4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Гранины. Верхняя — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя — передний край m. stemocleidomastoideus.

Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Слои Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я

фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят г. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. stemohyoideus, т. stemothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы). Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют медиальным, в отличие от подключичного (латерального) пучка располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше — от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком

двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.

Из отводяших сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара черепных нервов). В верхнем отделе сонного

треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. (Название «наружная» и «внутренняя» сонные артерии дано не по топографическому признаку, а по области кровос-

набжения: наружная сонная артерия кровоснабжает поверхностные слои свода черепа и лица, внутренняя входит в полость черепа и кровоснабжает мозг.)

В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону.

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус. glomus caroticum. Это небольшое желтовато-красное образование распознается по многочисленным подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждаюшим нервом, языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови углекислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis intema, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей.

Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она может отходить от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на ее переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдает верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией, который называется в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва.

Лицевая артерия, a. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине.

Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области.

Сонный треугольник ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и снизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах сонного треугольника определяется место выхода главного сосудисто-нервного пучка шеи из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме того, в нем расположена бифуркация общей сонной артерии, и здесь от наружной сонной артерии отходят несколько крупных артериальных ветвей. Практическое значение сонного треугольника связано с возможностью пальцевого прижатия сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка при необходимости остановки кровотечения и обнажения в этой зоне, как основного ствола общей сонной артерии, ее бифуркации, так и первых крупных ветвей наружной сонной артерии. С точки зрения клинической анатомии важно знать отношение органов шеи к главному сосудисто-нервному пучку. Боковые доли щитовидной железы прикрывают его почти полностью, а иногда только частично. Края пищевода и трахеи отстоят от сосудисто-нервного пучка на 1,0-1,5см.

Внутри сосудисто-нервного пучка медиально располагается общая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, имеющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади, в желобке между ними, лежит блуждающий нерв. Верхний корешок подъязычного нерва лежит на передней поверхности общей сонной артерии, по которой спускается до подподъязычных мышц шеи, иннервируя их. В сонном треугольнике производится вынужденная перевязка всех трех сонных артерий при их ранении или, только наружной сонной, как предварительный этап для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке.

Бифуркация общей сонной артерии находится чаще всего на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 48% случаев). Однако нужно знать, что при короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее – ниже. Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: топография артерий «обратна» названию (внутренняя сонная артерия, как правило, располагается кнаружи); от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное лигирование наружной сонной артерии приводит к исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой артерий, что легко определяется при пальпации. Вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30% случаев приводит к летальным исходам, вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения (недостаточность анастомозов в области большого артериального круга мозга), в то же время перевязка наружной сонной артерии более безопасна

Перевязка a.carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти). Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus. С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия

влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля). Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1)системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2)системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;

3)системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);

4)ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг;

ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

61)Хирургическая анатомия, обнажение и перевязка наружной сонной артерии. Особенности топографии главного сосудисто-нервного пучка шеи у детей.

Сонный треугольник ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и снизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах сонного треугольника определяется место выхода главного сосудисто-нервного пучка шеи из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме того, в нем расположена бифуркация общей сонной артерии, и здесь от наружной сонной артерии отходят несколько крупных артериальных ветвей. Практическое значение сонного треугольника связано с возможностью пальцевого прижатия сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка при необходимости остановки кровотечения и обнажения в этой зоне, как основного ствола общей сонной артерии, ее бифуркации, так и первых крупных ветвей наружной сонной артерии. С точки зрения клинической анатомии важно знать отношение органов шеи к главному сосудисто-нервному пучку. Боковые доли щитовидной железы прикрывают его почти полностью, а иногда только частично. Края пищевода и трахеи отстоят от сосудисто-нервного пучка на 1,0-1,5см.

Внутри сосудисто-нервного пучка медиально располагается общая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, имеющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади, в желобке между ними, лежит блуждающий нерв. Верхний корешок подъязычного нерва лежит на передней поверхности общей сонной артерии, по которой спускается до подподъязычных мышц шеи, иннервируя их. В сонном треугольнике производится вынужденная перевязка всех трех сонных артерий при их ранении или, только наружной сонной, как предварительный этап для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке.

Бифуркация общей сонной артерии находится чаще всего на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 48% случаев). Однако нужно знать, что при короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее – ниже. Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: топография артерий «обратна» названию (внутренняя сонная артерия, как правило, располагается кнаружи); от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное лигирование наружной сонной артерии приводит к исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой артерий, что легко определяется при пальпации. Вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30% случаев приводит к летальным исходам, вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения (недостаточность анастомозов в области большого артериального круга мозга), в то же время перевязка наружной сонной артерии более безопасна

Перевязка a. carotis externa (рис. 9)

Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы). Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить.

Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).

Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.

а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)

Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.

Коллатеральное кровообращение после перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1)ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2)системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;

3)ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.

62)Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области шеи

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea)

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleido-mastoidea) соответствует положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу – ключицы и рукоятки грудины.

Кожа области тонкая и подвижная, вблизи сосцевидного отростка плотная. Подкожная клетчатка вверху, вблизи сосцевидного отростка плотная и пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с глубоколежащими слоями. За ней следуют рассмотренные выше первая фасция и подкожная мышца шеи. В промежутке между глубоким листком влагалища подкожной мышцы и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы.

Из вен следует отметить наружную яремную (v.jugularis externa), которая пересекает в косовертикальном направлении влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и далее следует вдоль заднего края мышцы.

Нервы возникают из шейного сплетения и становятся поверхностными у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Отсюда они расходятся в разных направлениях, причем n.transversus colli (n.cutaneus colli – BNA) идет в поперечном направлении. Об остальных нервах сказано ниже.

Вторая фасция шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует и прободает наружная ветвь добавочного нерва. У заднего края мышцы нерв выходит примерно на 1,5 см выше его середины. Располагаясь далее под второй фасцией, на m.levator scapulae, он направляется косо вниз под передний край трапециевидной мышцы.

Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей располагается сосудисто-нервный пучок (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus), окруженный влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. A.carotis communis лежит медиально, v.jugularis interna – латерально, n.vagus – между ними и сзади.

В верхней трети грудино-ключично-сосцевидной области общая сонная артерия выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в область особо выделяемого сонного треугольника – trigonum caroticum. В средней трети области артерия целиком прикрыта грудино- ключично-сосцевидной мышцей; кроме того, ее пересекает здесь спереди покрытая третьей фасцией лопаточно-подъязычная мышца. В нижней трети артерия располагается в промежутке между медиальной и латеральной ножками m.sternocleidomastoideus, но ее прикрывает спереди m.sternothyreoideus, а сопровождающая ее v.jugularis interna лежит, как доказал Н.И.Пирогов, не столько латерально от артерии, сколько спереди.

Общая сонная артерия (вместе с ее влагалищем) располагается на глубокой (пятой, предпозвоночной) фасции шеи соответственно передним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам (длинная мышца шеи, передняя лестничная мышца). Наиболее выступающим является бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка – tuberculum caroticum. Положение сонного бугорка соответствует середине переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы или уровню перстневидного хряща гортани. В случае необходимости быстрой остановки кровотечения сонная артерия может быть прижата к бугорку пальцами, направленными в промежуток между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и расположенными по срединной линии внутренностями шеи.

Глубже артерии и параллельно ей, под предпозвоночной фасцией располагается шейный

симпатический нерв. Несколько ниже уровня VI шейного позвонка сонная артерия идет впереди

поперечно расположенной дуги нижней щитовидной артерии, направляющейся к нижнему полюсу щитовидной железы.

63)Лестничнопозвоночный треугольник.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично- сосцевидной области.

Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale является передняя лестничная мышца, медиальной – длинная мышца шеи, а основанием служит купол плевры, над которым проходит подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.

В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического нерва. Все эти образования располагаются под пятой шейной фасцией.

Первым отделом подключичная артерия сзади и снизу прилежит к куполу плевры. Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды, нервы и мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны.

Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв – ближе к срединной линии, диафрагмальный – кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n.sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.

Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n.vagus – кнутри, n.phrenicus – снаружи, ansa subclavia – между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н.И. Пирогов).

От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой поверхности дуги подключичной артерии отходит a.vertebralis. Она располагается вертикально кверху в борозде между m.scalenus anterior и m.longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка.

Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, разделяющийся на 4 ветви: аа.thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a.tryreoidea inferior

поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A.cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m.scalenus anterior,

параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косопоперечном направлении.

От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a.thoracica interna.

64)Топография предлестничного промежутка.

Предлестничное пространство (spatium antescalenum) имеет заднюю (глубокую) и переднюю (поверхностную) стенки. Задняя стенка относительно узкая и соответствует ширине одной мышцы – передней лестничной, а передняя стенка более широкая – ее медиальную часть составляют грудиноподъязычная и грудино-щитовидная мышцы, а латеральную – грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом пространстве находится нижняя часть сосудисто-нервного пучка шеи (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв). Здесь внутренняя яремная вена соединяется с подключичной, образуя венозный угол. В этот угол впадают наружная яремная вена и лимфатические протоки – правый справа и грудной слева. Кзади от внутренней яремной вены прямо на поверхности передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией лежит диафрагмальный нерв

65)Топография межлестничного промежутка.

Межлестничное пространство (spatium interscalenum) находится между передней и средней лестничными мышцами под предпозвоночной фасцией, проецируется на поверхность шеи в ее латеральной области. В этом пространстве проходят вверху стволы плечевого сплетения, внизу – подключичная артерия (ее второй отдел), лежащая на первом ребре. Здесь от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis, отдающий ветвь в первое и второе межреберья (a. intercostalis suprema), а также ветвь к задним глубоким слоям шеи (a. c ervicalis profunda). За пределами межлестничного пространства, у его латерального края, от подключичной артерии (ее третьего отдела) отходит последняя ветвь – поперечная артерия шеи (a. transversa coli), отдающая заднюю артерию лопатки (а. dorsalis scapulae), участвующую в формировании лопаточного артериального круга (вместе с надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку) – важного пути коллатерального кровотока верхней конечности.

65)Топографическая анатомия надподъязычной области.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea)

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу – линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков – передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел – непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы.

Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи, тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходит шейная ветвь лицевого нерва и ветви n.cutaneus colli. Последние прободают подкожную мышцу и рассыпаются на мелкие веточки, лежащие в подкожной клетчатке.

Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе подчелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстноподъязычную мышцу.