4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / zadachi_1_1

-

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

В травматологический пункт поступил больной с нижне-медиальным вывихом в плечевом суставе. Укажите за счёт каких особенностей строения капсулы возможно смещение головки плечевой кости вниз и медиально?

Ответ*. При нижнем вывихе плечевой кости происходит избыточное отведение плеча, точкой опоры шейки плечевой кости становится акромиальный отросток лопатки, и в результате большого рычага происходит дислокация головки из капсулы вниз. Плечевой сустав обладает большой подвижностью, роль в укреплении его капсулы играют волокна сухожилий соседних мышц, которые подкрепляются везде, за исключением нижнемедиальной стороны.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

В связи с тяжёлым ушибом возник тромбоз подмышечной артерии выше отхождения от неё подлопаточной артерии. Укажите коллатеральные пути, по которым будет осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

Ответ. Коллатеральный кровоток будет направлен по ветвям подключичной артерии – надлопаточной артерии (из щитошейного ствола)

и поперечной артерии шеи через анастомозы в артерию, огибающую лопатку → подлопаточную артерию → подмышечную артерию (лопаточный артериальный круг).

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Вгнойное отделение хирургической клиники был доставлен больной

сфлегмоной подмышечной области (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции.

Ответ. Пути распространения инфекции при локализации источника в

подфасциальном клетчаточном пространстве:

клетчатка по ходу a. et v. thoracoacromiales → субпекторальное клетчаточное пространство;

по ходу a. circumflexa scapulae через трехстороннее отверстие → лопаточная область (надостная ямка);

по ходу n. axillaris, a. circumflexa humeri posterior через четырехстороннее отверстие → поддельтовидное пространство;

клетчатка трехстороннего и четырехстороннего отверстий → предлопаточная клетчаточная щель;

подмышечная артерия, срединный нерв → передняя область плеча;

глубокая артерия плеча, лучевой нерв → задняя область плеча;

по ходу подмышечной артерии и вены, плечевого сплетения → подключичная область.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

В травматологическое отделение доставили больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой области дельтовидной мышцы. Укажите, повреждение каких сосудов могло быть причиной кровоизлияния в поддельтовидном клетчаточном пространстве?

Ответ. Были повреждены артерии, расположенные вблизи хирургической шейки плечевой кости – передняя артерия, огибающая плечевую кость и задняя артерия, огибающая плечевую кость (ветви подмышечной артерии). Эти артерии проходят в поддельтовидное пространство и анастомозируют между собой.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

Во время осуществления оперативного доступа к плечевой артерии в области локтевой ямки после рассечения собственной фасции, в

операционной ране был обнаружен крупный нервный ствол. Укажите, какой нерв был обнажён? Может ли он служить внутренним ориентиром для нахождения в ране плечевой артерии?

Ответ. Был обнажён срединный нерв (n. medianus). Плечевую артерию можно отыскать в ране, ориентируясь на данный нерв: артерия расположена на 0,5-1 см латеральнее от него.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

Больному произведена операция обнажение локтевого нерва на границе средней и нижней третей плеча. Произведён разрез по проекции плечевого сосудисто-нервного пучка, однако локтевой нерв в переднем фасциальном ложе обнаружен не был. Укажите, почему в данном случае он не был обнаружен, где он мог располагаться?

Ответ. В верхней трети плеча локтевой нерв располагается в одном фасциальном ложе с плечевой артерией, их проекция на кожу совпадает.

Однако по направлению книзу локтевой нерв отклоняется от плечевой артерии и на границе верхней и средней третей плеча (у места прикрепления m. coracobrachialis) переходит на заднюю область плеча, в ложе m. triceps brachii, где лежит на медиальной головке этой мышцы.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7

После снятия гипсовой повязки, наложенной по поводу перелома плечевой кости в средней трети, у больного появились симптомы нарушения иннервации задней области предплечья и латеральной поверхности тела кисти. Чем можно объяснить данную патологию?

Ответ. На уровне средней трети плечевой кости в борозде лучевого нерва (между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча)

залегает n. radialis. Поражение лучевого нерва вследствие перелома диафиза плечевой кости обусловило нарушение иннервации указанных областей.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затёк гноя на заднюю поверхность плеча.

Укажите анатомические пути распространения инфекции.

Ответ. Сосудисто-нервный пучок в плечемышечном канале задней области плеча включает лучевой нерв и глубокую артерию плеча. В

средней трети плеча глубокая артерия плеча делится на две ветви – лучевую коллатеральную и среднюю коллатеральную. Лучевая коллатеральная артерия сопровождает лучевой нерв и направляется с ним в локтевую ямку, где залегают в латеральном фасциальном ложе. Именно по ходу этих артерий и нерва гнойно-воспалительный процесс может распространяться из латерального ложа локтевой ямки в заднюю область плеча.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резанной раной передне-наружного отдела локтевой ямки. Рана расположена на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы.

Укажите, какие мышцы могли быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить для постановки диагноза?

Ответ. Могла быть повреждена латеральная группа мышц,

представленная плечелучевой мышцей и расположенным под ней супинатором. Кроме того, возможно повреждение плечевой мышцы,

выходящей за оба края сухожилия двуглавой мышцы (средняя группа мышц). Необходимо проверить функцию лучевого нерва, отдающего в

промежутке между m. brachioradialis и m. brachialis поверхностную и глубокую ветви.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на передне-медиальной поверхности предплечья. Из раны имеется сильное кровотечение. Перечислите ткани, которые могут быть повреждены. Укажите возможные источник кровотечения. Функцию какого нерва необходимо проверить при хирургической обработке раны?

Ответ*. Могут быть повреждены мышцы предплечья первых трех слоев передней группы (четвертый слой только в нижней трети предплечья; круглый пронатор из первого слоя, но он возможно выше средней трети, 50/50): лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья; поверхностный и глубокий сгибатели пальцев. Не исключено повреждение медиального сосудисто-нервного пучка: локтевая артерия, локтевая вена, локтевой нерв. Возможный источник кровотечения – локтевая артерия. При хирургической обработке раны необходимо проверить функцию локтевого нерва (на границе средней и нижней третей предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь к ПЖК тыла кисти).

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11

У больного острым стеклом повреждены ткани средней трети передне-наружной поверхности предплечья. Из раны сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения. Функцию какого нерва необходимо проверить при хирургической обработки раны?

Ответ. В данном случае имеет место повреждение латерального сосудисто-нервного пучка предплечья, состоящего из лучевой артерии с сопровождающими венами и поверхностной ветви лучевого нерва.

Возможный источник кровотечения: лучевая артерия. При хирургической

обработке раны необходимо проверить функцию лучевого нерва.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12

У больного по поводу повреждения локтевой артерии на уровне верхней трети предплечья была проведена перевязка сосуда. Укажите, за счёт каких артерий будет осуществляться кровоснабжение предплечья?

Ответ. Кровоснабжение будет осуществляться за счёт сосудов локтевой артериальной сети. Локтевая артерия в локтевой ямке отдаёт две ветви – общую межкостную и общую возвратную. Общая возвратная артерия делится на переднюю и заднюю ветви: передняя ветвь анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а задняя ветвь – с a. collateralis ulnaris superior (обе артерии из a. brachialis).

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13

В результате мозольного абсцесса 2-го пальца кисти гной распространился в комиссуральное отверстие ладони. Куда могут быть затёки гноя?

Ответ. Комиссуральное пространство → подапоневротическая щель срединного фасциального ложа ладони → подсухожильная клетчаточная щель срединного фасциального ложа (оно сообщается с подапоневротической щелью вдоль aa. metacarpeae palmares). Через canalis carpi → клетчаточное пространство Пирогова-Парона. По ходу каналов червеобразных мышц → подкожно-жировая клетчатка тыла кисти. По ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти → латеральное фасциальное ложе кисти.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14

В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной косточки. Из раны имеется сильное кровотечение. Укажите, функцию какого нерва необходимо проверить при хирургической обработке? Какая артерия или ее ветви могут быть повреждены?

Ответ. Кнаружи от гороховидной косточки располагается пространство Гюйона – локтевой канал запястья, в котором залегает локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевые артерия, вена, нерв). При хирургической обработке необходимо проверить функцию локтевого нерва. Могла быть повреждена локтевая артерия. Не исключено повреждение тыльной запястной ветви локтевой артерии, отходящей около гороховидной кости.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

У больного после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид гнойного процесса и каково оперативное лечение?

Ответ. У пациента развился паронихий. Обезболивание местное

(проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту). При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и

от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску – дренаж.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16

У больного имеется резаная рана на тыле кисти в области

“анатомической табакерки“, отмечается артериальное кровотечение. Что явилось источником кровотечения?

Ответ. Источник кровотечения – лучевая артерия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17

Во время операции по поводу флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение. Что могло быть повреждено во время вскрытия флегмоны?

Ответ. Во время вскрытия флегмоны срединного фасциального ложа ладони могли быть повреждены поверхностная ладонная дуга (локтевая артерия + поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии) и глубокая ладонная дуга (лучевая артерия + глубокая ладонная ветвь локтевой артерии). Кроме того, могло быть повреждение срединного нерва.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18

Во время операции грыжесечения бедренной грыжи на этапе выделения грыжевого мешка в пределах бедренного канала возникло обильное венозное кровотечение. Укажите, какой сосуд образует стенку бедренного канала, который мог повредить хирург?

Ответ. Была повреждена бедренная вена, образующая латеральную стенку бедренного канала.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19

При флегмоне глубокого клетчаточного пространства ягодичной области у больного обнаружены затёки гноя в седалищно-

прямокишечную ямку и на заднюю поверхность бедра. Укажите возможные пути распространения затёков в эти области.

Ответ. Через малое седалищное отверстие по ходу внутренней половой артерии, вены, полового нерва → седалищно-прямокишечная ямка. По ходу седалищного нерва → заднее фасциальное ложе бедра.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Убольного выявлено воспаление седалищного нерва. Врач-

невропатолог решил произвести новокаиновую блокаду нерва со стороны задней области бедра. Укажите наружные ориентиры, с

помощью которых можно определить точку для введения иглы и раствора новокаина.

Ответ. Игла вводится в точке, расположенной на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21

Медсестра травматологического пункта ударилась об угол металлической ножки стула наружной поверхностью колена, на уровне основания головки малоберцовой кости, почувствовала столь резкую боль, что на мгновение потеряла сознание и не смогла сделать дальше ни шагу. Обоснуйте топографо-анатомически травму какого образования могло вызвать столь сильную боль?

Ответ. Ушиб общего малоберцового нерва, расположенного в данной области между головкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22

У больного имеется атеросклероз сосудов нижней конечности, что сопровождается отсутствием пульса, как на тыльной артерии стопы, так и на задней большеберцовой артерии. Укажите, на каком уровне возник стеноз (или окклюзия) магистральной артерии, что вызвало нарушение в притоке крови к стопе?

Ответ. Тыльная артерия стопы – продолжение передней большеберцовой артерии (конечная ветвь подколенной артерии). Задняя большеберцовая артерия – другая конечная ветвь подколенной артерии.

Следовательно, окклюзия произошла на уровне подколенной артерии выше места её деления на две конечные ветви – заднюю и переднюю большеберцовые артерии.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23

В хирургическое отделение был доставлен больной А, пострадавший в автодорожной аварии. Стеклом были повреждены мягкие ткани височной области. Рана сильно кровоточила. Укажите, какой сосуд поврежден и в каком месте его можно прижать к кости для временной остановки кровотечения?

Ответ. Повреждена поверхностная височная артерия (одна из конечных ветвей наружной сонной артерии). Поверхностная височная артерия прижимается к скуловому отростку височной кости, на 1 см спереди от козелка уха.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной (5-6см)

мягких тканей лобно-теменно-затылочной области. Повязка на голове и одежда были сильно пропитаны кровью. Какими особенностями топографии сосудов и мягких тканей свода черепа можно объяснить столь сильное кровотечение?