Медицинское право. Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция»

цесс информирования в любом случае при должном подходе может и должен нести с собой позитивный психологический заряд. Следует помнить, что объективно не оправданный, ложный оптимизм рано или поздно, но приведет, если не к «прозрению» больного, то к раз- очарованию в официальной медицине, к исковым заявлениям и жалобам во все инстанции.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли, т.е. человек сам имеет право принять решение об отказе в предоставлении ему такой информации; человек имеет право не знать состояния своего здоровья. Пока пациент не выразил свою просьбу в предоставлении ему полной информации о состоянии здоровья, врач не вправе навязывать ее. С другой стороны, врач обязан выяснить у своего пациента его желание быть информированным.

С точки зрения христианского вероучения (да и иных религий) ложь относительно прогноза жизни умирающим пациентам лишает их возможности покаяния, духовной подготовки к смерти путем молитв и примирения, духовного утешения через соответствующее участие в церковных обрядах (Таинствах Церкви). Верующему человеку не так страшно умирать, как страшно не подготовиться к смерти, которая задевает лишь бренное тело, освобождая вечную душу для новой жизни. Таким образом, «благая ложь» наносит урон душе. Осознание этого омрачает религиозные чувства близких покойного.

5.7. Согласие на медицинское вмешательство

Комментарий к ст. 32 «Основ…»

ιНеобходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (ч. 1 ст. 32).

Медицинское вмешательство может быть начато лишь после получения и фиксации в медицинских документах добровольного письменного или устного (при свидетелях) согласия гражданина, способного выразить свою волю и информированного об имеющейся у него патологии. Устное согласие, полученное при свидетелях, необходимо оформить письменно и заверить подписями медицинского работника и свидетелей.

ιСогласие должно быть:

а) действительным, т.е. дано вменяемым и дееспособным лицом, достигшим 15-летнего возраста (16 лет для больных наркоманией), или его законным представителем;

б) добровольным, т.е. полученным без принуждения;

51

в) информированным, т.е. полученным без применения обмана после полного изложения больному истинных сведений, сообщение которых предусмотрено ч. 1 ст. 31 «Основ...»;

г) предварительным, т.е. полученным до медицинского вмешательства; д) не противоправным, т.е. само согласие, условия согласия, применяемые методы диагностики и лечения не должны предполагать наруше-

ния каких-нибудь законов и чьих-либо прав.

Зачастую договор на оказание медицинской помощи заключается устный, что фактически отражается в истории болезни или амбулаторной карте. Например, из записей в амбулаторной карте уже по самому факту добровольного обращения больного к врачу за помощью вытекает его согласие на проводимое лечение. Однако возможна, целесообразна, а во многих случаях и необходима письменная форма договора сторон на оказание медицинской помощи, в котором должны быть изложены основные права и обязанности сторон в процессе лечения, способы разрешения конфликтов.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина допустимо в его интересах только в неотложных случаях и лишь при нали- чии состояния пациента, препятствующего выражению им своей воли (например, коматозное состояние, явные проявления психи- ческой патологии, старческое слабоумие и т.п.). Это положение касается и лиц, не достигших 15-летнего возраста (16 лет при заболевании наркоманией).

В данных случаях закон освобождает медиков от многочасовых или многодневных поисков родителей, иных близких своих пациентов или их законных представителей для получения согласия от них. Подобный поиск недопустим, так как возможно наступление смерти или причинение вреда здоровью из-за неоказания или несвоевременного оказания помощи больному, за что предусмотрена уголовная ответственность (ст. 124 УК РФ). При восстановлении способности пациента выражать свою волю его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются в соответствии с его волеизъявлением.

Существуют разные подходы к проблеме необходимости получе- ния согласия больного на медицинское вмешательство. Так, например, благодаря известному врачу-хирургу, некоторое время в отечественной медицине существовало мнение: «Если хирург чувствует, что у него достаточно знаний и опыта, то согласия родственников или самого больного совершенно не нужно. Надо проводить операцию».

Однако с юридической точки зрения принципиально нельзя следовать данной мысли по одной простой причине: нельзя исклю- чить возможность недостатка знаний и опыта врача, которые могут являться основой для неадекватной самоуверенности. Субъективные самоощущения врача, так же как и его понятия о совести, нравст-

52

венности, долге могут входить в противоречие с законами, с установленными обществом нравственно-правовыми нормами.

Другая точка зрения, закрепленная ст. 33 «Основ…», отражает недопустимость проведения медицинского вмешательства против воли больного, информированного о своем состоянии и прогнозе, даже если отказ от вмешательства приведет к его гибели. Ссылки на наличие крайней необходимости здесь неуместны. Данное положение соответствует принципам международной медицинской этики и демократии.

По закону, никто не имеет права без согласия, кроме оговоренных «Основами...» (ст. 32 и 34) случаев, вмешиваться в личную жизнь свободного человека, частью которой является весьма интимный вопрос об отношении его к смерти, о степени и условиях принятия ее. Противоправное вмешательство в жизнь, здоровье и смерть человека присуще тоталитарным государствам.

?Ситуационная задача ¹ 6

12-летний школьник, находясь на отдыхе в летнем детском лагере, обратился к врачу с жалобами на боли в животе. Врач лагеря (стоматолог) заподозрил энтерит, дал мальчику бисептол и оставил его в мед- части до утра под своим наблюдением. На следующий день мальчика доставили в ЦРБ, где у него обнаружили аппендицит и предложили ему подписать согласие на операцию. Мальчик согласие на операцию аппендэктомии подписать отказался. Врачи пытались найти родителей мальчика, которые проживали в другом городе, чтобы получить согласие на операцию у них, но неудачно. На второй день пребывания в ЦРБ врачи запросили согласие на операцию у администрации лагеря, в котором отдыхал мальчик, и сразу его получили, но уже развился разлитой перитонит. Через несколько дней мальчик умер от перитонита.

Вопрос: «Какие нарушения закона и какого имели место?»

5.8. Отказ от медицинского вмешательства

Комментарий к ст. 33 «Основ…»

ιГражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих «Основ…» (ч. 1 ст. 33).

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником (ч. 2 ст. 33).

53

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ч. 3 ст. 33).

Данная статья предусматривает реализацию естественного права человека на отказ от каких-либо вмешательств в его жизнь, даже необходимых для спасения самой жизни. Врач не может насильно принудить свободного человека к лечению. Любое понуждение (запугивание, обман, угрозы) в данном случае неэтично и противоправно. С достижением 15-летнего возраста к человеку приходит право самостоятельно принимать решение. С религиозной точки зрения отказ от медицинского вмешательства, необходимого по жизненным показаниям, расценивается как тяжкий грех против Божьего дара жизни, равноценен греху самоубийства.

Статья разъясняет процедуру правильного поведения врача в ситуации отказа больного от необходимой помощи. Врач обязан

нии информации о последствиях до сведения пациента, необходимо зафиксировать письменно в истории болезни или в амбулаторной карте ниже описания обнаруженной патологии и поставленного диагноза.

ι Больного, отказывающегося от медицинского вмешательства, следует попросить прочитать оформленный письменно отказ и сделать собственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено, мной прочитано, подтверждаю отказ», поставить подпись. Данная фраза предохранит врача от возможных обвинений в фабрикации записи над подписью больного, поставленной на чистом листе в неведении; кроме того, она может явиться доказательством способности больного связанно излагать свои мысли. Оформленный отказ подписывается врачом и медсестрой. С этой минуты врач ответственности за больного не несет, а больной волен распоряжаться собой по своему усмотрению.

При просьбе больного облегчить его страдания врач обязан выполнить законное требование в рамках дозволенного больным, о чем необходимо также сделать в истории болезни соответствующую запись с соответствующими подписями.

54

При поступлении больного в приемное отделение стационара оформление истории болезни с соблюдением всех принятых атрибутов (жалобы, анамнез, результаты объективного исследования) обязательно, сколько бы ни пребывал больной в приемном или ином отделении стационара, причем независимо от исхода его пребывания (умер или ушел сам). История болезни является юридическим документом и содержит сведения, имеющие доказательное значение, которые могут лечь в основу обвинения или оправдания врача, иных лиц.

При отказе больного от медицинского вмешательства и его отказе подписать собственный отказ отказ оформляется обычным образом, подписывается врачом и незаинтересованными свидетелями. Здесь же объясняется отсутствие подписи больного.

ιПри отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право (имеет, но не обязано) предпринять меры по спасению жизни этих больных.

Алгоритм действий медиков может выглядеть следующим образом. Врач, оформив медицинский документ (амбулаторную карту или историю болезни) с соответствующей записью, должен немедленно поставить в известность о случае вышестоящее лицо, администрацию больницы или поликлиники. Администрация больницы в принципе может и имеет право связаться в экстренном порядке с председателем районного суда, ходатайствуя перед ним о рассмотрении дела и принятии решения в максимально короткий срок.

Оставление человека в опасном для жизни положении или состоянии родителями или юристами либо кем-нибудь другим без наличия уважительных причин противоправно и уголовно наказуемо (ст. 125 УК РФ — «Оставление в опасности»). С религиозной точки зрения это деяние трактуется как нарушение заповеди Божьей — «Не убий».

5.9. Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Комментарий к ст. 34 «Основ…»

ιОказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 34).

55

Решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, определяется Правительством РФ. В любом случае под этими заболеваниями однозначно понимаются заболевания, за распространение которых предусмотрена уголовная ответственность: венерические

ξст. 128 УК РФ — «Незаконное (ст. 121 УК РФ — «Заражение вене- помещение в психиатрический рической болезнью»), ВИЧ-инфек-

тоже способны делать больных опасными как для общества, так и для себя самого.

Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, медико-социальная помощь оказывается бесплатно в порядке, предусмотренном ст. 42 «Основ…». Перечень данных заболеваний определяется Правительством РФ.

5.10. Врачебная тайна

Комментарий к ст. 61 «Основ…»

ιИнформация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи (ч. 1—2 ст. 61).

56

Обязанность врача хранить профессиональную тайну, независимо от обстоятельств немедицинского характера, закреплена в ст. 60 «Основ…» — «Клятва врача» (в ред. от 20 декабря 1999 г., Федеральный закон ¹ 214-ФЗ). Положения ст. 60 об обязанности хранить врачебную тайну и о необходимости действовать исключительно в интересах пациента, независимо от различных обстоятельств, во многом декларативны, входят в противоречие со ст. 307 и 308 УК РФ, а также ст. 56 УПК РФ.

Тем не менее пациент вправе рассчитывать на сохранение врачом всех доверенных ему сведений личного характера. Однако в практике нередко возникает необходимость консультаций врача со своими коллегами, экстренного извещения санитарно-эпидемиологической службы о возникшей опасности распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений и т.д. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в на- учной литературе, использования этих сведений в учебном процессе

èв иных целях.

Êосновным субъектам сохранения врачебной тайны относятся:

(1)лица с высшим медицинским или фармацевтическим образованием (врачи, провизоры);

(2)Лица со средним медицинским или фармацевтическим образованием (фельдшеры, медицинские сестры, фармацевты);

(3)младший медицинский персонал (санитары, няни);

(4)лица, находящиеся в процессе обучения (студенты медицинских вузов и училищ);

(5)немедицинский персонал лечебно-профилактического учреждения (работники кадровых, юридических, финансовых,

страховые медицинские организации);

(7)должностные лица органов управления здравоохранением (главные врачи, руководители структурных подразделений министерств, управлений, комитетов здравоохранения субъектов РФ);

57

(8)сотрудники правоохранительных органов, которым информация, составляющая врачебную тайну, стала известной в силу профессиональных обязанностей.

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, которым эти сведения стали известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, предусмотрено:

(1)утверждение списков сотрудников фондов и внештатных врачей-экспертов, имеющих право на доступ к сведениям, составляющим, согласно законодательству Российской Федерации, врачебную тайну;

(2)разработка образца вкладыша к служебному удостоверению врачей-экспертов;

(3)особый порядок прохождения в территориальном фонде обязательного медицинского страхования поступивших из учреждений писем и обращений граждан со сведениями, состав-

ляющими врачебную тайну.

Можно порекомендовать вводить пункт о необходимости сохранения профессиональной тайны в контракт, заключаемый между работодателем и работником, с указанием в контракте соответствующей дисциплинарной ответственности в случае нарушения данного пункта контракта.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

(1)в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

(2)при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

(3)по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

(4)в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (16 лет для больных наркоманией) для информирования его родителей или законных представителей;

(5)при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (ч. 4 ст. 61 «Основ…»).

В зависимости от случая и ситуации характер подхода врача к нарушению профессиональной тайны должен быть различным. Так, например, при необходимости проведения консультаций с коллегами по поводу пациента, способного выразить свою волю, врач в первую очередь обязан получить устное или письменное (в зависимости от случая) разрешение на разглашение сведений личного характера в оговоренном объеме у своего пациента.

58

Напротив, при возможности распространения острозаразных инфекций, массовых поражений или отравлений врач освобождается от обязанности получения разрешения на разглашение тайны у заболевшего, так как нарушение санитарно-эпидемиологических мероприятий уголовно наказуемо по ст. 236 УК РФ — «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил». Частью санитарно-эпиде- миологических мероприятий является обязанность извещения органов санитарно-эпидемиологического надзора о возникших очагах опасности.

Правоохранительные органы обычно практикуют сбор информации из лечебных учреждений о случаях травм и отравлений, часть из которых имеет криминальное происхождение. Это помогает в раскрытии преступлений, обнаружении преступников. Врачи, как и все граждане, обязаны содействовать правосудию, но при этом необходимо руководствоваться существующими законами, а не желаниями сотрудников правоохранительных органов иметь информацию и не собственным чувством долга, понимаемым каждым человеком по-своему.

Порядок разглашения врачом профессиональной тайны по запросу сотрудников правоохранительных органов конкретизирован межведомственной Инструкцией «О порядке взаимодействия лечебнопрофилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера» (приказ МЗ РФ и МВД РФ от 9 января 1998 г. ¹ 4/8).

Однако ст. 61 «Основ...» не обязывает врачей разглашать врачебную тайну на этапе доследственной проверки правоохранительными органами сообщений о преступлениях или до нее, а лишь допускает эту возможность. Ведомственные инструкции не могут быть выше закона. Требования закона приоритетны, следовательно, инициативно активное или даже пассивное информирование врачами сотрудников милиции о своих пациентах на допроверочном или доследственном этапах не то что бы незаконно, но превращает врачей в бесплатных добровольных информаторов в ущерб интересам пациентов.

Принцип «Тарасофф»

В мире дискутируется дилемма: «доносить» врачу на своих пациентов или нет на примере «принципа Тарасофф», названного по фамилии женщины, погибшей от руки психически больного.

История «Принципа» восходит к 1974 г. Больной человек с навязчивой потребностью совершить сексуальное убийство наблюдался психотерапевтом, которому признался в своих намерениях. Однако врач, исходя из необходимости соблюдения врачебной тайны, скрыл эти намерения больного от правоохранительных органов. Признав по-

59

добное поведение врача незаконным, суд обязал врачей информировать полицию о подобных мыслях больных. В соответствии с характерным для американского правосудия принципом «прецедента» данное решение стало действующей правовой нормой.

Выделяют четыре более или менее четко разграниченных периода развития обязанности врачей информировать правоохранительные органы или соблюдать тайну пациента в США:

(1)период, предшествовавший решению Tarasoff (1950—1974), когда общество защищалось от потенциально агрессивного пациента посредством госпитализации, а не путем предупреждения потенциальной жертвы;

(2)начало принципа Tarasoff (1974—1980), когда суды стали использовать предупреждение как легальный метод защиты жертв;

(3)период диверсификации, когда суды вводят в практику многовариативные правила для принятия решений либо об информировании правоохранительных органов, либо о сохранении профессиональной тайны;

(4)период отхода от изначального «принципа» в 1990-х годах.

В последнее время многие суды США отвергли или ограничили изна- чальный «принцип Tarasoff»; в различных штатах он понимается поразному. Разнообразие законов в североамериканских штатах ведет к тому, что в одном штате врач обязан предупредить потенциальную жертву своего пациента о грозящей опасности, а в другом штате врач за разглашение конфиденциальной информации может быть наказан. Врачи вынуждены следовать букве закона, принятого в той местности, где они практикуют.

Применительно к указанному принципу надо понимать, что проблема насилия достаточно актуальна во всем мире. Одним из

не предусматривает оказания анонимной помощи и не разъясняет врачам случаи, когда эта анонимность может соблюдаться, а когда обязательно ее нарушение. Отсутствие такой правовой базы и соответствующего медико-правового просвещения широких слоев населения делает неясными границы соблюдения анонимности, чем

60