Учебник (Трутень) - рентгенодиагностика в стоматологии
.pdf
Рис. 5.1. Внутриротовая интерпроксимальная радиовизиограмма зубов 1.5-1.7, 4.5-4.7. Под пломбой зуба 4.6 визуализируется вторичный кариес (1), распространяющийся на полость зуба (2). Клинико-лучевое заключение: хронический пульпит
Последующая рентгенография зубов проводится с целью оценки обработки кариозной полости. Механическое формирование кариозной полости требует выполнения определенных условий, гарантирующих прочную фиксацию пломбы в полости. Это достигается, если придать кубообразную форму кариозной полости с отвесными стенками с таким расчетом, чтобы размеры дна полости несколько превосходили входное ее отверстие. Пломба тесно прилегает к стенкам полости, и не должно быть воздушной прослойки. На рентгенограмме хорошо виден зуб со сформированной полостью, заполненной пломбой, а также погрешности, связанные с пломбированием зуба. К ним относятся неправильная обработка полости, не имеющей нужной формы, и нависающие над ней тонкие кромки эмали и дентина. При недостаточном прилегании пломбы к стенкам полости между ними определяется щелевидное пространство в виде узкой полоски просветления. Неполное
прилегание пломбы часто наблюдается у шеек зубов при дистальном кариесе,
что ведет к дальнейшему прогрессированию кариозного процесса. Рентгенологический контроль
также позволял своевременно выявить (в 15% наблюдений) и устранить нависающие пломбы на межзубный промежуток, что могло стать причиной нарушения питания, а затем и развития локального пародонтита.
Для оценки состояния корневых каналов (проходимости, числа) вполне информативны интраоральные периапикальные (пленочный и цифровой варианты) рентгенограммы. Это является
крайне важным аспектом в ходе эндодонтического лечения зубов корневых каналов. В корневых каналах выявляются патологические образования, в частности заместительный дентин (75,4%), дентикулы (35,4%), инородные тела (15,3%), нарушающие проходимость. Правильное представление о проходимости корневых каналов представляется возможным получить при контрольном рентгенологическом исследовании зуба в каналах с корневыми металлическими иглами. Особенно ценным исследование канала с иглами было в тех случаях, когда причиной
нарушения проходимости корневого канала являлось плотное рентгенонегативное образование
(14,2%).
Для качественного эндодонтического лечения зубов требуется выполнение минимум трех исследований: первое - диагностическое; второе - с эндодонтическим инструментом для оценки числа и проходимости каналов и третье - для суждения о степени выполнения просвета канала пломбировочной пастой (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Внутриротовые радиовизиограммы зубов 1.2, 1.3: на этапе диагностики (а); с корневой иглой (б); после заполнения просвета каналов пломбировочным материалом (в)
В ходе механической обработки полости зуба и корневых каналов выявляется прободение стенок, а в молярах подчас бывает перфорированной область бифуркации. Рентгенологически это отображается в виде узенькой светлой полоски, так называемый ложный ход, соединяющий полость зуба или канал с соответствующим участком пародонта. Для локализации наличия прободения проводится дополнительная рентгенография зуба с расположенными в каналах металлическими корневыми иглами.
Рис. 5.3. Интраоральная контактная радиовизиограмма зуба 2.1 (а): в корневом канале визуализируется эндодонтический инструмент, введенный на 2/3 глубины; канал зуба выполнен лечебной пастой до верхушки; имеются 3 апекса (б)
Суждение об оценке качества проведения эндодонтического лечения: важно использовать проекционные возможности рентгенографии зубов и челюстей. При традиционном орторадиальном направлении луча на рентгенограмме каналы двухканальных зубов неизбежно накладываются друг на друга, поэтому для получения раздельного изображения каналов резцов, клыков и особенно премоляров нижней челюсти необходимо исследование в косой проекции с дистальной ангуляцией и односторонней укладкой (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Внутриротовые контактные рентгенограммы первого премоляра нижней челюсти: с использованием традиционного орторадиального направления луча, на рентгенограмме каналы
двухканального зуба проекционно наслаиваются друг на друга (а); с использованием косой проекции с дистальной ангуляцией визуализируются два корня и два канала, причем лишь один из них выполнен пломбировочной пастой (б); эндодонтические инструменты во всех каналах (в) (стрелки)
Для выявления дополнительных корневых каналов при эндодон-тическом лечении крайне важным является выполнение уточняющего исследования с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 3.4 (а). После эндодонтического лечения пациент жаловался на дискомфорт в зоне этого зуба. Проведена конусно-лучевая компьютерная томограмма в аксиальной проекции (б). Выявлены медиальный щечный корень и свободный от пломбировочной пасты канал (стрелка). На внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 3.4 - просвет каналов выполнен лечебной пастой до верхушек (стрелка) (в)
Большое значение имеет рентгенография зубов в динамике для оценки результатов лечения хронических форм периодонтитов. Исследование через 3, 6, 12 мес позволяет судить о степени обратного развития воспалительного процесса и восстановления костной структуры в зоне патологического очага и, следовательно, оценивать эффективность проводимого метода лечения
(рис. 5.6, 5.7).
Рис. 5.6. Внутриротовые контактные рентгенограммы зуба 3.6; хронический гранулематозный периодонтит до лечения (а); после эндодонтического лечения через 6 мес - визуализируется активный репаративный процесс в области верхушек корней зуба 3.6 (б)
Рис. 5.7. Рентгенограмма зуба 3.6 (а). Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба (1), каналы прослеживаются на всем протяжении (2). У верхушки медиального корня участок деструкции неправильно овальной формы диаметром 0,5 см, с нечеткими, неровными контурами (3). Компактная пластинка лунки зуба в этой зоне разрушена, периодонтальная щель расширена (4). Через 12 мес после лечения (б), у верхушки активный репаративный процесс (5)
В целях недопущения осложнений при эндодонтическом лечении целесообразно выполнить
проверочное рентгенологическое исследование для определения степени заполнения канала лечебной пастой. Канал может быть заполнен пастой на 1/3, 1/2, 2/3 его просвета до верхушки либо с выведением пломбировочного материала в ткани пародонта (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Внутриротовая контактная радиовизиограмма зуба 4.7 больного Ю., 45 лет. Определяются перфорация в области бифуркации корней и выведение большого количества пасты в окружающую костную ткань. Параллельно медиальной поверхности медиального корня визуализируется фрагмент металлического эндодонтического инструмента (а). В ходе эндодонтического лечения произведена перфорация в зоне бифуркации корней и выведено большое количество лечебной пасты в окружающие ткани (б)
Чтобы избежать проникновения пасты в смежные анатомические образования (ментальное
отверстие, нижнечелюстной канал) при лечении нижних зубов и в верхнечелюстной синус (в ходе
вмешательств на верхних премолярах и молярах), после введения в корневой канал первой порции пасты проводится контрольное рентгенологическое исследование (рис. 5.9, 5.10).
Рис. 5.9. Внутриротовая контактная радиовизиограмма зубов 3.4, 3.5. В ходе эндодонтического лечения паста выведена за пределы корневых каналов зуба 3.4 в просвет ментального отверстия и нижнечелюстного канала (стрелка)
Рис. 5.10. Внутриротовая контактная рентгенограмма зубов 3.6, 3.7. Просвет корневых каналов зуба
3.6 выполнен лечебной пастой с выведением за верхушки корней. Пломбировочный материал в
большом количестве из каналов медиального корня проецируется в зоне просвета нижнечелюстного канала (стрелка)
У пациентов, которым в ходе эндодонтического лечения пасту вывели за апикальное отверстие в просвет нижнечелюстного канала, возникал симптом Венсана (нарушение чувствительности щечной области, нижней губы).
Рис. 5.11. Конусно-лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти справа в аксиальной (а), фронтальной (б) и сагиттальной (в) проекциях. Определяется гипертрофия слизистой оболочки. На фоне этого участка визуализируется интенсивная тень пломбировочного материала, выведенного из
корневого канала в момент эндодонтического лечения
Рис. 5.12. Обзорная рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции больного С., 45 лет (а): визуализируется негомогенное понижение прозрачности в левом верхнечелюстном синусе. Ортопантомограмма того же больного (б): на фоне затемненного синуса отчетливо прослеживается интенсивная тень пломбировочного материала, выведенного за верхушку корня зуба 2.5. Компьютерная томограмма того же больного (в): видна пристеночная гипертрофия слизистой оболочки левого верхнечелюстного синуса; в центре интенсивная тень пломбировочного материала; отмечается значительное сужение левого носового хода. Левосторонний хронический одонтогенный синусит
5.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Перед хирургическим вмешательством по внедрению имплантатов требуется тщательная клинико-лучевая оценка состояния организма пациента, особенно в определении плотности структуры костной ткани альвеолярных гребней, их высоты и толщины. Если не учитывать эти важные параметры, возможны осложнения (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Ортопантомограмма. В просвете левого верхнечелюстного синуса определяется инородное тело (имплантат). Понижена пневматизация левого верхнечелюстного синуса
Выведение лечебной пасты в ходе эндодонтического лечения, им-плантата при хирургическом вмешательстве в просвет верхнечелюстного синуса, является причиной возникновения хронических
форм одонтогенного синусита (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Компьютерная томограмма верхней челюсти справа в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях. В просвете правого верхнечелюстного синуса инородное тело (имплантат). Значительная гипертрофия слизистой оболочки синуса
Перед операцией по внедрению имплантата обязательно клинико-лучевое и лабораторное обследование пациента, во время операции с помощью портативного рентгенодиагностического аппарата следует контролировать расположение имплантата, а также проводить динамическое наблюдение для суждения о ходе репаративных процессов. Это позволит минимизировать осложнения и своевременно их выявить, а также провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Рис. 5.15. Ортопантомограмма. Визуализируется резорбция костной ткани в зоне лунки зуба 4.7 имплантата, на 2/3 его высоты (стрелка). Периимплантит
В некоторых случаях между стенкой корня и лечебной пастой видна расположенная параллельно им узкая воздушная полоска просветления (участки свободны от пломбировочного материала) (рис.
5.16).
Расположенный в канале штифт на рентгенограмме выглядит в виде более интенсивной тени, расположенной в центре, а по краям от него
менее интенсивная тень, соответствующая лечебной эндодонтической пасте (рис. 5.17, 5.18).
Рис. 5.16. Внутриротовые контактные рентгенограммы зубов 2.3-2.6 (а). Между стенкой корня зуба 2.5 и лечебной пастой видна расположенная параллельно им узкая воздушная полоска просветления (участки свободны от пломбировочного материала). Гипертрофия слизистой оболочки в нижнем отделе верхнечелюстного синуса справа (стрелка). Кариес, сообщающийся с полостью зуба 2.4 (б). Корневой канал прослеживается на всем протяжении. У верхушки корня отмечаются
расширения периодонтальной щели (стрелка)
Рис. 5.17. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 3.6. В канале нёбного корня прослеживается тень лечебной пасты, выведенной за верхушку корня (1), имеется светлая продольная полоска, свидетельствующая о неполном заполнении канала пломбировочным материалом (2). В щечных каналах более интенсивные тени металлических эндодонтических инструментов (3). Хорошо видна компактная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса, проекционно наслаивающегося на корни зуба (4), также визуализируется плотная тень скулового отростка верхней челюсти (5)
Рис. 5.18. Внутриротовая контактная рентгенограмма зубов 4.6, 4.7 (а): в нижней трети каналов медиального корня визуализируется менее интенсивная тень пломбировочной пасты (1), в канале дистального корня высокоинтенсивная тень за счет наличия штифтов (2). Полость зуба 4.6 значительно уменьшена из-за наличия крупного дентикула (3). На ортопантомограмме (фрагмент б) видны штифты в корневых каналах зубов и полоски просветления (воздушные полоски) между ними
(4). Горизонтальное многоярусное положение нижних моляров слева - ретенция, дистопия зубов 4.6- 4.8 (5)