Учебник (Трутень) - рентгенодиагностика в стоматологии

Рис. 2.125. Ортопантомограмма (фрагмент). Бухты нижнечелюстного канала распространяются на межзубные костные перегородки (1); верхушки корней зубов 4.5 и 4.7 проецируются на просвет нижнечелюстного канала (2); округлой формы подбородочное отверстие визуализируется у дистальной поверхности корня зуба 4.5; горизонтально расположенная плотная тень соответствует большим рожкам подъязычной кости (3). Хорошо видно нижнечелюстное отверстие (4)

Рис. 2.126. Укладка исследуемого при выполнении ортопантомографии верхней челюсти или

височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 2.127. Ортопантомограмма верхней челюсти

Рис. 2.128. Ортопантомограмма височно-нижнечелюстного сустава в положении открытого рта (1) и центральной окклюзии (2). Хорошо видны суставные головки (3), суставные бугорки (4) (их взаимоотношения), суставная ямка (5), наружное слуховое отверстие (6). Чрезмерно большие размеры шиловидных отростков (90 мм) (7)

Алгоритм описания ортопантомограммы

1.Оценка качества рентгенограммы: контрастность; резкость; проекционные искажения - удлинение, укорочение зубов; полнота охвата исследуемой области; изменение формы и размеров челюстей.

2.Аномалии развития (ретинированные зубы, изменение положения зубов).

3.Наличие вторичной адентии (частичной, множественной).

4.Снижение высоты краевых отделов альвеолярных отростков (до 1/3, 1/2, 2/3 длины корней зубов).

5.Наличие глубоких пародонтальных карманов в зоне.

6.Подозрение на кариес контактных (апроксимальных) поверхностей (на пришеечный или вторичный кариес).

7.Состояние периодонтальных щелей.

8.Резорбция костной ткани у верхушки корня по типу (гранулемы, кистогранулемы, кисты).

9.Состояние альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух.

10.Симметричность (асимметричность) височно-нижнечелюстных суставов.

11.Рентгенологическое описание патологических процессов (кисты, остеомиелит, опухоль).

2.19.ПРОЕКЦИОННЫЕ ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЗУБОВ

ИЧЕЛЮСТЕЙ

Получение качественного изображения зубов и челюстей во многом зависит от высокого мастерства исследователя (врача-рентгенолога, рентгенолаборанта), проекционных условий, физико-технической, фотохимической (при аналоговой) и компьютерной обработке (при цифровой) рентгенографии. Особенности анатомического строения лицевого скелета таковы, что даже при выполнении всех правил изоме-трии 15-20% проекционных искажений изображений могут быть. А в тех случаях, когда рентгенографию выполняет врач-стоматолог или его ассистент, не имеющие базовой подготовки по основам рентгенологии, искажения исследуемой области достигают 35-40%.

Анализ качества рентгенограмм свидетельствует, что погрешности техники съемки бывают в 55% полученных снимков. В 45% случаев они встречаются на внутриротовых контактных (изометрических), как аналоговых, так и цифровых, рентгенограммах. Реже в 25-30% - на ортопантомограммах и увеличенных панорамных рентгенограммах челюстей в прямой проекции.

Причины допускаемых ошибок при выполнении внутриротовых контактных рентгенограмм - неправильная укладка головы исследуемого, отсутствие в комплекте дентального рентгенодиагностического аппарата набора позиционеров, что приводит к увеличению или уменьшению угла наклона тубуса трубки. В момент исследования также следует учитывать высоту твердого нёба и глубину рта и с учетом особенностей анатомического их строения проводить рентгенографию, что позволит значительно улучшить качество изображения исследуемой области.

Погрешности установки исследуемого также являются причиной снижения качества развернутого изображения - ортопантомограмм. Следует проводить фронтальную плоскость по дистальной поверхности нижнего клыка, а при отсутствии его - по дистальной поверхности верхнего клыка. В этом случае выделенный слой захватит как фронтальный, так и другие отделы зубочелюстной системы. Расположение фронтальной плоскости по линии первого премоляра во всех случаях приводит к укорочению горизонтальных размеров челюстей, а расположение плоскости проксимальнее дистальной поверхности клыка служит причиной увеличения расстояния между всеми анатомическими деталями.

При чрезмерном снижении горизонтальной плоскости вниз по отношению к франкфуртской горизонтали зубы, другие анатомические структуры укорачиваются, а вверх - увеличиваются в ширину. Неправильное прилегание языка к твердому нёбу (язык должен плотно присасываться к поверхности твердого нёба) приводит к появлению полосы просветления между твердым нёбом и языком. В этих случаях визуализация костной структуры, периапикальных тканей становится затруднительной из-за проекционного наслоения полосы просветления на альвеолярный отросток верхней челюсти. При фиксации головы исследуемого без разделителя прикуса в 85% случаев происходит выведение фронтальной зоны челюстей за пределы выделенного слоя, который в этой области имеет 4-5 мм. В результате происходит проекционное наслоение верхних коронок на коронки нижних зубов. Отсутствие «растяжения» и выпрямления шеи (в момент исследования - шейный и поясничный отделы позвоночника направляются вперед) является причиной наслоения интенсивной тени шейного отдела позвоночника на фронтальную зону челюстей.

Погрешности укладки относительно принятых антропометрических ориентиров, ошибки при введении в рот аппликатора рентгеновской трубки или наклоне приводят к деформации изображения зубов и челюстей на увеличенных панорамных рентгенограммах в прямой проекции. Если аппликатор введен в рот недостаточно глубоко, то на рентгенограмме резцы удлиняются, другие зубы укорачиваются. При чрезмерно глубоком введении аппликатора в рот на снимке получается отображение только премоляров и моляров.

Таким образом, для успешного проведения рентгенологических исследований при минимальных погрешностях, а также их интерпретации необходимо дополнительное профессиональное обучение врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов, врачей-стоматологов и других специалистов.

2.20. КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Инновационный метод лучевой диагностики - трехмерная дентальная компьютерная томография - активно внедряется в клиническую картину стоматологии. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) выполняется только по назначению клинициста и при наличии направления от врача-стоматолога или врача-ортодонта (перед исследованием родители ребенка подписывают информированное добро-

вольное согласие на выполнение исследования). Применение КЛКТ зубочелюстной системы пациента обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на обследуемого пациента, в том числе и за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная эквивалентная доза при КЛКТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутри-ротовому контактному снимку зубов нижней челюсти), при этом КЛКТ по объему одной зоны полностью захватывает зубную дугу (рис. 2.129).

Рис. 2.129. Общий вид аппарата для выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии зубочелюстной системы (а); томограммы в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях нижней челюсти (б)

Конусно-лучевая компьютерная томография зубочелюстной системы информативна при диагностике

следующих патологических процессов:

•хронические пульпиты и периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней;

•аномалии развития и положения зубов и челюстей;

•кисты и опухолеподобные образования;

•заболевания верхнечелюстных пазух;

•заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС);

•планирование ортодонтического лечения;

•травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов.

Показания для выполнения КЛКТ в детской и взрослой стоматологии:

• хронические пульпиты и периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней (рис. 2.130);

Рис. 2.130. Конусно-лучевые компьютерные томограммы в развернутой, сагиттальной (а), аксиальной (б) и фронтальной (в) проекциях верхней челюсти справа

•травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов;

•выявление скрытого кариеса и его осложнений;

•кариес молочных, в том числе прорезывающихся, зубов;

•наличие кист и деформаций зубочелюстной дуги;

•аномалии развития и положения зубов и челюстей (рис. 2.131);

•кистозные новообразования;

•заболевания верхнечелюстных пазух;

Рис. 2.131. Конусно-лучевая компьютерная томограмма. Врожденная полная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и нёба (указана стрелками)

•воспалительный процесс в периодонте зубов у детей: при расположении деструкции в области бифуркаций корней может распространиться на зачаток постоянных зубов (страдают фолликулы премоляров), способствует формированию фолликулярной кисты;

•из заболеваний пародонта в детском возрасте чаще встречаются начальные проявления пародонтита (в основном локальные изменения);

•у детей и подростков иногда наблюдается фолликулярная киста (на стадии формирования коронок зубов). Все фолликулы диаметром более 2,5 см можно рассматривать как кисты.

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых.

Болезни пародонта и частичная потеря зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнече-люстных суставов, создают необходимость ортодонтического лечения взрослых, при котором в большинстве случаев показана трехмерная дентальная компьютерная томография ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (две зоны), при аномалиях зубов и челюстей - КЛКТ зубного ряда.

Применение КЛКТ в детской терапевтической стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретинированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей. По КЛКТ выясняются форма, расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняются степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются аден-тия, ретинированные и сверхкомплектные зубы. С помощью метода представляется возможным получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклоны прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики - КЛКТ- в детской терапевтической стоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений и добиться положительных результатов в динамике. При этом сокращаются

сроки обследования пациентов детского возраста и уменьшается лучевая нагрузка на детей при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в стоматологии.

Большую диагностическую информацию КЛКТ-исследование дает при изучении ВНЧС, в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков, КЛКТ позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с пошаговым срезом от 0,125 до 2,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области. Метод дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка; форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях).