Учебник (Трутень) - рентгенодиагностика в стоматологии

Рис. 3.8. Внутриротовая рентгенограмма нижней челюсти вприкус в аксиальной проекции. Форма нижней челюсти изменена из-за наличия на язычной компактной пластинке овальной формы костного образования губчатой структуры с четким контуром на широком основании (стрелка). Остеома

3.2. ИЗМЕНЕНИЕ КОСТНОЙ СТРУКТУРЫ

Изменение костной структуры может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая перестройка возникает под влиянием новых функциональных нагрузок и сказывается в появлении новых костных балок, в утолщении старых балок, которые расположены по новым силовым линиям. Балки, не принимающие участия в новой функции, подвергаются постепенному рассасыванию. Поскольку в нормальных условиях темпы рассасывания и созидания строго координированы и находятся в определенном равновесии, то при физиологической перестройке общее количество костного вещества остается без изменений.

При патологической перестройке происходит нарушение равновесия в созидании и разрушении костного вещества. Преобладание процессов разрушения (рассасывания, резорбции) ведет к уменьшению количества костного вещества, что на рентгенограммах проявляется симптомом разрежения (просветления). Разрежение костной структуры возникает при остеопорозе, атрофии кости, при некоторых видах деструкции, остеолизе. Преобладание процесса созидания кости над процессами рассасывания вызывает увеличение количества костного вещества, что на рентгенограммах выявляется симптомом уплотнения (затемнения).

Остеопороз - вид патологической перестройки костной ткани, при котором имеется уменьшение

количества костных балок на единицу объема кости. Общий объем кости и форма остаются без изменений.

Рассасывание костных балок происходит с помощью остеокластов, образующихся из эндоста и адвентиции сосудов. Исчезающие костные трабекулы замещаются нормальными элементами кости - жировой тканью, кровью, костным мозгом, который из миелоидного превращается в фиброзный и жировой. При остеопорозе наблюдаются нарушение местного кровообращения, значительная гиперемия, повышение внутритканевого давления. Остеопороз не болезнь, а нарушение нормальной жизнедеятельности кости. Это дистрофический, рефлекторно возникающий процесс, осложняющий то или иное состояние организма, или заболевание. Остеопороз возникает одновременно с основным заболеванием, но для его выявления на снимках он должен достичь определенной степени выраженности. Так, при иммобилизации после травмы он проявляется через 10-15 дней.

Выделяют следующие формы остеопороза: местный, регионарный (анатомической области, например сустава), распространенный (например, конечности), системный (поражение всего скелета). По характеру рисунка остеопороз может быть диффузный (равномерный) и пятнистый.

Рентгенологические признаки остеопороза:

-повышение прозрачности костной ткани;

-истончение и разволокнение коркового слоя;

-крупнопетлистый рисунок губчатой кости;

-увеличение просвета костномозгового пространства;

-подчеркнутость контура кости.

Рис. 3.9. Ортопантомограмма - челюстные кости прозрачны, костные балки тонки (1), атрофия альвеолярных отростков (2), двусторонний перелом мыщелковых отростков со смещением и захождением костных фрагментов с образованием углов, открытых кзади (3), мягкое нёбо (4)

Рис. 3.10. Рентгенограмма голеностопных суставов и дистальных отделов костей голени. Справа: выражен остеопороз. Отмечаются уменьшение числа костных трабекул и их истончение, а также

увеличение межбалочных пространств (1). Нормальная структура костной ткани (2)

Рис. 3.11. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева. Местный пятнистый остеопороз (1) вблизи линии перелома (2), в других отделах диффузный остеопороз (3), подбородочное отверстие (4), скуловая дуга (5), венечный отросток (6), мыщелковый отросток (7)

Остеосклероз - вид патологической перестройки костной ткани, которая сопровождается увеличением количества костных балок в единице объема кости и уменьшением межбалочных костномозговых пространств. Выделяют следующие виды остеосклероза.

•Физиологический (функциональный) - в зонах роста кости, повышенной нагрузки, в суставных впадинах.

•Посттравматический (репаративный).

•Воспалительный (хронический остеомиелит, сифилис и др.).

•Реактивный (дистрофические, опухолевые процессы).

•Токсический (хронические отравления мышьяком, фосфором).

•Идиопатический (аномалии дифференцировки скелета). Рентгенологические признаки остеосклероза:

-повышение плотности костной ткани;

-мелкопетлистая структура губчатого вещества;

-утолщение кортикального слоя;

-сужение просвета костномозгового пространства с возможным полным закрытием его (эбурнеация). Для возникновения остеосклероза требуется довольно длительное время.

Рис. 3.12. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева (а); вокруг верхушки корней зуба 3.7 визуализируется участок остеосклероза (1), распространяющийся до верхней стенки нижнечелюстного канала (2), вертикальная полоса разрежения соответствует проекционному наслоению воздушного столба глотки (3); на внутриротовой контактной рентгенограмме зубов 2.3-2.5 (б) определяется интенсивная тень, сливающаяся с губчатым веществом верхней челюсти, по плотности напоминает ткани зуба выше корней зубов 2.3-2.5 (4), прекративший развитие сверхкомплектный зуб, чуть выше плотная косая линия - компактная пластинка дна полости носа (5)

Рис. 3.15. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. В области тела, угла и ветви нижней челюсти справа визуализируются дополнительные интенсивные тени в виде игольчатых (спикулы) периостальных наслоений (1), очаги деструкции костной ткани в этой зоне имеют нечеткие, неровные контуры (2), повышена плотность окружающих мягких тканей (3). Остеогенная саркома

Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия) - хроническое заболевание, характеризуемое патологическим ростом и нарушением структуры костей скелета в отдельных местах. Заболевание может поражать любую кость, но наиболее часто поражаются плоские кости, а также длинные трубчатые кости. Страдают люди старше 40 лет. У мужчин вероятность развития этой болезни на 50% выше, чем у женщин. Возможно озлокачествление и возникновение остеогенной саркомы. Общее самочувствие практически не страдает. Увеличение в размере кости свода черепа, неравномерно утолщены внутренняя и наружная кортикальные пластинки, губчатая кость имеет

пятнистоочаговый «ватный» рисунок. В челюстных костях преобладает процесс костесо-зидания над

Наряду с полиоссальными формами (поражен череп, позвоночник, длинные трубчатые кости нижних конечностей) может быть форма заболевания с вовлечением лишь одной кости. Несимметричное увеличение свода черепа подчас является одним из первых симптомов заболевания.

Заболевание характеризуется быстрой резорбцией и интенсивным образованием новой кости, что не обусловлено функциональной нагрузкой. Вначале преобладают процессы резорбции, а в дальнейшем ведущим становится остеогенез, приводящий к прогрессирующему увеличению размеров пораженной кости. Признаки нарушения минерального обмена при анализе крови и мочи не отмечаются. В активную фазу прогрессирования болезни возникает повышение щелочной фосфатазы. Педжетовская перестройка структуры костной ткани своеобразна: костные балки утолщены, создают сетчатый рисунок, на фоне которого видны беспорядочно расположенные очаги уплотнения, корковый слой утолщен и разволокнен.

Учитывая некоторое сходство рентгенологической картины, ее следует дифференцировать от остеопластических метастазов рака молочной и предстательной желез.

Следует учитывать, что повышение плотности структуры костной ткани может происходить в результате системных заболеваний, в частности врожденной мраморной болезни. Врожденная мраморная болезнь описана впервые в 1904 г. гамбургским рентгенологом Альберс-Шенбергом и в литературе теперь широко обозначается именем этого исследователя, одного из пионеров мировой рентгенологии, - болезнь Альберс-Шенберга. Другими названиями этой болезни являются «осте-опетроз» (окаменелость костей) или «системный остеосклероз». Чаще поражаются череп, таз, длинные трубчатые кости, ребра, позвонки, реже - плечевые кости, фаланги. Внешняя форма и размеры костей не изменены или же эпифизарные концы костей несколько утолщены и закруглены. Метафизы также больше изменены, чем диафизы, - они тоже немного неуклюжи, булавовидно утолщены. Все кости представляются плотными и непрозрачными для рентгеновых лучей, так что с первого взгляда снимки производят впечатление слишком мягких или недоэкспонированных, бракованных. В результате мощного напла-стовывания компактного костного вещества со стороны эндоста костномозговой канал отсутствует полностью или едва выступает в виде центральной узкой продольной щели. Отсутствует и губчатое строение, диафизарные концы костей и мелкие кости дают интенсивную, вполне

гомогенную сплошную тень на негативе, в действительности имеющую сходство с белым мрамором.

Пневматические полости черепа, особенно лобные, при мраморной болезни целиком заращены такой же плотной бесструктурной костной тканью. Гипофизарная ямка мала, стенки ее уплотнены, утолщены.

Одним из наиболее постоянных, хотя и не абсолютно обязательных осложнений мраморной болезни, которое приводит больного к рентгенологу и этим самым дает возможность неожиданно обнаружить и основную болезнь, являются патологические переломы. Заживление переломов происходит вполне нормально, благодаря физиологическому состоянию надкостницы. В происхождении этих переломов нет ничего удивительного - повышенное содержание минеральных солей и увеличенное количество костных элементов совершенно не равноценны усиленной механической стойкости кости. Остеосклероз ведет к уменьшению эластичности и упругости и служит причиной ее ломкости. Кость хрупка, как палочка мела. В этом отношении крайности - остеосклероз и остеопороз - сходятся.

Рис. 3.18. Рентгенограмма черепа в обзорной лобно-носовой проекции (а). Повышена плотность (напоминает корковое вещество) верхней, нижней челюстей, уменьшены и склерозированы контактные пластинки стенок пазух, орбиты значительно уменьшены за счет напластовывания костной ткани. На рентгенограмме черепа в боковой проекции (б) отчетливо визуализируются значительное уменьшение турецкого седла, повышение плотности и толщины его стенок. Также не виден просвет пазухи клиновидной кости в результате заполнения ее костным веществом. На рентгенограмме плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости (в) выражено сплошное

уплотнение, в результате не прослеживаются костные балки, межбалочное пространство и