Медицинское право. Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция»

несчастного случая в медицинской практике, при котором отсутствует вина в виде умысла или неосторожности со стороны медицинских работников.

Примеры несчастных случаев

1.У больного в анамнезе не отмечалось аллергических реакций на что-либо. Пробы для определения повышенной чувствительности к лекарству оказались отрицательными. При введении лекарства внутривенно развился молниеносный анафилактический шок со смертельным исходом.

2.Смерть на операционном столе от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

3.Случайное повреждение в процессе правильно выполняемой операции кровеносного сосуда, нерва (при соскальзывании инструмента, в результате своеобразного анатомического расположения и т.п.).

Несчастный случай может перерасти в умышленное или неосторожное преступление. Например, врач, испугавшись, что ему поставят в вину произошедший с больным несчастный случай, не предпринял действий по спасению пострадавшего, скрылся с места происшествия, никого не поставив в известность о трагедии. Подобным образом врач может не всегда полно и добросовестно исполнить свои обязанности по устранению последствий несчастного случая, допустив по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть пострадавшего.

Пример

Случайный прохожий доставил в больницу упавшего на улице человека с признаками черепно-мозговой травмы, но врач отказался осмотреть пострадавшего на том основании, что тот был нетрезв; повысив голос, в грубой форме врач велел потерпевшему идти домой и сначала проспаться, а лишь потом обращаться к врачу. Пострадавший умер.

следующие виды уголовного преследования за преступления (ст. 20 УПК РФ):

(1)частное обвинение — уголовные дела возбуждаются только по заявлению потерпевшего или его законного представителя и подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Примирение допускается до удаления суда в совещательную комнату для постановления приговора (ст. 115, 116; ч. 1 ст. 129, 130 УК РФ);

121

(2)частно-публичное обвинение — уголовные дела частно-пуб- личного обвинения возбуждаются не иначе как по заявлению потерпевшего, но прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым не подлежат (ч. 1 ст. 131; ч. 1 ст. 136; ч. 1 ст. 137; ч. 1 ст. 138; ч. 1 ст. 139; ст. 145; ч. 1 ст. 146; ч. 1 ст. 147 УК РФ);

(3)публичное обвинение — уголовные дела публичного обвинения (все остальные) возбуждаются без заявления потерпевшего и прекращению в связи с примирением сторон не подлежат.

Крайняя необходимость Согласно ч. 1 ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости.

Ïîä крайней необходимостью понимают ситуацию устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Иными словами, если каким-либо деянием кому-либо, чемунибудь сознательно причинен вред для предотвращения еще большего вреда, то уголовная ответственность исключается. Например, террорист захватил заложников и угрожал их убить. Сотрудники правоохранительных органов разработали план, в результате которого был убит сам террорист. Фактически произошло умышленное убийство, совершенное группой лиц по предварительному сговору (п. «ж» ст. 105 УК РФ — «Убийство»), но были сохранены жизни заложников, поэтому действия сотрудников милиции при прокурорской проверке или в судебном заседании могут быть признаны правомерными, не содержащими в себе состава преступления. Это положение следует учитывать относительно ст. 123 и 124 УК РФ (см. ниже).

Невменяемость Субъективной стороной любого общественно опасного деяния является вина. При совершении преступления лицом, находящимся в состоянии невменяемости, в наличии лишь объективная сторона преступления, а субъективная сторона отсутствует, так как психическая патология лишает невменяемого способности осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых им деяний либо руководить ими. При отсутствии субъективной стороны деяния отсутствует и вина. Поэтому человек, совершивший общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, не может быть признан преступником, к нему не могут быть применены соответствующие меры наказания.

122

Если лицо во время совершения общественно опасных деяний не находилось в состоянии болезненного психического расстройства, то оно при проведении судебно-психиатрической экспертизы признается вменяемым. В таких случаях, если будет доказано, что преступление имело место, виновный признается судом преступником и подлежит уголовной ответственности.

Однако психическое расстройство может развиться после совершения преступления. Таким лицам суд может назначить принудительные меры медицинского характера. В случае выздоровления такого лица оно может подлежать уголовной ответственности и наказанию, если не истекли сроки давности, предусмотренные ст. 78 и 83 УК РФ.

Если психическое расстройство возникло до вынесения приговора, то лицо направляется на судебно-психиатрическую экспертизу. При этом ставятся вопросы о диагнозе, характере психического расстройства, способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Последний вопрос относится ко времени производства по делу (настоящее время).

Неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими делает граждан уголовно-процессуально недееспособными и исклю- чает возможность проведения с их участием каких-либо процессуальных действий (допросов, очных ставок, ознакомления с обвинительным заключением и т.п.). Если же такие действия были произведены, то установление факта тяжелого психического расстройства на тот период делает их недействительными.

В таких случаях большое значение имеет характер течения заболевания. Если установлено, что развившееся психическое расстройство носит характер хронического или относится к категории слабоумия, принимается решение об освобождении виновного от наказания, которое является окончательным. Если же психическое расстройство носит временный характер, то освобождение от наказания продолжается лишь до выздоровления человека.

Понятие невменяемости определено в ст. 21 УК РФ.

Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики (ч. 1 ст. 21 УК РФ).

123

Соответственно ч. 2 этой статьи «лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом».

Указанное определение невменяемости составляют два критерия — медицинский и юридический:

(1)юридический критерий включает в себя два элемента (признака):

ξи н т е л л е к т у а л ь н ы й — «то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)»;

ξв о л е в о й — «либо руководить ими».

(2)медицинский критерий изложен во второй половине определения. Он указывает, вследствие каких объективных причин возникают признаки юридического критерия, и включает в себя четыре элемента (признака):

ξхроническое психическое расстройство;

ξвременное психическое расстройство;

ξслабоумие;

ξиное болезненное состояние психики.

Для признания лица, совершившего общественно опасное деяние, невменяемым достаточно выявления какого-либо одного элемента в юридическом и одного элемента в медицинском критериях.

Например, лицо не осознавало фактический характер и общественную опасность своих действий вследствие слабоумия, или, например, лицо не могло руководить своими действиями вследствие хронического психического расстройства.

Статьей 81 УК РФ «Освобождение от наказания в связи с болезнью» предусмотрено, что:

1.Лицо, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, освобождается от наказания, а лицо, отбывающее наказание, освобождается от дальнейшего его отбывания. Таким лицам суд может назначить принудительные меры медицинского характера.

2.Лицо, заболевшее после совершения преступления иной тяжелой болезнью, препятствующей отбыванию наказания, может быть судом освобождено от отбывания наказания.

3.Военнослужащие, отбывающие арест либо содержание в дисциплинарной воинской части, освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в случае заболевания, делающего их негодными к военной службе. Не отбытая часть наказания может быть заменена им более мягким видом наказания.

124

4.Лица, указанные в частях первой и второй настоящей статьи, в случае их выздоровления могут подлежать уголовной ответствен-

ности и наказанию, если не истекли сроки давности, предусмотренные статьями 78 и 83 УК РФ.

О порядке медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью, и перечне заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, см. постановление Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. ¹ 54.

В законодательстве некоторых стран кроме понятий «вменяемость — невменяемость» применяется понятие «ограниченная (или уменьшенная) вменяемость». В современном российском уголовном праве такое понятие отсутствует. Так, вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. При этом психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назна- чения принудительных мер медицинского характера (ст. 22 УК РФ).

Обоснованный риск В медицинской практике не так уж и редко возникает вопрос о том, насколько обоснован риск медицинского вмешательства в угрожающее жизни состояние, когда вмешательство само по себе опасно, может привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью, но может и предотвратить их неизбежное наступление, если бы такого вмешательства не было.

Статья 41 УК РФ «Обоснованный риск» гласит:

1.Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2.Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

3.Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической

катастрофы или общественного бедствия.

Уголовный кодекс РФ 1996 г. предусмотрел такое новое для российского уголовного права обстоятельство, исключающее преступность деяния, как обоснованный риск. Обоснованный риск является риском профессиональным, так как возможен в любой сфере

125

профессиональной деятельности. Риск признается обоснованным (правомерным) при соблюдении следующих условий:

(1)он должен осуществляться только для достижения социальнополезных целей, в том числе и для спасения жизни или здоровья людей;

(2)для признания риска обоснованным требуется наличие того

обстоятельства, что поставленная цель не могла быть достигнута иным, не связанным с риском деянием.

В этом случае налицо сходство этого обстоятельства с крайней необходимостью (спасение жизни и т.д.). От крайней необходимости обоснованный риск отличается тем, что, во-первых, при крайней необходимости грозящая опасность обязательно, если ее не устранить, приведет к наступлению общественно вредных последствий, а при риске наступление таких последствий является лишь возможным. В отличие от крайней необходимости вред при обоснованном риске может быть и большим, чем предотвращенный.

ιЛюбое медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни, является не обоснованным риском, а крайней необходимостью.

Обоснованный риск — случай, когда речь идет не о спасении жизни, а о предотвращении иных нежелательных состояний, но вмешательство связано с риском причинения еще большего вреда.

В соответствии с ч. 3 ст. 41 УК РФ риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей.

Исполнение незаконного приказа В медицинской практике встре- чаются случаи приказов, противоречащих положениям того или иного закона. Данные приказы, как правило, исходят от представителей администрации лечебно-профилактических учреждений, не имеющих юрисконсульта, и ввиду правовой неграмотности руководителей. При этом неисполнение приказа может грозить работникам дисциплинарным наказанием.

Статья 42 УК РФ «Исполнение приказа или распоряжения» гласит:

1.Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам лицом, действующим во исполнение обязательных для него приказа или распоряжения. Уголовную ответственность за причинение такого вреда несет лицо, отдавшее незаконные приказ или распоряжение.

2.Лицо, совершившее умышленное преступление во исполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения, несет уголовную ответственность на общих основаниях. Неисполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения исключает уголовную ответственность.

126

В УК РФ 1996 г. (впервые в российском уголовном праве) предусматривается такое обстоятельство, исключающее при определенных условиях преступность и наказуемость деяния, как исполнение приказа или распоряжения. Еще Нюрнбергский Трибунал установил, что наличие преступного приказа не освобождает исполнителя от ответственности, хотя и может рассматриваться как повод для смягчения наказания.

Существуют следующие условия правомерности исполнения незаконного приказа:

(1)приказ или распоряжение являются для подчиненного обязательными, если они отданы в установленном порядке и с соблюдением надлежащей формы (письменно, и он был до-

веден до сведения исполнителя); (2)подчиненный, исполняя приказ, находился в добросовестном

заблуждении относительно его законности.

Заведомая для исполнителя незаконность отданного приказа или распоряжения означает знание исполнителя об их явной, очевидной преступности. В таких случаях присутствует совместность действий отдавшего приказ и исполнителя, направленная на достижение общей, преступной цели, т.е. речь идет о соучастии в преступлении.

Однако в соответствии с п. «ж» ч. 1 ст. 61 УК совершение преступления при нарушении условий правомерности исполнения приказа или распоряжения может быть признано обстоятельством, смягчающим наказание подчиненного.

12.2. Отдельные виды преступлений медицинских работников

в уголовном законодательстве Российской Федерации

Статья 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»

гласит:

1.Причинение смерти по неосторожности — наказывается...

2.Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а равно причинение смерти по неосторожности двум или более лицам — наказывается...

Причинение смерти по неосторожности (при отсутствии умысла) может быть совершено по легкомыслию или небрежности (ст. 26 УК РФ — «Преступление, совершенное по неосторожности»). При легкомыслии виновный предвидит возможность наступления смерти, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на ее предотвращение. Предвидение в данном случае носит абст-

127

рактный характер и не предполагает неизбежности наступления факта смерти.

Пример легкомыслия

Вечером в больницу поступил больной с аппендицитом. Дежурный врач решил, что выполнит аппендэктомию без ассистента. Зная об отсутствии достаточного количества запасов крови, не позаботившись о подготовке к использованию кровезаменителей, он приступил к операции. Во время операции развилось сильное кровотечение, с которым хирург не справился, больной погиб. Правоохранительные органы расценили действия врача как причинение смерти по неосторожности.

При небрежности виновный не предвидит наступления смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть.

Пример небрежности

Врач по своей оплошности набрал в шприц совершенно недопустимую для инъекций дозу другого вещества и ввел его пациенту. Больной погиб.

Причинение смерти по неосторожности следует отличать от не- счастного случая — невиновного, случайного причинения смерти, когда лицо не предвидело и по обстоятельствам события не могло и не должно было предвидеть возможность наступления смерти другого лица в конкретной ситуации (ст. 28 УК РФ). Во многом созвуч- на со ст. 109 ст. 118 УК РФ.

Статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» гласит:

1.Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности — наказывается...

2.То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения

лицом своих профессиональных обязанностей, — наказывается...

В медицинской практике встречаются случаи причинения тяжкого вреда здоровью пациента по неосторожности медицинского персонала в связи с исполнением профессиональных обязанностей. При этом причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, повлекшее смерть, квалифицируется не по ст. 118 УК, а по ст. 109 УК РФ.

Уголовная ответственность за причинение легкого вреда здоровью по неосторожности не предусмотрена, конфликт может быть разрешен в соответствии с гражданским законодательством, которое в этих случаях предусматривает возмещение причиненного вреда

128

пациенту. Условия и порядок возмещения причиненного вреда лич- ности или имуществу пациента регламентированы ГК РФ.

Уголовная ответственность в случае наступления последствия в виде причинения средней тяжести вреда здоровью по неосторожности предусмотрена только при незаконном отказе медицинского работника от оказания помощи больному, но в подобном случае ответственность медицинского работника предусмотрена ст. 124 УК РФ.

Квалифицирующие признаки степеней тяжести причиненного вреда здоровью содержатся в диспозициях первых частей ст. 111, 112, 115, 116 УК РФ. Судебные инстанции при определении вины и наказания во многом руководствуются заключением судебно-меди- цинской экспертизы тяжести причиненного вреда здоровью. При проведении экспертизы степени тяжести причиненного вреда здоровью судебно-медицинские эксперты руководствуются приказом Минздрава РФ ¹ 194н от 24 апреля 2008 г.

?Ситуационная задача ¹ 11

Врач-стоматолог из-за собственной невнимательности вместо новокаина набрал в шприц формалин и ввел его в нижнюю челюсть гражданки Ц. Результатом явился некроз костной и мягких тканей, образовавшаяся на лице и шее язва не заживала более месяца, затем на месте язвы от нижней челюсти до нижней трети шеи сформировался рубец, который привел подбородок к грудине.

Вопрос: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?

Статья 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации»

ι Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, — наказывается...

Объектом данного преступления является здоровье человека. Угроза в этом случае может быть высказана потерпевшему непосредственно или передана через третьих лиц.

В соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства че- ловека в связи с использованием достижений биологии и медицины от 1996 г., Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также законами «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее компонентов» допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации. При этом могут быть использованы органы и ткани как живых, так и мертвых доноров. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста. Согласие живого донора

129

должно быть добровольным и изложенным в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в беспомощном состоянии либо в материальной, служебной или иной зависимости от реципиента.

Любое понуждение путем угроз или реально примененного насилия противоправно. Преступление считается оконченным с момента высказывания угрозы применения физического насилия над потерпевшим либо фактически совершенного физического насилия.

Реальное противоправное изъятие органа или ткани влечет за собой ответственность за причинение вреда здоровью соответствующей тяжести (ст. 111 и 112 УК РФ).

С субъективной стороны данное преступление совершается только с прямым умыслом в целях изъятия органов или тканей потерпевшего для трансплантации. Субъектом преступления могут быть не только медики, но и другие лица, достигшие 16-летнего возраста.

Не следует допускать участия трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею, в принятии решения об отключении средств поддержания жизни в целях изъятия органов и (или) тканей для трансплантации. Также признается недопустимым установление дополнительных надбавок к заработной плате медицинского персонала и администрации за подготовку донора. При нарушении этих этических положений всегда появляется лишний повод для возможности прокурорской проверки и возбуждения уголовного дела.

Âслучаях добровольного, письменного согласия донора он перед операцией проходит медицинское обследование. Консилиум врачей обязан констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. Изымаются парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Пересадка органов и тканей осуществляется

ñписьменного согласия реципиента или, при его недееспособности, с согласия его законных представителей.

Âслучае невозможности получить согласие реципиента (бессознательное состояние) и в угрожающих его жизни условиях пересадка осуществляется без его согласия. Органы и ткани могут брать только государственные учреждения здравоохранения.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях в связи с предстоящей операцией по изъятию у него органов или тканей. Он также может получить бесплатное лечение в связи с проведенной операцией. При этом донор в любой момент вправе отказаться от изъятия у него органов или тканей.

130