4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

из операционной переводится в хирургическое отделение. В современной медицине, пролонгированное использование эпидуральной анестезии и малотравматичность операции Насса позволяет избежать применения в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Эти же факторы позволяют начинать раннюю активизацию пациентов в первые сутки после операции. Во избежание ранних послеоперационных осложнений пациентам через 8-10 часов после операции выполняется контрольный рентген органов грудной клетки в палате лежа. Ранняя активизация пациента, физиолечение, дыхательная гимнастика, ЛФК приводит к сокращению срока пребывания в стационаре, который составляет в среднем 7 суток. Использование антибактериальной терапии цефалоспоринового ряда в послеоперационном периоде позволяет избежать нежелательных осложнений в виде нагноения раны, различных плевритов, пневмонии. Как правило, курс составляет не более 7 дней, при сохраняющемся нейтрофилезе антибактериальную терапию следует продолжить. В таких случаях при отсутствии осложнений пациент выписывается домой с назначением пероральных антибиотиков.

В связи с установкой инородного тела — пластины в организм пациента, показано назначение НПВС длительным курсом. Длительность назначения НПВС контролируется общим анализом крови, при сохраняющемся эозинофилезе, повышенном СОЭ терапию следует продолжить.

77. Техника хирургической обработки проникающих ран груди. Резекция ребра.

Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое). Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.

На рентгенограмме определеяется пневмоторакс слева со смещением органов средостения в противоположную сторону. Это говорит о проникающем ранении грудной клетки с повреждением легкого и формированием напряженного пневмоторакса. Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость). После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой. Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

78. Костно-фасциальные пространства и межмышечные щели области лопатки. Разрезы при флегмонах этой области.

Фасции лопаточной области носят название соответствующих мышц. Собственная фасция трапециевидной мышцы хорошо выражена с наружной поверхности мышцы, а с внутренней стороны представлена тонкой пластинкой, обе пластинки смыкаются по краям мышцы. Листок надостной фасции представляет собой плотную фиброзную пластинку, которая прикрепляется к костным краям надостной ямки лопатки, а в наружном отделе—к клювовидному отростку и капсуле плечевого сустава. Подостная фасция представляет собой тонкое фиброзное образование, которое прикрепляется к внутреннему краю и ости лопатки; фасция образует футляр для малой круглой мышцы. Подлопаточная фасция покрывает переднюю поверхность подлопаточной мышцы в виде тонкой, разрыхленной пластинки, которая прикрепляется к верхнему краю лопатки, капсуле плечевого сустава и клювовидному отростку. Фасция образует футляр для большой круглой мышцы.

Фасциальные футляры мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышцы образованы за счет собственных фасций, которые хорошо выражены с наружной стороны, а с внутренней — представлены тонкой разрыхленной фасциальной пластинкой. Собственная наружная фасция груди покрывает ребра и наружные межреберные мышцы. Фасция плотная в области межреберий, на ребрах плотно сращена с надкостницей. Собственная фасция участвует в образовании наружных клетчаточных пространств — переднего предлопаточного, подмышечной ямки и др. Фасциальноклетчаточные пространства лопаточной (задневерхней) области груди ограничены мышцами и фасциями спины. Поверхностное подтрапециевидное клетчаточное пространство расположено под внутренним листком собственной фасции, которое ограничивает это пространство сзади, спереди оно ограничено фасциями мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц. По ходу паравазальной клетчатки подтрапециевидное пространство сообщается с надостным костнофасциальным футляром (ложем) лопатки. Костно-фасциальное надостное ложе ограничено надостной ямкой лопатки и одноименной фасцией, выполнено надостной мышцей. По ходу клетчатки, окружающей а. и v. suprascapularis, сообщается с подостным костно-фасциальным ложем. Отмечается также сообщение с клетчаткой подтрапециевидного пространства. Костно-фасциальное подостное ложе ограничено подостной ямкой и под-остной фасцией, в нем находится одноименная мышца. Между мышцей и костью имеется небольшое количество жировой клетчатки, в которой проходят а. и v. circumflexa scapulae и п. subscapularis. По паравазальной клетчатке подостное ложе сообщается с подкрыльцовой ямкой и надостным ложем. Подлопаточное костно-фасциальное ложе ограничено подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки, в нем находится подлопаточная мышца. Благодаря сращениям фасции по периферии, подлопаточное ложе представляет собой замкнутое пространство, которое сообщается лишь с поддельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава. Через слабые места фасций у места их перехода на сухожилия мышц возможен переход воспалительного процесса в подлопаточное костно-фасциальное ложе из подмышечной ямки, заднего предлопаточного пространства. Заднее предлопаточное клетчаточное пространство ограничено подлопаточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы. Сверху оно замыкается сращениями подлопаточной фасции с фасциальными футлярами клювовидно-плечевой мышцы, с клювовидным отростком и надостной фасцией, а снизу

— сращениями подлопаточной фасции с фасцией передней зубчатой мышцы. Клетчаточная щель открыта и свободно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, что определяет возможность распространения гнойных затеков из подмышечной ямки и наоборот. Сосудисто-нервный пучок пространства составляют подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв, берущий начало от плечевого сплетения. По паравазальной и периневральной клетчатке возможно распространение гнойных процессов. Между передней зубчатой мышцей и собственной наружной грудной фасцией расположена передняя предлопаточная щель, которая представляет собой замкнутое пространство, и лишь в нижнем отделе клетчатка переходит в межфасциальное пространство, расположенное под широчайшей мышцей спины.

Разрезы при флегмонах лопаточной области

Флегмоны лопаточной области могут быть поверхностными— над лопаткой и глубокими — под лопаткой. При поверхностных флегмонах гной локализуется в надостной и подостной ямках, т. е. в замкнутых костно-фасциальных пространствах, выполненных одноименными мышцами и клетчаткой. Оба пространства сообщаются между собою и с клетчаткой, расположенной под дельтовидной, трапециевидной и широкой мышцами спины, а также с клетчаткой подмышечной впадины. При глубоких же флегмонах лопаточной области гной располагается в подлопаточном пространстве или еще глубже — в предлопаточных щелях. Положение больного на здоровом боку или на животе. Обезболивание — общее. Техника операций. Флегмону надостной ямки вскрывают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь1 эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной

мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий большую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав. При флегмоне подостной ямки целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наружному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, отступя на 1— 2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции.

В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его. Флегмону подлопаточного пространства радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной

ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю лопатки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани проводится сразу до кости. Раздвигая края разреза, обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре. Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомендуется разрез по Листону — Рахману. Положение больного — на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении больного лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри. Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рана расширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подкрыльцовую ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым путем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дренаж. и нерв и, следовательно, уменьшается опасность их ранения. Таким образом, открывается клетчаточное пространство Пирогова — Парона, где часто происходит скопление гноя. 2. Лучевой разрез начинается отступя на 2 см от шиловидного отростка лучевой кости и ведется по переднему краю этой кости проксимально на 8—10 см. Рассекают те же слои, что и при локтевом разрезе. При разрезе кожи необходимо избежать повреждения подкожной вены и поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы, а частично и волокна m. flexor pollicis longus оттягивают тупым крючком кверху; открывается пространство Пирогова — Парона. Для вскрытия флегмон, располагающихся на задней (тыльной) поверхности предплечья, проводят разрез с таким расчетом, чтобы, он пришелся над брюшком общего разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо расслаивая волокна общего разгибателя пальцев, доходят до скопления гноя, которое и дренируют. При необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.

79)Хирургическая анатомия молочной железы.

Молочая железа имеет протяжение от 3 до 7 ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи передней подмышечной. Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на 2 листка, охватывающих железу спереди сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. С глубоким слоями кожи железа связана посредством прочных соединительнотканных пластинок. От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиарно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения.

Кровоснабжение – внутренней грудной и латеральной грудной артерией. Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной артерией.

Инервация – ветвями межреберных нервов, надключичными нервами.

Лимфатические сосуды – серез них распространяются метастазы при раке железы и инфицированные эмболы при воспалительном процессе в ней. Лимф. Сосуды образуют 2 сети – поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды идут к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом (Зоргиуса), он поражается раньше всех.

80)Разрезы при маститах у взрослых и детей. Анатомическое обоснование и техника радикальной мастэктомии при раке молочной железы.

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов:

поверхностные;

интрамаммарные;

ретромаммарные;

галактофорит.

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойники отделены капсулой молочной железы. Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы.

Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проникновения инфекционного агента. При паренхиматозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициальных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лимфатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке. При многоочаговом флегмонозном мастите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактационной функции железы.

Интрамаммарные - Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6—7 см, не переходящими за околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются, в результате чего происходит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на Iвнутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости требует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяют плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы (

Ретромаммарные - Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место. Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через

основной разрез под железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

Другие типы - При субареолярном расположении гнойника его вскрывают циркулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрывают также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.

Радикальная мастэктомия – цель – удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Обезболивание – местная новокаиновая анестезия, наркоз. Техника – намечают разрез кожи виде двух полувалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6- см от опухоли. Разрез начинают от наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги. Второй разрез начинают где первый и продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Препарируют кожу – края кожной раны временно прошивают толстыми нитями держалками и приподнимают кожу вверх, отрпепарорывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отворачивают края. В пределах отвёрнутых краев рассекают подкожную клетчатку и поверхностую фасцию. В верхнем углы раны пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости вдоль ключицы. Рассекают вдоль края грудины волокна рёберной порции большой грудной мышцы до обнажения рёберных хрящей. На следующем этапе находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы, захватывают мышцу зажимом кохера и пересекают ее. Удаляют лимфатические сосуды и узлы. Клетчатку тщательно удаляют. Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц, производят тщательный гемостаз. Проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Дренаж удаляют через сутки.

Инструменты - Ножницы хирургические прямые, пинцет анатомический, пинцет хирургический, гемостатический зажим, зажим кровоостанавливающий, игла лигатурная, иглодержатель, зонд пуговчатый, зонд желобоватый

81)Топография плевры.

Плевра образует 2 серозных мешка, между ними полость плевры. Три отдела париетальной плевры: реберная, диафрагмальная, средостенная.

Границы – проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя и задняя границы – проекция линии перехода реберной в средостенную, нижняя – переход реберной в диафрагмальную. Передние границы правой и левой плевры разные,тк сердце большей частью лежит в левой половине грудной полости, правая граница идет позади грудины и достигает срединной линии и на уровне 6 межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой спускается сверху вниз и достигает хряща 64 ребра, идет влево и достигает 6 ребра и переходит в нижнюю границу. Выше и ниже 3-4реберных хрящей остаются свободные треугольной формы межпевральные промежутки, верхний заполнен жировой клетчаткой, нижний перикардом. Нижние границы плевр от 6 ребра идут вниз по срединно-ключичной 7 ребро, по средней подмышечной 10 ребро, по лопаточной 11 ребро, по паравертебральной – 12 ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками, плавай плевры – по ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника и достигает срединной линии.

Купол плевры – участок париетальной плевры, выстоящий к верху (над ключицей) и соответствует верхушке легкого.

Плевральные пазухи – части плевральной полости, которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. Самая большая реберно-диафрагмальная, другие менее глубокие реберно-средостенная и другая в месте перехода средостенной в диафрагмальную.

82) Хирургическая анатомия и патофизиология открытого пневмоторакса. Способы закрытия открытого пневмоторакса.

Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Он приводит к существенными расстройствам внешнего дыхания, изменят гемодинамику. Влечёт за собой гипоксемию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.

При первой помощи – на рану накладывают окклюзионную повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток. Операция сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии лёгкого и устранению зияния плевральной полости, т.е. к превращению в закрытый пневмоторакс.

Техника: иссекают кожу, мышцы и резецируиют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого. Зашивают узловыми швами из толстого кетгута в 2- 3 ряда. Перед затягивание в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов на мышцы и фасции. 3 на кожу.

Пластика мышечным лоскутом на ножке, который выкраивают из прилежащих к ране мышц. При ранах, локализующихсяв нижних отделах груди, где поверхностных мышц мало, можно использовать диафрагмопексию – подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны плевральной полости по всему периметру.

83)Операции при острой и хронической эмпиеме. Особенности у детей.

Эмпиема - скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечение в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плеврой

ивторичной компрессией легочной ткани.

Консервативные методы при острой эмпием

Оперативные методы при хронической эмпием Методы лечения эмпием:

Закрытые (пункции, различные варианты закрытого дренирования)

Открытые (торакотомии с некрэктомией)

Острая - Основа – закрытые методы с эвакуацией гноя путем плевральной пункции, дренирования с пассивной или активной аспирацией, расправлением легкого, промыванием плевральной полости раствором антисептиков и введением по показаниям протеолитических ферментов.

У детей не знаю, наверно тоже самое, инфы нет

84)Хирургическая анатомия лёгких, анатомо-клиническое деление на доли и сегменты. Возрастные особенности.

Границы: Передняя – правого от верхушки легкого до проекции art.sternoclavicularis, за тем по линии l. Mediana arterior достигает уровня хряща 6 ребра. Левого – аналогично до уровня хряща 4 ребра, отклоняется влево до linea parastenalis, по которой достигает хряща 6 ребра.

Верхняя: спереди – по linea parasternalis на 2 см выше ключицы, сзади – между linea scapularis et paravertbralis соответствует уровню остистого отростка 7 позвонка.

Нижняя соответствует нижнему краю легкого. По грудинной линии хрящ 6 ребра, по срединноключичной верхний край 7 ребра, по преданий подмышечной – нижний края 8 ребра, по средней подмышечной – 8 ребро, по лопаточной 10 ребро, по параветребральной – 11 ребро.

Задняя – справа и слева одинаково от головки 2 ребра до шейки 9 ребра.

В правом 3 доли, в левом 2. Сегмент – участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка, которому соответствуют сосуды 3 порядка в каждом легком по 10 сегментов.

Кровоснабжение - системы легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии, ветви грудной аорты, доходят до bronchiole respiratorii, питание конечных альвеол осуществляется системой легочных артерий.

Иннервация – ветви симпатического нерва и блуждающего нерва. Пердене легочное сплетение располагается в переднем отделе корня легкого, заднее – в заднем отделе корня.

Лимфатические сосуды – впадают во внутрилегочные узлы, в местах деления бронхов, а отводящие сосуды узлов оканчиваются в узлах корня легкого, потом в регионарные узлы.

Возрастные особенности - Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы, верхние доли относительно небольших размеров, средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. Масса обоих легких новорожденного составляет в среднем 57 г (от 39 до 70 г), объём 67 см3. Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано. На первом году жизни наблюдается его интен­сивный рост. В период полового созрева­ния рост бронхиального дерева снова усиливается. Разме­ры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3,5-4 раза по сравнению с бронхиальным деревом новорожденного. У людей 40-45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры, Возрастная инволюция бронхов начинается пос­ле 50 лет. В пожилом и старческом возрасте длина и диа­метр просвета сегментарных бронхов немного уменьшаются, иногда появляются четкообразные выпячивания их стенок.

Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол. В течение вто­рого года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления новых альвеолярных ходов и образования но­вых легочных альвеол в стенках уже имеющихся альвео­лярных ходов.

Образование новых разветвлений альвеолярных ходов заканчивается к 7-9 годам, легочных альвеол - к 12-15 годам. К этому времени размеры альвеол увеличиваются вдвое. Формирование легочной паренхимы завершается к 15-25 годам. В период от 25 до 40 лет строение легочного ацинуса практически не меняется. После 40 лет посте­пенно начинается старение легочной ткани: легочные альвеолы становятся крупнее, часть межальвеолярных перегородок исчезает. После рождения в процессе роста и развития легких увеличивается их объем: в течение пер­вого года в 4 раза, к 8 годам - в 8 раз, к 12 годам - в 10 раз, к 20 годам - в 20 раз по сравнению с объемом лег­ких новорожденного.

85)Резекция лёгких: показания, доступы, техника, инструментарий. Механический шов при операциях на лёгких.

Показания – туберкулезная каверна, эхиноккоковые и бронхогенные сегменты.

Техника и доступ – верхушечный и передний сегменты удаляют из переднебокового разреза (разрез кожи начнинают на уровне 3 ребра, поводят до уровня соска, продолжают линю разреза по верхнему раю 4 ребра до средней или задней подмышечной линии. Перезают m. serratus anterior, рассекают мягкие ткани в 3 или 4 межреберье и вскрывают плевральную полость), потом в зависимости от какую долю надо удалять) , а задний и верхушечный из заднебокового (разрез на уровне оститсого отростка 4 грудного позвонка по параветребральной линии и продолжают его до угла лопатки. Потом по ходу 6 ребра до передней подмышечной линии, рассекают все такни до ребер, плевральную полость вскрывают в зависимости от локализации патологического процесса). Вскрывают плевральную полость п одному из межреберьей, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку, раздвигают ребра, проникают пальцами между легкими и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое. Освобождают легкое от сращений , анестезируют область корня лёгкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пуска сегмента – рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают лингатуры на сосуды и бронхи, удаляют пораженный сегмент тупым путем по

направлению от корня сегмента к периферии. Гемостаз раны легкого, затем раздувают лёгкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами, рану грудной клетки зашивают послойно.

Инструменты: пинцет, ножницы, реберные кусочки, реберный распатор, расширитель грудной полости, легочный зажим, просто зажимы, иглы, иглодержатель и еще что то скорее всего чего я не нашла.

86)Хирургическая анатомия переднего средостения. Возрастные особенности.

К органам переднего средостенья относится сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

Вилочковая железа в основном находится в переднем средостенье и основанием располагается на сердечной сорочке. У новорожденных верхним полюсом достигает нижнего кая долей щитовидной железы, в 10-15 лет выступает над рукояткой грудины на 2-3 см. Грудная часть вилочковой железы находится между грудиной и трахей и распространяется до уровня 4-5 реберных хрящей. Она прикрывает спереди верхнюю полую вену и левую безымянную вену, дугу аорты. Нижний полюс связан с перикардом и медиастинальной плеврой, на 1-2 см латеральнее края грудины. Вилочковая железа подвержена возрастной инволюцией и размеры ее со возрастом уменьшаются.

Перикард занимает нижний отдел переднего средостенья. Нижняя стенка спаяна с сухожильным центром диафрагмы, через него проходит нижняя полая вена, впадающая в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв. Передняя стенка примыкает к грудине и реберным хрящам. Не покрытая плеврой часть называется при грудинным полем перикарде и соответствует 6 и 7 левым реберным хрящами левой половине мечевидного отростка. Задняя стенка прилегает к органам заднего средостенья, к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Сверху к вилочковой железе.

Сердце большей частью лежит в левой половине грудной полости. Три поверхности – передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная), задняя (позвоночная). Передняя выпукла и прилегает к грудине и реберным хрящам. С боков отделена от передней грудной стенки реберномедиастинальными пазухами и передними краями легкого. Образована справа небольшой часть правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева правым желудочком с отходящей от него легочной артерией, потом продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами. Задняя часть прилегает к органам заднего средостенья. Нижняя поверхность отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печен и желудка. Правая граница сердца, принадлежащая верней полой вене и правому предсердию, идет дугообразно от верхнего края 3 реберного хряща до него края 5 рёберного хряща на расстоянии 2-2.5 см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку, идет от нижнего края 5 рёберного хряща косо влево и вниз, к 5 левому межреберному промежутку, между парастенальной и срединно-ключичинной линии. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет дугообразно до уровня 3 ребра, не доходит до1.5-2 см до левой срединноключичной линии. Кровоснабжение правой и левой венечной артерией. Вены сердца образуют коллектор – венечный синус. Иннервация – ветвями блуждающих нервов, обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов, образуют аортально-сердечное сплетение. Регионарно лимфатическими узлами являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы.

Восходящая аорта лежит в перикардиальном мешке. Длина 5-6 см. Начало прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа правым ушком.