4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY
.pdfОБЩАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
1)Предмет оперативной хирургии и топографической анатомии. Роль Н. И. Пирогова в становлении и развитии оперативной хирургии и топографической анатомии.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия – интегрированная (т.е. объединенная) дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей: Топографическая анатомия – прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов и тканей по областям тела и их анатомические связи с другими органами и тканями в нормальных и патологических условиях. Она составляет анатомическую основу или анатомическое обоснование оперативной хирургии. Оперативная хирургия – часть хирургии, изучающая хирургические операции. Таким образом, основным содержанием ТА и ОХ является: послойное расположение и взаимоотношения органов по областям, обоснование и техника оперативных вмешательств.
Цель изучения: Анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.
Задачи изучения 1. Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии 2. Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, видов, принципов и техники основных хирургических операций 3. Приобретение практических навыков по общей оперативной технике
Основы топографической анатомии: 1. Послойная топография .2. Голотопия – проекция объекта к поверхности тела. 3.Синтопия – отношение объектов друг к другу с проекцией на поверхность тела 4.Скелетотопия – отношение скелета к объекту с проекцией на поверхность тела 5.Типовая анатомия
– вариабельность анатомического строения (телосложение долихоморфное и брахиморфное; магистральный и рассыпной тип артерий) 6.Возрастная анатомия 7. Хирургическая анатомия – анатомия при патологических процессах.
Методики изучения топографической анатомии:
*Препаровка (нефиксированные, фиксированные – формалин, ледяная скульптура, тимол) *Окраска *Каррозивный метод* Метод просветления • Обследование с помощью микроскопов • Rh-, МРТ и УЗИ методы для прижизненного изучения • Методика изучения в проходящем свете • Документирование данных
Закономерности в топографической анатомии:
• Послойное строение тканей • Особенности топографии фасциальноклетчаточных структур • Особенности топографии кровеносной системы (артерию сопровождают одноименные вены) • Особенности топографии лимфатической системы
Послойное строение: • Поверхностный – кожа, п\к клетчатка, поверхностная фасция • Собственная фасция – остов человеческого тела • Глубокий – все, что глубже собственной фасции (кости, сосудисто-нервные образования, внутренние органы)
Особенности фасциально-клетчаточных структур: система плотной соединительной ткани в виде фасций и рыхлой клетчатки, которые могут переходить без четких границ одна в другую • все клетчаточные пространства сообщаются друг с другом и могут служить путями распространения воспалительного процесса • висцеральная клетчатка; между фасциями –межфасциальная
Н.И Пирогов основоположник военно-полевой хирургии в России и анатомо-экспериментального направления в хирургии .В поисках действенного метода обучения, Пирогов решил применить анатомические исследования на замороженных трупах. Сам Пирогов это называл «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина — топографическая анатомия. Спустя
несколько лет такого изучения анатомии, Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному.
Впервые Николай Иванович подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных и сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам.
I – Все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов II – Сосудистое влагалище имеет форму трехгранной призмы (в поперечном разрезе – треугольника) III – Вершина призмы, как правило, непосредственно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава
Дальнейшим: развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось: положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности плечо, предплечье, бедро, голень представляет собой совокупности фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной иди двух костей.
Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским на конечностях этот метод называете футлярной анестезией.
Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов; Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах; Костнопластическая ампутация голени; Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты); Изучение действия паров эфира; Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.
2)Анатомо-физиологическое обоснование различных видов местного обезболивания.
Инфильтрационная анестезия. Одна из разновидностей анестезии, достигаемая блокадой периферических болевых рецепторов. Анестетик вводят в ткани посредством инъекций. При этом происходит инфильтрация (пропитывание) анестетиком тканей, контакт медикамента с болевыми рецепторами и их блокада.
Принципы выполнения инфильтрационной анестезии: 1. Размер обезболиваемой области (и,
соответственно, доза анестетика) зависят от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства. 2. Необходима анестезия именно тех структур, на которых будет выполнено вмешательство. 3. Необходимо послойное обезболивание анатомических структур. Например: a. обезболивание кожи путем внутрикожных инъекций (образование «лимонной корки») b. обезболивание подкожной жировой клетчатки путем подкожных инъекций. 4. Последовательность обезболивания: сначала – кожи, затем – подкожной жировой клетчатки. 5. «Предпосылание» анестетика движению инъецирующей иглы (перед тем, как продвинуть иглу, в ткани вводят порцию анестетика).
Отличительные особенности: 1. Использование слабо концентрированных растворов анестетика с целью уменьшения возможности передозировки (0,25% раствор новокаина). 2. Создание большого давления анестетика в тканях с целью наилучшей их инфильтрации, и, следовательно, наилучшего контакта раствора с болевыми рецепторами (создание «тугого инфильтрата»). 3. Управление движением анестетика в тканях путем дополнительных инъекций, учета фасциальных щелей и
пространств, прижатия тканей при инъекциях (формирование «ползучего инфильтрата»). 4. Обезболивание глубоко лежащих тканей после разреза поверхностных («работа со сменой шприца и скальпеля»).
Регионарная (проводниковая) анестезия. Анестезия, достигаемая блокадой проводящих нервных путей. При такой блокаде прерывается чувствительность области, которую снабжает блокируемая нервная структура (это могут быть периферический нерв, нервное сплетение, участок спинного мозга). Для производства местной анастезии используют 0,25 или 0,5 % раствор новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раствор новокаина следует подогреть до 20 30° для усиления анестезирующего действия и уменьшение скорости всасывания прибавляют адреналин.
Виды регионарной анестезии:
1.Анестезия отдельных периферических нервов.(анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу)
2.Анестезия нервных сплетений (т.н. плексусная анестезия).
3.Анестезия с блокадой участка спинного мозга (спинальная анестезия).
Различают два вида спинальной анестезии:
1.Субарахноидальная. При её выполнении прокалывают dura mater и arachnoidea спинного мозга. Анестетик вводят в субарахноидальное пространство, где он смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвором)
2.Перидуральная (она же эпидуральная). При её выполнении не прокалывают dura mater спинного мозга, и анестетик вводят в жировую клетчатку эпидурального пространства.
Для выполнения спинальной анестезии необходимо выполнить спинальную пункцию.
Больному придают лежачее или (реже) сидячее положение. Голову следует пригнуть к груди, а в лежачем положении – ещё и привести к животу колени. Это приводит к тому, что расходятся остистые отростки позвонков. Для пункции используют иглу типа Бира.
Место пункции на спине определяют как место пересечения двух условных линий:
a)линии, проведенной по остистым отросткам позвонков;
b)линии, соединяющей подвздошные кости (линия Якоби).
Иглу вкалывают на середине расстояния между остистыми отростками и продвигают параллельно им. Игла проходит следующие слои:
a) кожа; b) подкожная жировая клетчатка; c) lig. supraspinale; d) lig. infraspinale; e) lig. flavum; f) dura mater; g) arachnoidea;
Прохождение lig. flavum и dura mater определяют по легкому сопротивлению иглы.
Об успехе субарахноидальной пункции свидетельствует истечение ликвора из канюли пункционной иглы после удаления мандрена.
Правильность выполнения эпидуральной пункции определяют, присоединяя к игле специальный шприц с мягким ходом поршня с физиологическим раствором и пузырьком воздуха внутри. При нажатии на поршень физиологический раствор должен проходить беспрепятственно, пузырёк воздуха не должен сжиматься.
При субарахноидальной анестезии теряются все виды чувствительности ниже места пункции (область таза и нижних конечностей), наступает паралич мышц. При эпидуральной анестезии теряется только болевая чувствительность, паралича не наступает.
Сакральная анестезия(вид перидуральной). Анестетик вводят в крестцовый канал через крестцовое отверстие -> контакт с корешками сакрального сплетения. Применяют 25-30 мл 2%
раствора новокаина. Положение больного : коленно-локтевое или на левом боку с приведенными к животу бедрами. Иглу вкалывают на середине линии, соединяющей cornua sacralia lateralis. Концом иглы отыскивают запирательную перепонку и вводят иглу в hiatus sacralis, удерживая иглу под углом 20 градусов. Иглу вводят на глубину 4 см.
Внутрикостная анестезия (при операциях всвязи ранений, переломов, остеомиелита)- можно отнести к виду внутривенного обезболивания.
Губчатое в-во кости->внутрикостные вены->вены тканей -> обезболивание.
3)Н. И. Пирогов - основоположник костно-пластических операций. Учение о фасциях и клетчаточных пространствах.( см 1 вопрос)
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Операция Пирогова — костнопластический метод удаления голени на уровне лодыжек при вылущивании стопы, впервые описанный Н. И. Пироговым в 1854 году. Во время операции распил голени производится в районе пяточной кости, что позволяет создать хорошую опорную культю.
4)Работы Н. И. Пирогова и В. Н. Шевкуненко. Анатомо-физиологическое обоснование разъединения и соединения тканей.(+ см 1 вопрос)
Заслуги Пирогова:
1)применение эфирного, затем идея внутривенного наркоза 2) Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. 3) предложил наименее опасные и травматичные оперативные доступы 4) он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике лечения ранений конечностей и избавив многих солдат и офицеров от ампутации. 5)сортировка раненых 6) считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия
2)Из лекции:
1. Усовершенствование эфирного наркоза и его применение на поле боя 2. Налепная алебастровая повязка при переломах 3. Операция перерезки ахилова сухожилия 4. Трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра 5. Костно-пластическое удлинение голени при ампутации стопы 6. Серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов по Пирогову
В. Н. Шевкуненко создал учение об изменчивости органов и систем, открывшего широкие возможности для творческой хирургии. Это учение позволило проследить чрезвычайное непостоянство морфологического строения органов и выявить диапазон изменчивости органа в ту и в другую сторону.
Изучая диапазон изменчивости органов, школа В. Н. Шевкуненко решающее значение в формировании органов отводит влиянию внешней среды, включая сюда и социальный фактор. При анализе анатомических различий широко используются сравнительно-анатомические и эмбриологические данные, закономерности онто- и филогении.
Подробному изучению подверглись целые системы органов. Венозная система: система воротной вены, нижняя полая вена, вены верхних и нижних конечностей, вены головы и шеи, вены околобрюшинной клетчатки, вены спинного мозга, вены артерий и нервов. Также тщательно исследована периферическая спинальная и вегетативная нервная система: пояснично-крестцовое сплетение и нервы нижних конечностей, нервы брюшных стенок, плечевое сплетение и нервы верхней конечности, нервы головы и шеи, корешки спинного мозга и межкорешковые связи. Вегетативная нервная система изучена: вертебральный отдел, превертебральный отдел, источники нервного снабжения сосудов конечностей.
РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежание их повреждения.
Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения линий Лангера. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать кожу следует по возможности параллельно линиям Лангера .Разрезы кожи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, так как ведут к большему знанию раны и образованию более грубых рубцов.
Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасцильный листок: этот прием устраняет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов.
Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением
их.
В онкологической практике для проведения операционных разрезов мягких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 гц). Аппарат приспособлен для моноактивной и биактивной коагуляции. Для моноактивной коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды). Элекгрокоагуляпия достигается в результате сильного нагревания прилегающей ткани и сваривания ее. Глубина коагуляции зависит от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей электрическому току.
Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой ткани. При быстром проведении электроножа по линии разреза остается тончайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов заживления после наложения швов.
Электротомия имеет те преимущества, что кровотечение при ней отсутствует или бывает незначительным. Кроме того, при использовании электроножа раковые клетки в области разреза гибнут под действием высокой температуры, что способствует абластичности выполнения операции.
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложением швов), либо некровавым (например, с помощью липкого пластыря или металлических скобок). Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя. Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный швы.
Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевязке крупных сосудов
При наложении узлового шва на кожу следует соблюдать некоторые правила: вкол и выкол производить на одинаковом расстоянии от краев разреза и на одинаковую глубину, затягивать края нужно только до соприкосновения их, следить за тем, чтобы края не подверты вались внутрь и чтобы узлы располагались не на линии разреза, а сбоку от нее, с одной стороны. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см один от другого. Эти правила применимы в основном и для наложения узловых швов на глубокие ткани. Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непрерывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.
5)Хирургическая операция. Особенности оперативной техники у детей.
Хирургическая операция – комплекс воздействий на ткани и органы человека, проводимых врачами с целью диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью разъединений, перемещений и соединения тканей.
Триада по Н.Н Бурденко:
1.Анатомическая доступность-возможность производить разрез без повреждения жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к нему.
2.Физиологическая дозволенность – возможность сохранить функцию после операции.
3.Техническая возможность – достаточная техническая оснащенность мед. Учреждения, которое позволит выполнить хир.вмешательство с благоприятным исходом для больного.
Этапы операции: 1. Доступ – действия хирурга, направленные на обнажение объекта (разъединение, гемостаз) • 2. Прием – действия хирурга над объектом (разъединение, соединение, гемостаз) • 3. Завершающий – действия хирурга после оперативного приема (соединение, гемостаз)
Классификация по характеру вмешательств:
1.Радикальные (радикально устраняют причину)
2.Паллиативные (частично устраняют причину пат.процесса)
3.Симптоматическая (облегчает состояние пациента)
4.Диагностическая
Классификация по срочности:
1.Экстренная (после постановки диагноза)
2.Срочная (отложена на 24-48 часов)
3.Плановая.
Классификация по этапности:
1.Одномоментная (все задачи за 1 операцию)
2.Двухмоментная
3.Многоэтапные(реконструктивно-пластические )
4.Повторные
5.Программируемые
По Объему:
1.Расширенная
2.Комбинированная
3.Гибридная
Операция выбораоперация по существующим научным представлениям является лучшей в интересах для больного
Схема операционного вмешательства: 1.Показания. 2. Противопоказания. 3.Условия. 4. Набор инструментов. 5. Необходимые мероприятия предоперационного периода. 6. Укладка больного на операционный стол. 7. Обезболивание. 8. Хирургический доступ. 9. Оперативный прием.
10.Выход из операции. 11. Мероприятия послеоперационного периода. 12. Опасность осложнения (общие, частные)
Отличительные черты оперативных вмешательств у детей обусловлены анатомо-
топографическими особенностями, наиболее выраженными в первые годы жизни ребёнка. В связи с этим нередко план и технику выполнения операции изменяют в зависимости от возраста пациента при одном и том же заболевании. Кроме того, многие хирургические заболевания встречаются преимущественно у детей. Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.
Показания к операции могут быть абсолютными и относительными.
-К абсолютным показаниям относят такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства ребёнок может погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков ЖКТ, угрожающие жизни кровотечения, перфорация полого органа.
Относительные показания — заболевания или состояния, для излечения которых необходимо оперативное вмешательство, но операцию не нужно проводить в экстренном порядке. К таким заболеваниям относят неущемлённую грыжу, незаращение нёба, синдактилию и др.
Возраст ребёнка — важный фактор при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции выполняют в любом возрасте — новорождённым и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.
Выполнение многих оперативных вмешательств у новорождённых возможно лишь при наличии у хирурга опыта в проведении операций и послеоперационном выхаживании больных, а также при обеспечении необходимого обезболивания, наличии соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.
Противопоказания. Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за существующих у них пороков развития нежизнеспособны. Не следует оперировать ребёнка, находящегося в предагональном и атональном состояниях или в состоянии шока 111 и IV степеней. Однако выведение его из этого состояния при наличии абсолютных показаний проведения оперативного вмешательства возможно. В тех случаях, когда причина тяжёлого состояния может быть устранена только хирургическим путём (кровотечение, пневмоторакс и т.п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.
Кашель и насморк у ребёнка, носящие хронический характер и не сопровождающиеся повышением температуры тела и отсутствием аппетита, не считают противопоказанием к оперативному вмешательству. В том случае, когда катаральные явления возникли остро и сопровождаются температурной реакцией и другими признаками какого-либо заболевания, операцию следует отложить.
Относительными противопоказаниями считают заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребёнка, связанные с недостаточным питанием, диареей и Другими причинами, пиодермию, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры тела неясной этиологии.
6)Сосудистый шов. Классификация, техника наложения по Каррелю и А. А. Полянцеву - Горслею. Принципы механического сосудистого шва. Особенности шва сосудов в детском возрасте.
Общие положения топографии сосудов:
1.крупные артерии и вены почти всегда имеют собственные фасциальные влагалища, которые составляют единое целое с общими фасциальными влагалищами сосудистонервных пучков
2.Сосуды кровеносной системы образуют коллатеральное кровообращение (системы анастомозов)
Сосудистый шов - это метод восстановления непрерывности кровеносных сосудов, целостности его стенок или создание межсосудистого анастомоза швами, накладываемыми с помощью хирургических игл.
Требования к сосудистым швам
1.предупреждение тромбообразования в области шва( минимализация травматизации интимы, соприкосновение интимы с интимной, отсутствием шовной нити в просвете сосуда).
2.предупреждение сужение просвета сосуда в месте наложения шва.
3.отсутствие ротации
4.герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала
5.прочность шва
Классификация швов :
1.Ручной( боковой, циркулярный)
2.по виду проведения нити (узловой, П-образный, инвагинационый сосудистый шов)
3.Механический
Основные положения техники наложения сосудистого шва:
1.Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)
2.Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)
3.Шов накладывается через все слои стенки сосудов
4.Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой
5.Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.
6.Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.
7.Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального, а затем проксимального зажимов.
8.Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)
Ошибки и осложнения при сосудистом шве:
1.сужение просвета и захватывание избыточного участка ткани
2. кровотечение по линии шва из-за плохого затягивания
3.тромбоз сосудов из-за ошибок наложения шва
Классификация операций на кровеносных сосудах: 1. Операции при ранениях сосудов 2. Операции при непроходимости сосудов 3. Операции при аневризмах 4. Операции при пороках развития сосудов 5. Операции при варикозном расширении вен 6. Операции при несосудистой патологии
Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля
(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):
1.При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.
2.Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120 ), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.
3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:
а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в
– ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.
Недостатки : обхватывает сосуд в виде неподатливого кольца, нити могут выступать в просвет сосуда и не всегда обеспечивает необходимую герметичность.
Горслей предложил непрерывный циркулярные шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг другом. Чтобы добиться лучшего соприкосновения внутренней оболочки стенки сосуда и устранить выход стежков нити в просвет сосуда, были разработаны различные модификации сосудистого шва, при которых внутренняя оболочка центрального отрезка натягивается на интиму периферического отрезка сосуда
Механический шов: Преимущества механического шва: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета, и не способствует тромбообразованию в области анастомозов. Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин – скрепочный и упорный. Выделенные концы сосуда прижимают специальным кровоостанавливающим зажимом, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяет скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата-происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение сосудосуживающего аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантатом и мягкими протезами из синтетических волокон , создание сосудистых анастамозов при пересадке органов. Однако следует отметить и недостатки такого
метода: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании, и трудности манипуляции в глубине раны.
Особенности операций у детей.
В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови. Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных. К достоинствам этого шва относятся: можно полностью сопоставить внутренние слои; опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных; сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении; есть условия для роста. Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.
7)Перевязка артерии в ране и на протяжении. Способы улучшения коллатерального кровообращения. Трансплантация сосудов
Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране - наиболее распространенный метод остановки кровотечения, имеющий целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения.
Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. Чтобы перевязать сосуды на протяжении - перевязываем на следующих уровнях: наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия - в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия - проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия - ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кистина любом уровне, бедренная артерия - ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне.
Операции при окклюзии сосудов:
Удаление тромба или эмбола: • Прямая тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии) • Непрямая тромбоэмболэктомия
Замещение сосуда (пластические операции) • Аутопластика с помощью вены • Ксенопластика • Шунтирование\ стентирование сосуда • Протезирование
Интенсивность коллатерального кровообращение зависит от:
1.анатомических особенностей(диаметр артериальных ветвей, угла их отхождения от основного ствола, количества боковых ветвей, степени выраженности анастомозов).
2.функционального состояния стенок сосудов, тонуса их стенок (спазм/расслабление)
Трансплантация
Сосудистый протез - это изделия, имплантируемые пожизненно, и предназначенные для замещения обходного или межсосудистого шунтирования кровеносных сосудов, а также для обеспечения длительно функционирующего наружного сосудистого доступа.