4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади – собственной фасцией, латерально – задней лучевой межышечной перегородкой, медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий.

Вповерхностном слое лежат:

1.длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensor carpi radialis longus),

2.короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis),

3.разгибатель пальцев (extensor digitorum),

4.разгибатель мизинца (extensor digiti minimi),

5.локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris).

Вглубоком слое :

1.супинатор (m.supinator),

2.длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus),

3.короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis),

4.длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus),

5.разгибатель II пальца (extensor indicis).

Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья:

Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая,

начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.

Ампутация предплечья

Ампутация предплечья в нижней трети Показания. Тяжелые травматические повреждения с размозжением руки и кисти, тяжелые фистулы

туберкулезного происхождения руки и кисти, злокачественные опухоли и пр.

Положение больного. Больной лежит на спине, рука положена на столик рядом с операционным столом.

Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом Эсмарха.

Техника. Делают круговой разрез кожи, начиная с дорзальной стороны и переходя на велярную. Ассистент натягивает проксимальный край кожи, а оператор отпрепаровывает небольшим ножом кожную манжету, которая на одну треть длиннее передне-заднего диаметра предплечья на уровне отсечения костей. Отслоенную кожу отворачивают кверху в виде манжеты, затем вводят нож таким образом, чтобы он прошел по велярному слою мышц в непосредственной близости с костями, и его острие вышло с другой стороны. Острие ножа повернуть к кисти. Производя пилящие движения, ведут нож книзу на протяжении 3—4 см, затем поворачивают его кнаружи и поперечно рассекают все мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Таким образом получают четырехугольный передний мышечный лоскут. То же проделывают и с задней стороны предплечья. Кости освобождают от окружающей ткани до уровня, на котором они будут резецированы, межкостную перепонку

рассекают на том же уровне. Мягкие ткани отводят кверху, защищая их компрессами или специальным инструментом, и отпиливают кости. Нервы иссекают как можно выше. Снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Сначала зашивают мышцы, а потом кожу, при этом шов располагают поперек культи. В обоих концах раны ставят дренаж.

Ампутация предплечья в средней и верхней третях

Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута — задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется проводить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равняться 3/4 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей. Техника. Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной.

19)Топографическая анатомия кисти и пальцев. Техника операций при панарициях и флегмонах кисти.

Кисть проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus)и тыла (reg. dorsi manus) кисти.

ЛАДОНЬ, PALMА

Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar

— с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки.

Границы. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки.

Проекции

В проксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела).

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца. На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы. Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.

Слои. Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединительнотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину.

Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом.

Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы.

Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы 1 пальца и вместе с ней прикрепляется к ш пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.

Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.

Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Дистально оно продолжается до основания дистальной фаланги.

Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец располагается в пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше retinaculum mm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги.

В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что может быть причиной развития так называемой перекрестной, или V- образной, флегмоны.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиальной оболочкой.

Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и

поверхностной ветвью a. radialis.

От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от п. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечнуюперегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. IV общий пальцевый нерв отходит от ramus superflcialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU).

Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства.

Впроксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротического пространства, как правило, нет.

Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.

Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервируются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.

Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.

Вклетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и г. palmaris profundus a. ulnaris. От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы

второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к III пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на II, IV и V

пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости.

В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, m. abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них — короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннервируется глубокой ветвью локтевого нерва. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межплатном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия m. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, вде сообщается с глубоким клетчаточным пространством, расположенным между задней поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS

Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев. I пястная кость расположена под углом к остальным пястным костям, в результате чего образуются наиболее широкий межпястный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном промежутке хорошо видна выпуклость первой тыльной межкостной мышцы.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отечная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой

— v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает r. superficialis n.

radialis, v. basilica — r. dorsalis n. ulnaris.У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от r. superficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирующих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.

Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям. В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей.

Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. Metacarpalis.

Техника операций при панарициях и флегмонах кисти.

Наиболее тяжелыми и опасными из них являются гнойные поражения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (гнойные тендовагиниты).

Положение больного — как при флегмонах кисти (см. выше). При операции на ногтевой фаланге накладывают стерильный тонкий резиновый катетер на основание больного пальца. При операции на средней и основной фалангах накладывают жгут на пястье по Кустову (рис. 55). Можно наложить резиновый бинт и на предплечье.

Обезболивание: круговая анестезия по методу Лукашевича—Оберста. Через укол тонкой иглой на тыльной и ладонной поверхности основания больного пальца вводят 1%-ный раствор новокаина по обе стороны пальца с таким расчетом, чтобы раствор новокаина окружил все его основание (рис. 56). Анестезия наступает через 5—10 мин. При тендовагинитах — общее обезболивание,

Кожный панариций. Без всякого обезболивания отслоенный эпидермис (гнойный пузырь) прокалывают скальпелем или браншей остроконечных ножниц и при помощи пинцета острыми ножницами осторожно и тщательно срезают по самому краю у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. Срезать его следует осторожно, не касаясь кончиками ножниц поверхности обнаженной кожи, прикосновение к которой довольно болезненно. При этом важно также не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не занести в них инфекцию. После срезания и удаления эпидермиса надо убедиться, что нигде нет свищевого хода в более глубокие слои. При наличии такого свища, свидетельствующего о наличии панариция в «форме запонки», необходимо произвести местную анестезию и вскрыть более глубокий (подкожный) панариций.

Подкожный панариций. Для вскрытия такого панариция в области ногтевой фаланги применяют подковообразный или полуовальный (полудугообразный) разрезы. Срединный разрез, который применяется некоторыми хирургами, дает болезненный рубец на рабочей поверхности пальца, и, кроме того, он не всегда приносит желаемый эффект. Поэтому срединный разрез лучше не применять, а пользоваться полуовальным или подковообразным разрезом. Эти разрезы проводятся отступя 2—3 мм от свободного края ногтя, причем сначала рассекают кожу, а затем и подкожную клетчатку. Помощник с помощью маленьких острых крючков должен раздвинуть края разреза, для того чтобы можно было хорошо осмотреть подкожножи-ровую клетчатку и кость. Если обнаруживается омертвевшая клетчатки (на фоне здоровой ткани розового цвета омертвев¬шая клетчатка отличается своим серым или серо-зеленым от¬тенком), -то она тщательно иссекается ножницами. Затем в рану вставляют полоску тонкой резины, смоченную в стериль¬ном вазелиновом или другом масле (с целью предупредить преждевременное слипание краев раны), накладывают

повязку и производят иммобилизацию конечности шиной и косынкой. Резиновую полоску обычно удаляют через 2—3 дня, когда рана уже очистилась и не нуждается в дренировании.

При панарициях средней и основной фаланг применяют ладонно-боковые разрезы по Клаппу, производя которые, не следует продолжать их на линию межфаланговых суставов, чтобы не повредить их связочного аппарата. Разрезы проникают через кожу и подкожную клетчатку, причем сначала производят разрез на одной переднебоковой поверхности фаланги, а затем— на другой. В разрезы вставляют тонкие резиновые полоски, смоченные вазелиновым маслом, и оставляют их в качестве дренажа.

Палец и кисть иммобилизуют. Инфильтрация краев раны раствором антибиотика производится и в последующие 2—3 дня после операций (1 раз в день). С 3—4-го дня применяются физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика. Швы снимаются на 7—9-й день.

Ногтевой и подногтевой панариций. При паронихиях у основания ногтя больного пальца производят два параллельных разреза кожи длиною в 1—1,25 см и образованный лоскут отделяют скальпелем, чтобы обнажить само основание (корень) ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами. Под отслоенный лоскут кладут резиновую полоску, смоченную в вазелиновом масле, и лоскут укладывают на место. Через двое суток назначается ванна, резиновые полоски удаляются и на рану накладывается мазевая повязка. Если ноготь полностью отслоен гноем от своего ложа (подногтевой панариций), то его следует удалить целиком. Для этого ножницами ноготь рассекается вдоль и каждая половина его удаляется (выкручивается) с помощью зажима Пеана. Новый ноготь вырастает приблизительно в течение четырех месяцев. В тех случаях, когда под ногтем имеется ограниченное скопление гноя, удалять ноготь полностью нет необходимости, а надлежит лишь создать условия для оттока гноя. Если последний расположен ближе к свободному краю ногтя, то у этого края ножницами выстригают треугольник, чтобы верхушка этого треугольника вскрывала обычно небольшой гнойник. В нем часто находят занозу, которую удаляют. Если же скопление гноя имеется в центральной части подногтевого пространства, то следует скальпелем сделать небольшое отверстие в ногте.

Более щадящей является методика Клаппа, при которой проводят лишь один разрез — параллельно краю ногтевого валика и несколько отступя от него. Край раны сдвигают в проксимальном направлении для срезания корня ногтя. В разрез вводят резиновую полоску.

При суставном панариции производят артротомию или резекцию межфалангового сустава, в

(Лекция) Требования к сухожильному шву ( По Джанелидзе, 1936 г.)

1. Шов должен быть простым и технически выполнимым 2. Шов без нарушения кровоснабжения сухожилий 3. Сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия (восстановление фасциальн влагалища) 4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. 5. нити нерассасывающиеся на атравматических иглах круглого сечения.

Классификация сухожильных швов ( По Розову В.И.)

1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий) 2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге) 3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео) 4. другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия)

Процесс восстановления сухожилия

1 неделя – непрочная фибропластическая спайка 2 неделя – соединительно-тканная пролиферация и васкуляризация; первые коллаген волокна;

рубцовые спайки между сухожилием и окр тканями 3 неделя – полное заполнение просвета соед тканью схожей с сухожильн волокнами 4-6 неделя - регенерация закончена 2-4 месяца – восстановление окончательно

Показания к операциям на костях

1.Переломы костей 2.Остеомиелит 3.Опухоли костей 4.Костные деформации

Виды операций на костях

Трепанация кости Секвестротомия Остеотомия Резекция кости Остеосинтез Остеопластика Ампутация

Виды и способы остеосинтеза

1. Костный шов 2. Металлический остеосинтез 3. Остеосинтез костным трансплантатом 4. Склеивание костей 5. Соединение сшивающими аппаратами 6. Компрессионно-дистракционный остеосинтез 7. Ультразвуковая сварка костей.

Ампутация конечностей – операция удаления периферической части на протяжении кости. Выделяют: Абсолютные (первичные) показания: периферическая часть конечности нежизнеспособна, процессы в ней не угрожают жизни (некроз, гангрена сосудистого генеза); Относительные (вторичные) показания: периферическая часть жизнеспособна, процессы в ней угрожают жизни.

Пересечение мягких тканей на уровне суставной щели - экзартикуляция

Классификация:

Круговые: 1) одномоментные; 2) двухмоментные; 3) трехмоментные (по Н. И. Пирогову)

Лоскутные: 1) однолоскутные (равно- и неравно); 2) двухлоскутные Ткани включаются в состав лоскутов: 1)Фасциально-пластические (кожа, п/к кл. соб. фасция)

2)Миопластические (+ мышцы) 3)Периостопластические ( + надкостница) 4)Костно-пластическая

Техника ампутации

I этап — рассечение мягких тканей;

II этап - обработка надкостницы и перепил;

III этап - «туалет культи» с перевязкой сосудов и усечение нервов на конце культи конечности для предотвращения возникновения «фантомных болей»;

IV этап — операция заканчивается наложением швов на раневую поверхность.

Требования, предъявляемые к полноценной культе: установившуюся форму и размеры; безболезненна;

проксимальные суставы должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

ПО ФОРМЕ: цилиндрические, конические, булавовидные

Культи, не пригодные к протезированию называются порочными.

на «рабочей поверхности» грубый неподвижный рубец, спаян с костью, недостаточная или чрезмерная длина культи, контрактуры и анкилозы суставов, резкая болезненность культи; хр воспалительные процессы в культе;

короткие усеченные мышцы и «выстояние» конца кости из кожи или рубца, избыток мягких тканей, спайки мышц +кожи, остеофиты

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют:

1. Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

*Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

*Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

*Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

*Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

2.Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризуется тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3.Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.