4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Границы. Задняя стенка живота - поясница (lumbus) – ограничена: сверху – XII ребром; снизу – гребнем подвздошной кости (crista iliaca); медиально – задней срединной линией (linea mediana pоsterior); латерально – вертикальной линией проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).

Внешние очертания. По средней линии соответственно позвоночнику залегает борозда спины (sulcus dorsi), по бокам от которой распологаются валикообразные утолщения (mm. erectores trunci). При осмотре поясницы замечается отчетливо выраженный поясничный ромб (rhombus lumbalis), или ромб Михаэлиса, имеющий отчетливо очерченные границы: две нижние его стороны – подвздошные гребни (cristae iliacae); две верхние – промежуточная линия (sulcus intermedius) между апоневротической и мышечной частями m. latissimi dorsi.

Проекция органов на кожу поясничной области. «Задняя почечная точка», т.е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку определяется в углу между наружным крем разгибателя спины и XI ребром. 12-е ребро пересекает сзади левую почку на уровне середины, правую почку – между верхней и средней третью. Проекция почечных лоханок, как и начало мочеточников, соответствует проекции почечных ворот. Ниже (от ІІ-ІІІ поясничных позвонков) проецируются мочеточники, и ход их соответствует примерно вертикальной линии, идущей по наружным концам поперечных отростков поясничных позвонков. Надпочечники проецируются на концы поперечных отростков на уровне одиннадцатого межреберья и начало ХІІ ребра. Проекция узлов чревного сплетения определяется на участке между двумя горизонтальными линиями: одна проходит несколько выше нижнего края ХІІ грудного позвонка, вторая - по нижнему краю І поясничного позвонка. Брюшная аорта проецируется на поверхности тел ХІІ грудного и первых 4 поясничных позвонков, несколько влево от срединной линии. Нижняя полая вена проецируется на поверхности тел верхних 4 поясничных позвонков, несколько вправо от срединной линии.

Возрастные различия. Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди - и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся.

Околопозвоночной линией (linea paravertebralis) т.е. линией проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) поясницу делят на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis ) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

Послойная топография наружной (боковой) поясничной области.

1.Кожа (cutis).

2.Жировые отложения (panniculus adiposus). Толщина подкожной клетчатки поясничной области распределяется равномерно.

3.Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4.Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis).лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную.

5.Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

6.Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) идет от остистых отростков 6 нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и четверти подвздошного гребня и

прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости.

7.Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцы спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigonum lumbale), который является слабым местом, местом выхода грыж, гнойников из забрюшинного пространства.

8.Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) выстилает только наружную часть изучаемой области. Таким образом, по внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы - поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), куда может прорваться гной из забрюшинного пространства. Его границы: верхняя - задняя нижняя зубчатая мышца (m.serratus posterior inferior), нижняя -внутренняя косая мышца живата, (m. obliquus abdominis internus), изнутри - мышца выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), снаружи - XII ребро.

9.Апоневроз поперечной мышцы живота(aponeurosis m. transversi abdominis) является дном четырехугольника.

10.Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной части изучаемой области.

11.Квадратная фасция (fascia quadrata) - часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащей на квадратной мышце поясницы. Кнутри от нее находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Послойная топография внутренней (срединной) поясничной области.

1.Кожа(cutis).

2.Жировые отложения (panniculus adiposus).

3.Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4.Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosus m. latissimi dorsi).

5.Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) идет от остистых отростков поясничных позвонков.

6.Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae) расположена между остистыми и поперечными отростками позвонков.

7.Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) идет от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции, переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок поясничногрудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и Iпосничным позвонком утолщен и называется пояснично-реберной связкой (lig.lumbocostale).

8.Поперечные отростки поясничных позвонков и межпоперечные связки (lig.intertransversaria).

9.Большая поясничная мышца (m. psoas major) и квадратная мышца поясницы (m.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области. На передней поверхности m.psoas проходит генитофеморальный нерв (n.genitofemoralis).

10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: поясничная фасция (fascia psoatis) и квадратная фасция (fascia quadrata). Между квадратной фасцией и одноименной мышцей косо проходят подреберный (n.subcostalis), подвздошно-подчревный (n.iliohypogastricus) и подвздошнопаховый нервы (n.ilioinguinalis). Поясничная и квадратная фасция образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку(lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. После вскрытия этой фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Сосудисто-нервные образования.

Подреберный сосудисто-нервный пучек (a., v. et n. subcostalis) проходит в пределах поясничного четырехугольника через апоневроз поперечной мышцы.

Поясничные артерии (a. lumbalis), отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные вены (v. lumbalis) собирают кровь от вышеуказанных мышц, идут, сопровождая поясничные артерии

130)Топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Забрюшинное пространство– пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасци-ей, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Забрюшинное пространство.

Границы: Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominаlis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота — поперечной фасции (fascia transversalis), у квадратной мышцы поясницы — квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы — поясничной фасции (fascia psoatis).

Слои забрюшинного пространства

Внугрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).

Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Започечная фасция (fascia retrorenalis) – задний листок забрюшинной фасции, начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.

Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка), (capsula adiposa renis) – рыхрая жировая

клетчатка, охватывает почку со всех сторон.

Почка (геn), покрыта плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).

Жировая капсула почки [capsula adiposa renis(paranephron)].

Предпочечная фасция (fascia prerenalis) – передний листок почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia praeureterica). Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы.

Околоободочная клетчатка (paracolon) располагается позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Позадиободочная фасция (фасция Тольда (fascia retrocolica)) образуется при внутриутробном развитии в результате сращения листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой.

Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens).

Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).

Органы забрюшинного пространства.

Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в верхнем отделе забрюшинного пространства. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний край, верхний и нижний полюсы. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне: Th11 — L2, а ворота – ниже XII ребра, правая почка располагается на уровне: Th12–L2, ворота – на уровне XII ребра. На вогнутом медиальном крае этого органа есть углубление — так называемые почечные ворота, из которых выходит почечная ножка. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: почечная вена, почечная артерия, лоханка. В основе выделения сегментов почки лежит ветвление почечной артерии. Почка состоит из 5 сегментов: 2 полюсных, 2 передних и задний. Почки покрыты брюшиной экстраперитонеально.

Синтопия почек. Сзади почка прилегает: к поясничной части диафрагмы; к квадратной мышце поясницы; к поперечной мышце живота; к большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. Спереди к правой почке прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к левой почке прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт: жировой капсулы почки, предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; сосудистой ножки; внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой.

Кровоснабжается почка почечной артерией (a. renalis), отходящей от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. Кровоотток осуществляется по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. Иннервация: Plexus renalis

образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus. Лимфа от почек оттекает в поясничные и аортальные лимфатические узлы.

Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией.

Синтопия. Правый надпочечник: передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу правой почки; медиальный край – с нижней полой веной. Левый надпочечник: передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу и медиальному краю левой почки; медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом

(ganglion coeliacus).

Кровоснабжение осуществляется надпочечниковыми артериями (aa. suprarenales superior, media et inferior). Кровооток по одноименным венам, впадающим в почечные вены. Лимфа оттекает в лимфатические парааортальные узлы. Иннервация: Plexus coeliacus et renalis, n. phrenicus.

Мочеточник (ureter) — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм. Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis)— от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу. На протяжении мочеточника имеется 3 сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь. Окруженные клетчаткой и пред- и позадимочеточниковыми фасциями (fasciae praeureterica et retroureterici), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (m. psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза.

Синтопия. К правому мочеточнику прилегают: спереди – двенадцатиперстная кишка, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra), корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды (a. et v. ileocolica), яичковые (яичниковые) сосуды vasa testicularia (ovarica); латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v. colica sinistra), корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior), яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта.

Кровоснабжение по аa. renalis, testicularis (ovarica) — pars abdominalis: aa. rectalis media, vesicularis inferior — pars pelvina. Кровь оттекает по vv. testiculares (оvаriсае), iliaca interna. Иннервация: Pars abdominalis — plexus renalis; pars pelvina – plexus hypogastricus. Лимфоотток: От pars abdominalis — в nodi lymphatici aortales abdominales; oт pars pelvina — b nodi lymphatici iliaci.

131) Анатомо-физиологическое обоснование и техника околопочечной блокады по А.В.Вишневскому

Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис.

69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон.

Рис. 69. Точка введения новокаина при выполнении паранефральной блокады по А.В. Вишневскому.

Осложнения: повреждения паренхим почки и введение новокаина под собственную ее капсулу, повреждения сосудов почки, проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В случае появления крови в игле необходимо немного подтянуть иглу назад до прекращения поступления крови и продолжить введение новокаина.

переднюю брюшную стенку проецируются: правая – в правой подреберной, правой боковой и пупочной областях; левая - в левой подреберной, левой боковой и пупочной областях.

Располагаются в забрюшинной клетчатке под углом, открытым книзу. Латеральные края обращены к поясничной области, а ворота почек – к брюшной полости).

2.Скелетотопия почек (правой и левой относительно 12-х ребер позвоночника).

3.Синтопия почек (справа – правый надпочечник, печень, нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, печеночный угол ободочной кишки, слева – левый надпочечник, желудок, хвост поджелудочной железы, селезенка, селезеночный изгиб ободочной кишки; задней поверхностью обе почки прилежат к диафрагме и мышечному ложу).

4.Фиксация: капсулы почки (фиброзная, жировая и фасциальная); фасциальные перемычки, идущие между листками забрюшинной фасции; мышечное ложе почки; сосудистая ножка; внутрибрюшное

давление; связки (почечно-печеночная и двенадцатиперстно-почечная связки справа; почечноселезеночная и почечно-поджелудочная связки слева).

5.Кровоснабжение: почечная артерия (из брюшного отдела аорты). Делится на переднюю и заднюю почечные артерии, которые образуют пять сегментов почек (малососудистые зоны). Граница между бассейнами передней и задней артерий проходит кзади от латерального края почек на 1,5 см вертикально (линия Ондека). Венозный отток – в нижнюю полую вену.

6.Иннервация: нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями солнечного сплетения, блуждающими нервами, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых нервов.

Особенности ) У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая. Поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что связано с недостаточным развитием коркового вещества в этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2—3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4 см, масса почки — 12 г. В грудном возрасте размер почки увеличивается примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. В период первого детства длина почки равна в среднем 8 см, а масса —

56 г.

У подростков длина почки достигает уже 10 см, а масса — 120 г.

Рост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка.

В период 5—9 лет и особенно в 16—19 лет размеры почки увеличиваются за счет развития коркового вещества, которое продолжается вплоть до окончания подросткового периода. Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Масса коркового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петель нефронов. Толщина коркового вещества у взрослого человека по сравнению с таковой у новорожденного увеличивается примерно в четыре раза, а мозгового — только в два раза.

Фиброзная капсула почки становится хорошо заметной к пяти годам жизни ребенка, а к 10—14 годам по своему строению она близка к фиброзной капсуле взрослого человека. Жировая капсула начинает формироваться лишь к периоду первого детства, продолжая при этом постепенно утолщаться. К 40—50 годам толщина жировой капсулы почки достигает максимальных величин, а в пожилом и старческом возрасте она истончается, иногда исчезает.

С возрастом изменяется топография почек. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) — уже на уровне середины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки находится на уровне нижнего края I поясничного позвонка, у годовалого ребенка — на 1/2 позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5—7 лет положение почек относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека.

В возрасте старше 50 лет, особенно у старых и истощенных людей, почки могут располагаться ниже, чем в молодом возрасте. Во все периоды жизни человека правая почка расположена несколько ниже левой.

133)Принципы операций на почках. Нефрэктомия,нефротомия,шов почки.

О п е р а т и в н ы е д о с т упы к п о ч к а м:

Классификация

1)внебрюшинные (травматичны, возможно повреждение нервов)

1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Н е ф р э к т о м и я – удаление почки Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс. Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены. Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!

Нефроррафия (шов почки)

Ход операции. Доступ к почке - обычным поясничным разрезом. При вскрытии паранефрального пространства обычно находят большое количество сгустков, которые удаляют. После этого почку освобождают из окружающих тканей и тщательно осматривают. При обнаружении разрыва почки на место разрыва накладывают глубокие кетгутовые узловые швы. Для предупреждения прорезывания швов можно между почкой и кетгутовым швом проложить участок иссеченной паранефральной клетчатки. При стягивании шва она создает амортизирующий момент. Операция должна заканчиваться пиелостомией для лучшего отведения мочи и возможного промывания лоханки при

наличии кровотечения из нее в послеоперационном периоде. В задний угол раны вводят целлофаново-марлевый тампон. Рану послойно ушивают около дренажей. Пиелостомическую трубку фиксируют к коже.

Нефротомия - рассечение почки

Показаниями к операции являются инородные тела почки, слепые раневые каналы, камни почки при невозможности их удаления через лоханку.

Техника операции . Одним из доступов обнажают почку, выводят ее в рану. Далее почку фиксируют и рассекают фиброзную капсулу и паренхиму. После извлечения инородного тела на почку накладывают швы таким образом, чтобы они не повреждали чашечно-лоханочную систему.

134)Хирургическая анвтомия мочеточников.Шов мочеточников.

Мочеточники гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Длина у мужчин 30—32 см, у женщин — 27—29 см.Различают две части мочеточника:

-располо­женную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis

-тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза.

Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями. Имеется три сужения:

-у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник;

-среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии,

-нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь

В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5—1,0 см.Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне терминальной линии мочеточники пересекают под­вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо­женными по их ходу лимфатическими сосудами и узлами.Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди вверху — париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сигмовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжеечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.В кровоснабжении поясничной части моче­точника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.Отток лимфы направлен к узлам, располо­женным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus.

О п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х

Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня.

При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения)

Шов мочеточника (после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов) Требования к шву мочеточника: Нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней) Герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона) Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи) Не должно быть натяжения (прорезывание швов) Шов как правило накладывают на катетере (удаляют ч/з 7-8 суток)

ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ

135)хирургическая анатомия мочевого пузыря и предстательной железы

Топография предстательной железы

Предстательная железа (prostata) расположена в подбрюшинном этаже таза между мочеполовой диафрагмой и шейкой мочевого пузыря. Предста-тельная железа окружает собой начальную часть мочеиспускательного канала, а своим основанием прирастает к мочевому пузырю. В предстательной железе выделяют основание, верхушку, переднюю, заднюю и нижнелатеральные по-верхности. На задней поверхности предстательной железы расположена вер-тикально идущая борозда, разделяющая железу на правую и левую доли.

Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной кап-сулой — капсула ПироговаРейтция.

Синтопия

Передней поверхностью предстательная железа направлена в сторону лобкового симфиза и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum). Задняя поверхность железы прилегает к передней стенке прямой кишки и отделена от послед-ней брюшно-промежностным апоневрозом, образующим у мужчин прямо-кишечно- пузырную перегородку. Обращенное вверх основание предста-тельной железы срастается с шейкой мочевого пузыря; к задней части ос-нования прилегают семенные пузырьки, подходят семявыбрасывающие протоки, прободающие железу и открывающиеся в предстательную часть мочеиспускательного канала.

К нижнелатеральной поверхности прилегает мышца, поднимающая задний проход.

Кровоснабжение

Кровоснабжение железы осуществляют ветви нижних мочепузырных артерий (из внутренней подвздошной артерии), а также ветви средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает в предстательное венозное сплетение и далее по нижним мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфоотток от предстательной железы происходит во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.

Иннервация предстательной железы осуществляется предстательным сплетением, представляющим собой непосредственное продолжение ниж-него подчревного сплетения.

Мочевой пузырь, vesica urinaria .Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пу­зыря прилежит к лобковому симфизу и верх­ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампу­лой прямой кишки, 'ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю