК РФ?»

Статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»

ι4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежа-

щего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей — наказывается...

Из ч. 4 ст. 122 УК РФ следует, что субъектом данного преступления могут быть и лица, не зараженные вирусом иммунодефицита. Например, медицинские работники, ненадлежащим образом исполняющие свои профессиональные обязанности (так, в 1989 г. в г. Элисте по вине медицинского персонала произошло внутрибольничное ВИЧ-инфицирование более 30 детей).

Статья 123 УК РФ «Незаконное производство аборта»

ι1. Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинско-

го образования соответствующего профиля, — наказывается...

3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшей, либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, — наказываются...

134

Из диспозиции статьи вытекает недопустимость проведения искусственных абортов средним медицинским персоналом или лицом, вовсе не имеющим медицинского образования, а также вра- чом, не имеющим специальной подготовки, которая удостоверяется соответствующим сертификатом.

Объектом данного преступления является здоровье беременной женщины. Объективная сторона характеризуется активными действиями, направленными на прерывание беременности.

Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом. Субъектом преступления может быть любое лицо, достигшее 16 лет, не имеющее специальной подготовки и соответствующего сертификата.

Аборт признается незаконным при совершении действий, направленных на искусственное прерывание беременности, если они производятся в нарушение хотя бы одного из установленных органами здравоохранения соответствующих правил, равно как ст. 36 «Основ…» и постановлений Правительства РФ. Способ прерывания беременности не влияет на квалификацию содеянного.

В соответствии со ст. 36 «Основ...» допускается производство аборта по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности утвержден постановлением Правительства РФ ¹ 485 от 11 августа 2003 г. Он достаточно короткий:

ξналичие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав;

ξбеременность в результате изнасилования;

ξпребывание женщины в местах лишения свободы;

ξналичие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа

во время беременности.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности утвержден приказом Минздрава РФ ¹ 302 от 28 декабря 1993 г.

В случае преждевременных родов живого и жизнеспособного плода (после 28 недель внутриутробного развития) и при попытке аборта в поздние сроки беременности необходимо предпринять меры по сохранению его жизни, в противном случае содеянное может квалифицироваться как убийство, причинение смерти по неосторожности или неоказание помощи больному в зависимости от содеянного.

135

Уголовная ответственность за аборт исключается при наличии крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), например спасения жизни женщины, даже если аборт выполнен вне лечебного учреждения, вра- чом, не имеющим специальной подготовки, с нарушением ведомственных приказов.

Краниотомия, выполненная в случаях крайней необходимости на жизнеспособном плоде, также не влечет за собой уголовной ответственности.

Уголовная ответственность за аборт также исключается, если он выполнен в условиях, близких к стационарному медицинскому уч- реждению, например на борту морского судна, находящегося в автономном плавании, при условии соблюдения остальных соответствующих правил, установленных органами здравоохранения1.

Прерывание беременности без согласия женщины и при отсутствии крайней необходимости влечет за собой уголовную ответственность в соответствии со ст. 111 УК РФ за умышленное причи- нение тяжкого вреда здоровью потерпевшей.

?Ситуационная задача ¹ 13

Âнебольшом поселке изнасиловали 19-летнюю девушку. Потерпевшая о половом насилии никому не сообщила, кроме родителей и врача.

Êврачу она обратилась, имея беременность сроком 6 недель, с просьбой сделать аборт на дому во избежание огласки. Врач отказал ей. Потерпевшая впала в депрессию и покончила с жизнью самоповешением. Родители обвинили врача в доведении до самоубийства, а когда врач в процессе его допроса сообщил подробности обстоятельств правоохра-

нительным органам, — в разглашении врачебной тайны. Вопрос: «Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?»

Статья 124 УК РФ «Неоказание помощи больному»

ι 1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, — наказывается...

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, — наказывается...

Объектом преступления является здоровье человека. Объективная сторона преступления выражается в бездействии без уважительных причин, в недобросовестном исполнении своих обязанностей, в легкомысленном, поверхностном обследовании больного и в связи с этим неоказанием ему помощи. От преступного неоказания помощи

1 Бюллетень Верховного Суда СССР. 1989. ¹ 1. С. 22.

136

больному следует отличать случаи неоказания помощи или недостаточного, неадекватного оказания помощи больному в связи с вра- чебной ошибкой (диагностической или лечебно-тактической).

Врачебная ошибка есть добросовестное заблуждение врача при отсутствии в его деятельности преступного умысла, небрежности, легкомыслия.

Вина при добросовестном заблуждении отсутствует, поэтому исключается любой вид ответственности. Добросовестное заблуждение может произойти в результате различных обстоятельств, например: при недостаточной опытности и малознании врача, отсутствия необходимого диагностического оборудования, невозможности проведения необходимых консультаций со специалистами соответствующих профилей, атипичной симптоматики, атипичного развития хода заболевания, ложности сообщаемых пациентом сведений о причинах

èхарактере имеющейся у него патологии и т.п. Однако профессиональное невежество может привести к преступлению при легкомысленной переоценке врачом своих сил и возможностей. Общественная опасность медицинских действий, легкомысленно выполняемых некомпетентным, не подготовившимся к ним медиком, вполне реальна

èдолжна осознаваться обществом.

Например, клинические проявления черепно-мозговой травмы и алкогольного опьянения сходны. Врач, осматривая пьяного человека с внешними признаками насилия в виде кровоподтеков, ссадин, ушибленных ран на лице или волосистой части головы, должен заподозрить наличие черепно-мозговой травмы и оставить потерпевшего в

стационаре больницы для клинического наблюдения и обследования, а не отправлять его в вытрезвитель или домой. В противном случае при смерти человека от черепно-мозговой травмы или даже от отравления алкоголем ссылка на ошибку неуместна, неправомерна и будет выражать лишь стремление врача ослабить степень своей вины.

Субъектом данного преступления могут быть только лица, полу- чившие медицинское или фармацевтическое образование, а также студенты медицинских вузов, прошедшие сестринскую практику.

В случаях необходимости указанные лица должны оказывать первую неотложную помощь внезапно пострадавшим или внезапно заболевшим вне зависимости от того, работают они в сфере здравоохранения или занимаются иной деятельностью. Лица, имеющие медицинское образование, не вправе отказываться от оказания такой

137

помощи по причинам нерабочего времени, своего нахождения на отдыхе, пенсии.

Уважительные причины отказа от оказания помощи больному:

ξболезнь медика, препятствующая оказанию помощи;

ξотсутствие соответствующего технического обеспечения (лекарства, инструменты, транспортное средство);

ξналичие крайней необходимости.

Во многих ЦРБ существует практика домашних дежурств хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов по ночам, в выходные, праздники. В это время в самой же больнице зачастую остается лишь один дежурный врач, который при необходимости вызывает конкретных специалистов для оказания медицинской помощи. Дежурящий дома специалист, в отличие от других специалистов того же профиля, обязан никуда не отлучаться (о крат-

ковременных отлучках, например, в магазин, извещать соответствующее лицо) и быть готовым к выполнению профессиональных обязанностей.

Привлечение к уголовной ответственности врача, недобросовестным образом осуществлявшего домашнее дежурство по графику, возможно лишь в случаях, если график дежурств, а также обязанности дежурящего утверждены приказом главного врача и дежурящие специалисты были ознакомлены с ними «под роспись». Неоказание или недостаточное оказание помощи в связи с употреблением вра- чом алкоголя в рабочее время, во время так называемых «дежурств на дому», при наступлении указанных в статье последствий однозначно является преступлением.

Ссылка на отсутствие транспортных средств для выезда к больному может поставить перед следствием или судом вопрос о способности врача добраться до больного пешком за определенное время. Разрешение этого вопроса возможно экспериментальным путем.

?Ситуационная задача ¹ 14

От больного, находившегося в двух километрах от врача, поступил экстренный вызов, но врач не стал обслуживать вызов, сославшись на поломку больничного автомобиля. Через полтора часа больной, не дождавшись помощи, умер. Следствие путем следственного эксперимента установило, что врач мог преодолеть данное расстояние пешком за 20 минут.

Вопрос: «Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?»

Под наличием крайней необходимости здесь следует понимать необходимость оказания помощи в это же самое время другому тяжело пострадавшему. Кроме того, может возникнуть опасная для

138

жизни и здоровья врача ситуация, когда риск, связанный с оказанием помощи, выходит за пределы обычного профессионального риска. В таких случаях врач сталкивается с крайней необходимостью принимать меры к самосохранению.

В соответствии со ст. 39 УК РФ опасность должна быть реальной, а не мнимой, в наличии и непосредственно угрожающей. В тех случаях, когда на лице лежит обязанность бороться с определенной опасностью, ее наличие не может служить основанием для ссылки на крайнюю необходимость. Например, пожарный обязан, нередко рискуя здоровьем и жизнью, бороться с пожаром. Врач также не вправе отказаться оказать помощь ВИЧ-инфицированному или больному столбняком, чумой, холерой и т.д.

Из сути диспозиций статьи вытекает возможность уголовного наказания только при наступлении реального тяжкого или средней тяжести вреда здоровью либо смерти потерпевшего. При наступлении последствия в виде легкого вреда уголовная ответственность не предусматривается, но возможно судебное преследование недобросовестного медика в гражданском порядке со стороны потерпевшего и дисциплинарное наказание (выговор, лишение премии и т.д.) со стороны администрации лечебного учреждения.

?Ситуационная задача ¹ 15

Зимой на улице на снегу лежал мужчина в ветхой и грязной одежде. Прохожий вызвал скорую помощь. Врач, приехавший по вызову, почувствовал запах алкоголя, не обнаружил каких-либо видимых телесных повреждений и сообщил в милицию о пьяном, попросив забрать его в вытрезвитель. Прибывшие через 20 минут по вызову милиционеры убедились, что мужчина находится в бессознательном состоянии со слабыми признаками жизни в виде слабо выраженного аритмичного дыхания и не прощупывающегося или «непонятного» пульса. Милиционеры привезли пострадавшего в больницу, но там, зная о ситуации, отказывались его принять, ссылаясь на то, что врач уже осматривал доставленного и ничего, кроме опьянения, не нашел. Препирательство продолжалось 15 минут, после чего милиционеры решили выгрузить подобранного ими мужчину из своей машины и оставить его в приемном отделении больницы, но он уже был мертв.

Вопрос: «Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?»

?Ситуационная задача ¹ 16

Врач Б. приехал с друзьями в сельскую местность на рыбалку. На рыбалке Б. употреблял алкогольные напитки, чем довел себя до беспомощного состояния. В это время у одной жительницы близлежащей деревни, где не было медицинского работника, в результате укуса насекомого стал развиваться отек Квинке. Соседи вспомнили о враче и

139

приехали за ним к месту рыбалки на машине, но из-за своего состояния врач Б. не смог осмотреть потерпевшую и даже дать совета. Потерпевшая чуть не погибла от асфиксии, чему есть свидетельские показания, но осталась жива. В дальнейшем потерпевшая потребовала у прокурора привлечь врача Б. к уголовной ответственности за неоказание ей неотложной помощи.

Вопрос: «Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?»

?Ситуационная задача ¹ 17

Âначале сентября 1991 г. в городе Н. фельдшер и водитель скорой помощи подобрали лежавшего на улице в луже мужчину и доставили его в приемное отделение окружной больницы. В приемном отделении фельдшер оставила направление с диагнозом: «Кома неизвестной этиологии». Вызванный дежурный врач получил информацию, что доставлен пьяный. Врач лишь издалека видел доставленного, отвлекался оказанием помощи мальчику с ушибленной раной на лице и другими делами, не требующими срочного вмешательства. Через три часа после вызова врача пригласили пить чай. Подошедший коллега поинтересовался, кто лежит на кушетке, и посоветовал сдать доставленного к ним человека в вытрезвитель. Приехавшие по вызову милиционеры увезли мужчину, который по дороге умер от аспирации содержимого желудка. В его

крови обнаружен этанол в концентрации 5,2 промилле, а в моче — 5,3 промилле. Получив информацию из милиции, окружной прокурор сразу прибыл в больницу и в присутствии понятых изъял все медицинские документы, оформленные по поводу данного потерпевшего. Из документов оказался лишь один — направление фельдшера скорой помощи.

Вопрос: «Нарушен ли закон, если да, то какой и кто его нарушил?»

?Ситуационная задача ¹ 18

Врач скорой помощи С. (стаж работы 11 лет) прибыл по вызову к больному П., который потерял сознание на рабочем месте. С предварительным диагнозом «Гипертонический криз. Кровоизлияние в головной мозг» П. был доставлен в неврологическое отделение ближайшей больницы ¹ 5. Врач-невропатолог В., не оказав никакой помощи, предложила перевезти больного в больницу ¹ 1, мотивировав тем, что ее рабочий день заканчивается. Врач скорой помощи С. не настоял на госпитализации и повез П. в больницу ¹ 1. В больнице ¹ 1 П. не приняли; дежурный врач даже не вышел в приемное отделение, а дежурная медсестра отправила П. в больницу ¹ 4, расположенную по месту жительства пострадавшего. В больнице ¹ 4 сослались на отсутствие у них в тот момент специалистов, врачу скорой помощи посоветовали везти больного обратно в больницу ¹ 1. В больнице ¹ 1 недовольный дежурный врач долго выяснял, кто должен оказывать помощь больному.

140