4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

В непарном подподбородочном отделе области под второй фасцией располагается несколько (часто один) подподбородочных лимфатических узлов. Мышцы, лежащие под второй фасцией, располагаются здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние брюшки mm.digastrici. Глубже лежат mm.mylohyoidei. Еще ближе ко дну ротовой полости находятся mm.geniohyoidei, глубже которых располагаются mm.genioglossi. Далее следуют клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.

Под второй фасцией в области подчелюстного треугольника находятся следующие образования: подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы.

66. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств шеи. Разрезы при флегмонах шеи

Классификация флегмон шеи:

1.Поверхностные – распространяются в подкожную клетчатку грудной стенки

2.Глубокие:

а) внутрифасциальные – распространяются между листками первой фасции вниз к молочной железе

б) подфасциальные – распространяются позади молочной железы

3.Во влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (опасность возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит)

4.В надгрудинном и надключичном пространстве – распространяется в область переднего средостения

5.В дне полости рта – распространяется в окологлоточное пространство и подчелюстную ямку по ходу сосудов

6.В предвисцеральном пространстве – распространяется в переднее средостение

7.В позадивисцеральном пространстве – распространяется в заднее средостение

8.В предпозвоночном пространстве – распространяется в заднее средостение.

Вскрытие гнойных процессов шеи определяется их локализацией:

а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации

б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков

в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети

г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)

1)изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости

2)распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)

3)широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи

д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей

е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез

ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти

з) позадиви сцеральное пространст во – разрез вдоль переднего края грудинноключичнососцевидно й мышцы (заглоточн ый абсцесс может вскрыватьс я из ротовой полости путем прокола или продольног о разреза места наибольше го выпячиван ия гнойника)

и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.

1. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).

2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства

Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.

Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем.

3. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства.

4. Флегмоны бокового отдела шеи. Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.

5. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудиноключичнососцевидной мышцы.

Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область.

В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливается также при повороте головы в противоположную сторону, запрокидывании головы.

При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно.

При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку,

подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки.

При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом.

При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключично-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи.

Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.

67.Хирургическая анатомия органов шеи (гортань, трахея, щитовидная железа).

Гортань (larynx) — отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко). У взрослых Г. располагается на уровне IV—VI шейных позвонков, у детей — выше на один позвонок, в старческом возрасте — ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу — связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируют Г. в определенном положении. Спереди и с боков Г. охватывают доли щитовидной железы. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей. Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия — ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы. Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов — верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы.

Трахея взрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae). Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены. Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) — железа внутренней секреции, синтезирующая ряд гормонов, необходимых для поддержания гомеостаза. Состоит из двух долей и перешейка. Доли прилегают слева и справа к трахее, перешеек расположен на передней поверхности трахеи. Иногда от перешейка или чаще левой (реже правой) доли железы отходит дополнительная пирамидальная доля. В норме масса щитовидной железы составляет от 20 до 60г1—3 2—4 , размеры долей варьируют в пределах 5—8см. В период полового созревания масса Щ. ж. увеличивается, а в старческом возрасте уменьшается. У женщин Щ. ж. больше, чем у мужчин; во время беременности происходит ее физиологическое увеличение, которое исчезает самостоятельно в течение 6—12 мес. после родов. щитовидная железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы. За счет наружной капсулы образуется связочный аппарат, фиксирующий железу к трахее и гортани. Верхней границей железы (боковых долей) является щитовидный хрящ, нижней — 5—6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне I—III или II—IV хрящей трахеи. Щитовидная железа является одним из наиболее кровоснабжаемых органов с развитой артериальной и более мощной венозной системами. Кровь в железу поступает по двум верхним тиреоидным артериям (ветви наружной сонной артерии) и двум нижним тиреоидным артериям, которые образуют между собой анастомозы. Венозная и лимфатическая системы осуществляют отток от Щ. ж. крови и лимфы, содержащих тиреоидные гормоны, тиреоглобулин, а при патологичесих состояниях антитиреоидные антитела, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие иммуноглобулины. Иннервация Щ. ж. осуществляется веточками как блуждающего нерва (парасимпатическая), так и ветвями шейных ганглиев (симпатическая).

68.Нижняя трахеостомия. Показания, осложнения.

Хирург располагается слева от больного. Вертикальный разрез длиной 6-8 см проводят по средней линии от грудинной вырезки вверх. Он ускоряет выполнение операции. Некоторые хирурги предпочитают поперечный разрез кожи на уровне II-III кольца трахеи. При его использовании уменьшается возможность инфицирования тканей выделениями из канюли. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и соб-

ственную фасции шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве смещают вниз к грудине яремную венозную дугу, защищая ее крючком. По зонду рассекают третью фасцию шеи и края ее разреза вместе с длинными мышцами гортани крючками разводят в стороны, обнажая претрахеальное пространство. Клетчатку перед трахеей проходят тупым путем, смещая в сторону а. и v. thyreoidea ima. Ранение этих сосудов, особенно артерии, дает сильное кровотечение, а повреждение вен шеи может сопровождаться воздушной эмболией. В нижнем углу раны может прилежать плече-головной ствол, повреждение которого бывает смертельным. Бескровно разделяя ткани, достигают стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Необходимо постоянно контролировать пальцем по-

ложение трахеи, чтобы она не сместилась в сторону. Тупым крючком перешеек отодвигают вверх. Обнажают 2-3 кольца трахеи. Чрезмерно скелетировать трахею не рекомендуется, чтобы не нарушать кровоснабжение ее хрящей. Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее между кольцами два крючка по бокам от средней линии или одним из крючков подхватывают перстневидный хрящ. Если трахеотомических крючков нет, кольцо надо прошить двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. Хирург берет в правую руку скальпель, укладывая на боковую поверхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы свободным от пальца был лишь копчик ножа протяжением не более 1 см. То же можно обеспечить обматыванием лезвия скальпеля марлей. Это делается для того, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение и осушают операционную рану. Быстрым движением скальпеля рассекают 2-3 кольца трахеи, не погружая кончик его более, чем на 0,5-1 см (опасность повреждения задней

стенки трахеи и пищевода). В раскрытую трахеорасширителем или кро-

воостанавливающим зажимом Бильрота рану трахеи вводят трахеотомическую

канюлю. У детей целесообразнее использовать кровоостанавливающий зажим типа

«Москит».Трахеорасширитель или зажим удаляют. Во избежание повреждения хрящевых колец при введении канюли щиток ее вначале должен

находиться в сагиттальном направлении. Только после того, как конец канюли войдет в трахею, щиток ее переводят во фронтальную плоскость. Канюля свободно проводится кзади и вниз, достигая щитком уровня кожи (рис. 89).При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. При вскрытии трахеи может возникать кашлевой рефлекс из-за раздражения слизистой, что свидетельствует о сквозном рассечении передней стенки. Для его подавления целесообразно ввести в трахею несколько капель 2% раствора лидокаина.

Рис. 89. Трахеостомия:

А- положение больного с запрокинутой головой;

Б- варианты оперативного доступа к трахее;

В - место разреза трахеи: 1 - коникотомия, 2- верхняя трахеостомия, 3 - нижняя трахеостомия;

Г - этапы трахеостомии: 1 – рассечение белой линии шеи, 2 - линия рассечения перстнящитовидной связки (внутренностной фасции шеи), 3 - верхняя трахеостомия, рассечение колец трахеи, смещение перешейка щитовидной железы вниз, 4~ расширение отверстия трахеорасширителем, введение канюли, 5 - фиксация канюли тесемками на шее.

Рану ушивают. Канюлю фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи. Узел должен легко развязываться. У больных, нуждающихся в длительной реанимации и канюленосительстве, В.Г. Зенгер и А.Н. Наседкин (1991)

рекомендуют подшивать края кожной раны к краям рассеченной трахеальной стенки отдельными швами из хромированного кетгута или викрила. Некоторые хирурги предпочитают горизонтальный разрез трахеи между кольцами по В-И. Воячеку. Его разумнее употреблять у больных с короткой и толстой шеей. Сделать трахеостомию в раннем возрасте не так легко, т.к. трахея мала, а расширенные вены и малое операционное поле еще более увеличивают трудность трахеостомии. Канюля, слишком низко введенная в трахею, выскальзывает из нее и застревает нижним концом в мягких тканях шеи, а место разреза дыхательного горла может оказаться за грудиной после возвращения трахеи в нормальное положение, когда шея будет согнута. Следует учитывать, что у детей первых лет жизни трахея короткая. Поэтому трахеостома не должна располагаться ниже IV кольца трахеи, т.к. дистальным концом трахеостомической трубки может травмироваться «шпора» трахеи.

Показания.

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей