Учебник (Трутень) - рентгенодиагностика в стоматологии
.pdfраспространения инфекции из корнево-гo канала через апикальное oтвepстие. Периодонтальные
костные деструкции у боковых поверхностей корней и в зоне бифуркации в большинстве случаев встречаются у временных моляров, а также связаны с перфорацией зубов при эндодон-тическом лечении. При вовлечении в воспалительный процесс перио-донта рентгеновская симптоматика периапикальных изменений возникает, как правило, на 2 недели позже от начала клинических проявлений. Рентгенологические симптомы острых периодонтитов либо совсем отсутствуют, либо настолько бедны, что не имеют большого диагностического значения. Серозный, или гнойный, экссудат мало отличается по своему удельному весу от нормальных тканей периодонта и дает на рентгенограмме тень такой же интенсивности. В некоторых случаях при большом скоплении экссудата зуб немного выдвигается из альвеолы,
поэтому на рентгенограмме полоска периодонтальной щели представляется несколько расширенной. Диагноз острого периодонтита ставят на основании клинической картины и косвенных рентгенологических симптомов (глубокий кариес, сообщающийся с полостью зуба; кариес под пломбой, искусственной коронкой).
Хронический периодонтит сопровождается стойкими анатомическими изменениями костных границ периодонтального пространства (костных стенок альвеолы и цемента корня), периапикальной костной ткани. Эти изменения визуализируются на рентгенограммах и в большинстве случаев настолько характерны, что имеют решающее диагностическое значение.
Рентгенологическую картину гранулирующего периодонтита характеризует расширение периодонтальной щели, деструкция кортикальной пластинки альвеолы (верхней стенки фолликула зачатка постоянного зуба у детей с временными молярами) и наличие участка резорбции (разрежения) губчатого вещества костной ткани с нечеткими контурами в околоверхушечной части корня кариозного или леченого зуба (рис. 4.37).
Рис. 4.37. Внутриротовые контактные рентгенограммы зубов: 3.1-4.2 (а); 7.3, 7.4 (б); 4.6 (в); 3.6 (г). В области верхушки корня, пораженного глубоким кариесом, сообщающимся с полостью зуба 4.1, визуализируется участок деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами диаметром 0,4 см (1), периодонтальная щель расширена, компактная пластинка лунки зуба в зоне патологического очага не прослеживается (2). Хронический гранулирующий периодонтит зуба 4.1. На контактной поверхности зуба 7.4 глубокая кариозная полость, сообщающаяся с пульпарной камерой (3), широкие каналы видны на всем протяжении (4), у верхушки дистального корня определяется с нечеткими, неровными контурами участок деструкции, распространяющийся на межкорневую перегородку (5), компактные пластинки лунки зуба (в зоне патологического процесса) и верхней стенки фолликула зачатка зуба 3.4 не прослеживаются (6). Хронический гранулирующий периодонтит зуба 7.4. Хронический гранулематозный периодонтит зуба 4.6 (7). Хронический фиброзный периодонтит зуба 4.6 (8)
Рис. 4.38. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева. Глубокий кариес зуба 3.6, сообщающийся с полостью зуба. Корневые каналы видны на всем протяжении. У верхушек корней прослеживается деструкция костной ткани размером 3 мм с нечеткими контурами. Компактные пластинки лунки зуба в зоне патологии не дифференцируются (стрелка 1). Хронический гранулирующий периодонтит зуба 3.6. У верхушек корней зубов 3.4, 3.5 визуализируются участки разрежения с четкими, ровными контурами диаметром 3 мм, при этом корневые каналы раструбообразно расширены (в виде перевернутой латинской буквы V) (стрелки 2). Ростковая хрящевая зона зубов 3.4, 3.5
Рис. 4.39. Фотография пациента (а), отмечается нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей щеки справа (1). Внутриротовая рентгенограмма зуба 4.6 (б). У верхушки дистального корня
прослеживается участок деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами диаметром 0,3 см (2), компактная пластинка лунки зуба в зоне патологического процесса разрушена, периодонтальная щель расширена (3), на корни зубов наслаивается плотная тень внутренней косой линии (продолжение височного гребня ветви нижней челюсти) (4). Обострение хронического гранулирующего периодонтита
В сложной гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастание тяжей эпителия, и она превращается в кистогранулему. На рентгенограмме у верхушки корня зуба определяется округлый
или овальный очаг деструкции с четкими, ровными, иногда склеро-зированными контурами. Кортикальная пластинка лунки зуба в этой области разрушена. Отличить рентгенологически простую гранулему от кистогранулемы не представляется возможным. Полагают, что при размерах очага деструкции более 1 см можно предположить наличие кистогранулемы.
Рис. 4.40. Рентгенограмма зуба 2.2 (а): у верхушки леченого зуба определяется округлый участок деструкции диаметром 1,2 см с четкими, ровными контурами (1), кортикальная пластинка лунки зуба в этой области разрушена (2). Зуб 4.6 (б) имеет булавовидную форму верхушки медиального корня - гиперцементоз (3), также прослеживается участок деструкции костной ткани с четким контуром, склерозированным ободком (4) - кистогранулема
В тех случаях, когда у пациента затрудненное открывание рта, рвотный рефлекс, болевой синдром или если это беспокойные маленькие дети, диагностику кариеса или других стоматологических заболеваний представляется возможным провести благодаря внеротовой контактной рентгенографии челюстей в косой проекции (рис. 4.41).
При необходимости оценки вестибулярной компактной пластинки нижней челюсти, органов дна рта методикой выбора является внутри-ротовая окклюзионная радиовизиография нижней челюсти в аксиальной проекции (рис. 4.42, 4.43).
Рис. 4.41. Экстраоральная контактная рентгенограмма челюстей больного в косой проекции слева. В зоне лунки удаленного зуба 2.8 визуализируется остаточный кусочек апекса. Определяется глубокий кариес в области дистальной поверхности шейки зуба 3.8, сообщающегося с полостью зуба
(стрелка). У верхушки корня отмечается очаг деструкции с нечеткими, неровными контурами размером 5 мм. Вторичный кариес зуба 3.7; зубной камень у шеек зубов 2.4-2.7, а также резорбция вершин межзубных костных перегородок. Диагноз: альвеолит лунки отсутствующего зуба 2.8, хронический гранулирующий периодонтит зуба 3.8, пародонтит II степени верхней челюсти костной ткани (стрелка). Диагноз: остеома нижней челюсти слева
Рис. 4.43. Внутриротовая окклюзионная радиовизиограмма нижней челюсти в аксиальной проекции больного Ш., 36 лет. В проекции протока подчелюстной слюнной железы визуализируется интенсивная тень конкремента (стрелка)
4.5. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПЕРВИЧНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ
В возрасте старше 40-50 лет в 80% случаев удаление зубов производится в связи с болезнями пародонта. Под заболеваниями пародонта понимают патологические процессы, при которых поражается комплекс околозубных тканей - пародонт. Учитывая общность строения и функции, пародонт включает десну, круговую связку зуба, костную ткань альвеолы и периодонт. В соответствии с классификацией 2001 г., в заболевания пародонта включены: гингивит, пародонтит, пародонтоз, синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта (гистио-цитозы Х, синдром Папильон-Лефевра, болезни крови и т.д.), паро-донтомы.
При анализе рентгенологического изображения зубов и челюстей в целях выявления заболеваний пародонта следует учитывать, что в норме вершины межзубных костных перегородок передних отделов челюстей имеют остроконечную форму, в виде пирамид, а в области моляров их форма прямоугольная или трапециевидная. Межальвеолярные гребни при большом расстоянии между зубами или отсутствии отдельных зубов функционально перестраиваются, снижаются по высоте и становятся прямоугольными. Скученность зубов, наоборот, обусловливает узкую и остроконечную
форму межальвеолярных перегородок. В норме, а также при атипичной форме межзубных костных перегородок основным рентгенологическим симптомом нормального состояния костных тканей
пародонта является целостность окаймляющей гребень замыкающей компактной пластинки.
Рис. 4.44. Внутриротовая интерпроксимальная радиовизиограмма. Эмалево-цементная граница (Э-Ц гр.) в норме 1-1,5 мм
Рис. 4.45. Клинические проявления: боль, гиперемия, отек, кровоточивость (а). На ортопантомограмме: изменения в краевых отделах межзубных костных перегородок отсутствуют (б). Хронический катаральный гингивит
Рентгенологически различают следующие степени (стадии) паро-донтита.
• Начальная стадия - замыкательные кортикальные пластинки вершин межзубных перегородок отсутствуют, остеопороз костной ткани без выраженной убыли.
Рис. 4.46. Внутриротовая интерпроксимальная радиовизиограмма. Резорбция компактной пластинки вершины межзубной перегородки между зубами 2.5 и 2.6. Расширение периодонтальной щели у
шеек зубов. Наличие симптома остеопороза на границе с резорбцией. Начальная стадия пародонтита
• I степень - резорбция межзубной костной перегородки, снижение ее высоты на 1/3 длины корня, на прилегающих участках кости визуализируется остеопороз, края нечеткие (рис. 4.47).
Рис. 4.47. Увеличенная панорамная рентгенограмма в прямой проекции верхней челюсти (фрагмент). Резорбция межзубных костных перегородок и снижение их высоты на 1/3. Остеопороз вокруг очагов резорбции
• II степень - резорбция межзубной костной перегородки, снижение ее высоты на 1/2 длины корня, на
прилегающих участках кости визуализируется остеопороз, края нечеткие (рис. 4.48).
Рис. 4.48. Увеличенная панорамная рентгенограмма в прямой проекции (фрагмент). Резорбция межзубной костной перегородки, снижение ее высоты на 1/2 длины корня, на прилегающих участках кости визуализируется остеопороз
Во многих случаях причиной развития пародонтита является наличие зубных отложений (зубной камень) (рис. 4.49).
Рис. 4.49. Внутриротовые интерпроксимальные радиовизиограммы (а, б). В области шеек зубов визуализируются шиповидной формы зубные отложения (на зубной камень указывают стрелки)