4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

В промежутке между мышцами проходитседалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежитповерхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Внижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головкидвуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: большеберцовый нерв иобщий малоберцовый нерв.

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; че-

рез hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра.

28)Хирургическая анатомия и обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. Ампутация бедра.

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра.

Конусная круговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову – ампутация бедра в средней и нижней трети.

1.Циркулярный или элиптический разрез кожи на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).

2.По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.

3.Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение мышц до кости.

4.Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее дистально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома.

5.Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы.

6.Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.

29)Хирургическая анатомия коленного сустава. Пути распространения параартикулярных флегмон и гематом.

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи, — физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости прикрепляется на 4 — 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков — непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заворота: над мыщелками бедра — верхние медиальный и латеральный , а между ними — верхний передний заворот; спереди внизу — два заворота: передние нижние медиальный и латеральный, сзади — два задних верхних — медиальный и латеральный и два задних нижних — медиальный и латеральный , образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки большеберцовой кости.

Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние медиальные и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от

медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных складок, plicae alares.

В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев.

Пункция сустава. Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 — 2 см. Иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.

30)Хирургическая анатомия подколенной ямки. Артротомия и резекция коленного сустава по Текстору.

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние

коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Резекция коленного сустава по Текстору

Показание.Гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей.

Техника. Колено больного согнуто. Дугообразным разрезом мягких тканей, обращенным выпуклостью вниз, соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости (рис. 4-73).

Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают связку надколенника (lig.

patellae), боковые и крестообразные связ ки, затем вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедренной и большеберцовой костей. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересечённой собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. Единственный недостаток этой операции — пересечение связки надколенника (lig. patellae).

Артротомия по Текстору.Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-86, б).

Техника. Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон, на 6–7 см выше коленной чашки по краю сухожилия прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и сбоку от надколенника (парапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего полюса коленной чашечки разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки.

Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретрокондилярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.

31)Топографическая анатомия передней и задней области голени.

Передняя поверхность голени:

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя

часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Задняя поверхность голени:

Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени.

Фасция голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени.

Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

32)Хирургическая анатомия передней большеберцовой артерии и перевязка её в средней трети голени.

A. t i b i a l i s anterior идет вдоль нижнего края подколенной мышцы и уходит

через упомянутый выше щелевидный промежуток в переднее фасциальное ложе голени. Промежуток находится на расстоянии 4—4,5 см от верхушки головки малоберцовой кости. Артерия видна под сухожильной дугой на протяжении

2 см; ниже она прикрыта начальной частью задней большеберцовой мышцы; отсюда артерия идет го направлению к шейке малоберцовой кости, достигая от-

верстия в межкостной перепонке. Артерию сопровождают одноименные вены

Разрезы для обнажения передней большеберцовой артерии (рис. 30) в верхней и средней трети голени производятся на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости (crista tibiae), а в нижней трети - на 2 см. Сосудисто-нервный пучок расположен по наружному краю передней большеберцовой мышцы (m.tibialis anterior). Рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция голени, после чего передняя большеберцовая мышца отводится кнутри и в промежутке между последней и длинным разгибателем пальцев (m.extensor digitorum longus), а в нижней трети голени длинным разгибателем большого пальца (m.extensor hallucis longus) обнаруживается артерия.

33)Хирургическая анатомия и перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени, ампутация голени. Костнопластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову.

A. t i b i a l i s posterior располагается на задней большеберцовой мышце. На

расстоянии 3—4 см от начала она отдает малоберцовую артерию. На границе верхней и средней трети или несколько ниже a. tibialis posterior идет в промежутке между длинным сгибателем большого пальца и длинным сгибателем пальцев. На границе средней и нижней трети она выходит из-

под нижнего края камбаловидной мышцы и идет в том же промежутке под двумя фасциальными лис т-

ками— поверхностным и глубоким. На всем протяжении артерию сопровождают

две одноименные вены, которые идут по бокам ее и образуют многочисленные

анастомозы друг с другом. От артерии отходит ряд ветвей к мышцам. Кнаружи

от артерии в верхних двух третях проходит большеберцовый нерв; в нижней трети взаимоотношения их могут меняться. В одних случаях нерв идет кнаружи от артерии, в других — кнутри от артерии, нерв может покрывать артерию; иногда артерия покрывает нерв. В некоторых случаях артерию прикрывают соприкасающиеся друг с другом сгибатель пальцев и сгибатель большого пальца.

В редких случаях задняя большеберцовая артерия отсутствует. Иногда

при отхождении от подколенной артерии она имеет весьма незначительный

диаметр и, постепенно истончаясь, исчезает в мышцах верхней половины голе-

ни. При этом в нижней трети голени она заменяется малоберцовой артерией

ОБНАЖЕНИЕ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА

Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки зниз на 10-12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку

(рис. 202).

Под глубокий листок собственной фасции, по ходу оолыпеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних болыиеберцовых сосудов, вводят 2% раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки. Под заднюю большебер-довую артерию, выделенную из фасциального влагалища и клетчатки, подводят иглой Дешана двойную лигатуру. После перевязки a. tibialis posterior на этом уровне коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней большеберцовой артерии и ее анастомозов с задней большеберцовой.

Доступ в средней трети голени. Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проводимой на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости_вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный грай икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него - заднюю большеберцовую артерию с одноименными зенами, а кнаружи от нерва - малоберцовые сосуды.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовотаранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

34)Н.И. Пирогов - основоположник костнопластических ампутаций. Ампутация конечности, современная оценка. Возрастные особенности.

Костно-пластические ампутации

Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи. Показания. Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания - злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Основные особенности костно-пластических ампутаций заключаются в формировании костнонадкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Н.И. Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом, в состав которого помимо кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, входит бугор пяточной кости с надкостницей. Условием этой операции является сохранность лодыжкового

канала на медиальной поверхности голеностопной области, так как в нём от a.tibialis posterior отходит питающая пяточный бугор ветвь - a.calcanea.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена). Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности. Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи. Этапы операции Ампутация состоит из нескольких этапов. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза. Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни. Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений. В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации. Виды ампутаций По количеству операций: первичная; вторичная (реампутация). По способу рассечения мягких тканей: Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции. Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю. Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации. По способу обработки костной культи: Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей. Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи. Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи. По способу укрытия культи: Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи. Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань. Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок. Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Причины и показания к ампутации конечностей Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата. К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят: травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы; гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета; сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении. Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента: острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит; злокачественные новообразования; обширные трофические

язвы, не поддающиеся лечению; деформация конечности, паралич, врожденный порок развития; сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Ампутации у детей отличаются рядом важных особенностей. «Показания к ампутации у ребенка должны ставиться особенно строго, так как эта калечащая операция обрекает пострадавшего на инвалидность с ранних лет. При этом страдает как соматическое (физическое), так и психическое развитие» (Терновский С.Д., 1983).

Ампутация в детском возрасте не только лишает ребенка определенного сегмента конечности, но и сопровождается перестройкой всего опорно-двигательного аппарата. При ампутации нижней конечности развивается атрофия соответствующей половины таза, при ампутации верхней конечности – деформация плечевого пояса. У детей после ампутации часто возникают изменения в позвоночнике (сколиоз).

Кроме того, у детей легко развивается коллатеральное кровообращение и, поэтому, отсутствие пульса на магистральной артерии ниже места травмы еще не является абсолютным показанием к ампутации; где возможно, надо наложить сосудистый шов. Показания к ампутациям у детей должны быть чрезвычайно тщательно, всесторонне и глубоко продуманы.

Сберегательный принцип ампутаций в детском возрасте имеет большое значение, чем у взрослых. Дети в совершенстве приспосабливаются к применению даже очень короткой культи. Кроме того, самые короткие участки кости в последующем могут быть использованы для реконструктивных хирургических вмешательств с целью улучшения функции конечности. Например, вычленение в суставе Шопара, а не ампутация голени по Пирогову; высокая ампутация плеча с оставлением головки, а не вычленение в суставе.

Удетей особенно тщательно нужно щадить ростковую зону, чтобы не было отставания роста культи по сравнению с соответствующим отделом здоровой конечности. Например, ребенку в возрасте до 14 лет целесообразнее провести экзартикуляцию в коленном суставе, поскольку сохраняется зона наибольшей активности роста, располагающаяся в дистальном эпифизе бедренной кости. В 14 лет выполняется костнопластическая ампутация бедра по Гритти – Шимановскому. Следует бороться за каждый сантиметр конечности, ввиду заметного отставания в росте по сравнению с соответствующим сегментом конечности.

Удетей кости растут быстрее мягких тканей, что приводит к возрастной коничности культи с перфорацией мягких тканей над костным опилом. Поэтому при выкраивании кожных лоскутов необходимо предусматривать их определенный избыток (до 3-4см) и, тем самым, обеспечивать дистальный конец культи запасом мягких тканей.

Малоберцовая и лучевая кость растут быстрее большеберцовой и локтевой, поэтому во время ампутации следует эти кости усекать проксимальнее соответственно на 4 и 2см по сравнению с опилом большеберцовой и локтевой костей.

У детей крайне редко встречаются фантомные боли, болезненные невромы, поэтому укорочение нервов у детей производится в меньшей степени, чем у взрослых.

Остеофиты также возникают очень редко, поэтому при обработке надкостницы используется субпериостальный метод.

При дефектах кожи рекомендуется чаще использовать различные способы кожной пластики. Например, выросшая после ампутации плечевая кость, которая перфорировала кожу, должна не усекаться, а покрываться с помощью кожной пластики местными тканями.