4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Подкожные гематомы – выбухают в виде шишки, т.к. кровь не распространяется в ПЖК из-за фиброзных перемычек.

Подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ.

Поднадкостничные гематомы – резко очерчены края по линии прикрепления надкостницы по линии костных швов.

6) кости: наружная пластинка; внутренняя пластинка ( стекловидная – часто повреждается при травмах) между ними губчатое вещество-diploe, в нем v.diploice – регуляция мозгового кровотока, связаны с венами покровов и с венозными синусами.

Вены выпускники - V.emissariae: 1. V.emissariaeparietalis – открывается в продольную пазуху, 2. V.emissariaemastoidea – открыв.в поперечн. или сигмовидную пазуху. С их помощью вены покровов и губчатого вещества сообщаются с пазухами.

Возрастные особенности строения черепа (особенности у детей)

Трехслойность костей слабо развита

Кости имеют мягкую консистенцию (мало Са)

Слабо развиты лобные пазухи

Переломы вдавленные ( может быть сдавление мозга)

Наличие родничков. Роднички - это неокостеневшие участки перепончатого черепа (desmocranium), которые располагаются в местах формирования будущих швов.

Краниостеноз

Краниостеноз — раннее закрытие черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации ивнутричерепной гипертензии.

45)Хирургическая анатомия оболочек головного мозга и межоболочечных пространств.

Выделяют твердую, паутинную и мягкую оболочки мозга. Субарахнодальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью.

Твердая оболочка головного мозга представлена двумя крупными складками: серпом мозга и наметом мозжечка. Прилегающий участок серпа мозга окружает верхний сагиттальный синус, который, как правило, переходит в правый поперечный синус. Свободный край серпа мозга окружает нижний сагиттальный синус, который, соединяясь с большой мозговой веной Галена, образует прямой синус, открывающийся в сток верхнего сагиттального и поперечного синусов.

Прилегающий край намета мозжечка окружает поперечный синус, который спускается вниз и переходит в сигмовидный синус, открывающийся в яремную вену. Свободный край намета мозжечка образует «подкову», прикрепляющуюся к переднему клиновидному отростку клиновидной кости; внутри этой «подковы» расположен средний мозг. Твердая мозговая оболочка переходит на область средней черепной ямки от концов этой «подковы» и формирует пещеристые синусы. Пещеристые синусы принимают кровь из вен глаза и переходят в сигмовидный синус через каменистые синусы. Иннервацию супратенториальной твердой мозговой оболочки осуществляет тройничный нерв, а иннервацию субтенториальной твердой мозговой оболочки — верхние грудные нервы.

Менингеальные сосуды проходят над твердой мозговой оболочкой и кровоснабжают губчатое вещество плоских костей черепа; при переломе черепа кровоизлияния из этих сосудов вызывают образование экстрадуральной гематомы, которая может привести к сдавлению мозга. Субдуральная гематома может возникнуть из-за просачивания крови при ее прохождении из вены мозга в верхний сагиттальный синус.

46)Топография синусов твёрдой мозговой оболочки. Способы остановки кровотечения при их повреждении.

Синусы твердой мозговой оболочки. В толще отростков твердой мозговой оболочки располагаются лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (при травме дает сильное кровотечение). Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху. По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка - прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

Также имеется затылочная пазуха. На основании черепа: в средней черепной ямке - пещеристая пазуха ( парная, располагается по обе стороны от турецкого седла, они соединены анастомозами - межпещеристые пазухи, образуя кольцевую пазуху Редлея.)

Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную пазуху.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе пещеристые пазухи в области затылочного бугра сливаются, это слияние называется - confluenssinuum.

Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием или лигированием поврежденного сосуда, так как при коагуляция сосудов возможна деформация твердой мозговой оболочки. При кровотечении из арахноидальных грануляций возможно использование гемостатической губки.

Кровотечение из синусов. Наиболее часто повреждаются верхний сагиттальный и поперечный синусы. После первичной хирургической обработки производят широкую трепанацию кости. Остановка кровотечения из венозных синусов производится следующими способами:

- перевязкой синуса (перевязка синуса – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, поэтому возможна перевязка только в передней трети синуса); - клипирование или наложение шва возможно при небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса; - пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко); - если наложение шва невозможно применяются временные способы остановки кровотечения – тампонада мотком кетгута, мышцей, тампонада по МикуличуРадецкому путем сдавления стенок синуса марлевыми турундами.

47)Техника первичной хирургической обработки ран мозгового отдела головы.

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).Показания к пхо:рваные и ушибленные раны мягких тканей,повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные,касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется.После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них

накладывают швы, в том числе отсроченные.Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).Обезболивание:местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой.Кожу инфильтрируют0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов.Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

48)Топографическая анатомия височной области.

Височная область Границы:

Сверху и сзади - верхняя височная линия. Снизу - скуловая дуга .

Спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной. Слои:

Кожа тонкая, покрыта волосами, иннервируется n. auriculotemporalis, n. zygomaticotemporalis и n. occipitalis minor. Подкожная клетчатка слабо выражена. В

ней располагаются:

Mm. auricularis anterior et superior, которые иннервируются rr. temporales

лицевого нерва.

A. temporalis superficialis, которую сопровождают одноименная вена и n. auriculotemporalis.

У наружного края орбиты проходит n. zygomaticotemporalis из n. zygomaticus n. maxillaris.

Позади ушной раковины a. auricularis posterior, одноименная вена и n. occipitalis minor.

Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки, является продолжением сухожильного шлема. Она образует фасциальный футляр для мышц ушной раковины, сосудов и нервов.

Собственная фасция или височный апоневроз не доходя до скуловой дуги расщепляется на поверхностную и глубокую пластинки. Поверхностная

6

прикрепляется к наружному краю скуловой дуги, глубокая к его внутреннему краю. Между пластинками располагается межапоневротическое височное пространство, в жировой клетчатке которого проходят a. temporalis media, одноименная вена и n. zygomaticotemporalis.

Под глубокой пластинкой собственной фасции на височной мышце располагается третий слой жировой клетчатки - подапоневротическая клетчатка, которая позади скуловой дуги переходит в жировой комок Биша. Гематомы и

гнойники подапоневротического пространства могут спускаться вниз и переходить в боковую область лица и обратно.

M. temporalis заполняет височную ямку и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Под височной мышцей располагается глубокое костно-мышечное клетчаточное пространство височной области, содержит глубокие височные сосуды и нервы a. temporalis profunda (a. maxillaris), n. temporalis profundi (n. mandibularis).

Глубже расположена надкостница, а под ней поднадкостничное клетчаточное пространство. Выражено незначительно, но при глубоких флегмонах височной области может быть вовлечено в воспалительный процесс. Гной глубоких флегмон может стекать вниз в подвисочную и крылонебную ямки, а через нижнюю глазничную щель в клетчатку глазницы и имеет связь с височно-крыловидным клетчаточным пространством боковой области лица.

Костную основу области составляют - большое крыло клиновидной, чешуя височной, часть лобной и теменной. Губчатое вещество костей развито слабо, а в чешуе височной отсутствует. На внутренней поверхности чешуи височной кости располагается sulcus arteriosus, в которой залегает средняя оболочечная артерия, повреждение которой вызывает образования эпидуральных гематом.

49)Краниоцеребральная топография по Кронлейну.

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна основана на проведении с помощью внешних ориентиров двух горизонтальных, трех вертикальных и одной сагиттальной линии

Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода.

Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы.

Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину.

Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти.

Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка.

Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ.

Путем нахождения мест пересечения этих линий можно определить проекцию многих образований.

Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие, через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней вертикали.

Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды – между средней и задней вертикалями.

Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецируется как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i – верхней.

Передняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi), проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i).

50)Декомпрессионная трепанация черепа. Костно-пластическая трепанация черепа в теменно-височной области.

К резекционным трепанациям относится декомпрессионная трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в правой височной области и направлена на компенсацию повышенного внутричерепного давления. При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом или выкраивают лоскут подковообразно. Если выкраивается кожный лоскут, то его основание находится внизу, чтобы сохранить магистральный сосудисто-нервный пучок. Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно – крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!), целостность кости не восстанавливается. Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение – на кожу с подкожной клетчаткой.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки

и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 %

раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с

дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

51)Топографическая анатомия сосцевидной области. Антротомия.

• Область сосцевидного отростка

Границы:

Спереди - линия прикрепления ушной раковины.

Сверху - линия, соответствующая продолжению скуловой дуги.

Снизу и с боков соответсвует очертаниям сосцевидного отростка, который прощупывается через кожные покровы.

Слои:

Кожа тонкая. В заднем отделе области покрыта волосами прочно сращена с глубже лежащими тканями.

В подкожной клетчатке расположены: a. auricularis posterior, v. auricularis posterior, лимфатические сосуды и узлы (nodi lymphatici mastoidei, которые собирают лимфу от ушной раковины и теменной области), n. auricularis magnus, n.

occipitalis minor и задняя ушная мышца, которую иннервирует n. auricularis posterior, ветвь n. facialis.

Поверхностная фасция образует футляр для m. auricularis posterior. Собственная фасция является продолжением сухожильного шлема.

Собственная фасция продолжается на шею и участвует в формировании футляра для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапециевидной и заднего брюшка двубрюшинной мышц. Между трапециевидной и задним брюшком двубрюшинной мышцы имеется фасциально-клетчаточная щель, которая переходит в боковой треугольник шеи и в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы и может служить путем распространения гноя при Бецольдовском мастоидите. Проявляется припухлостью и болезненностью в области шеи.

Надкостница прочно сращена с костью, особенно в местах прикрепления мышц (грудино-ключично-сосцевидной, sternocleidomastoideus, ременной (m. splenius capitis), длиннейшей (m. longissimus capitis) и заднего брюшка m. digastricus).

Поднадкостничная клетчатка слабо выражена.

Сосцевидный отросток височной кости располагается позади и книзу от

наружного слухового прохода. По форме напоминает конус, основанием обращенный вверх, его боковые поверхности шероховаты. В середине расположена гладкая поверхность получившая название трепанационного треугольника Шипо. Его границы: спереди - вертикальная линия, проведенная по заднему краю наружного слухового прохода от вершины сосцевидного отростка через spina suprameatum (ость Генле).

Сзади - гребень сосцевидного отростка, crista mastoidea (место прикрепления m. sternocleidomastoideus).

Сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолженем скуловой дуги. Внутри сосцевидного отростка находятся костные ячейки (cellulae mastoidea), верхняя часть которых образует сосцевидную пещеру - antrum mastoideum.

Последняя через aditus ad antrum сообщается с полостью среднего уха, открываясь в надбарабанное углубление recessus epitympaniсus, в котором помещается головка молоточка и наковальня.

В antrum mastoideum открываются все ячейки сосцевидного отростка. Сосцевидные ячейки и antrum mastoideum выстланы слезистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой барабанной полости.

Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При воспалении среднего уха (отитах) воспалительный выпот не может выходить через внутреннее отверстие слуховой трубы вследствие его узости и

слипания краев отечной слизистой оболочки. В результате в полости среднего уха образуется замкнутое пространство, в котором скапливается гнойный эксудат. При его накоплении он направляется через aditus ad antrium в пещеру и разливается по ячейкам сосцевидного отростка - возникает мастоидит.

Удалить гной из среднего уха можно через заднюю стенку барабанной

полости, вскрыв antrum mastoideum, которое проецируется в пределах треугольника Шипо.

Наружная стенка сосцевидной пещеры имеет толщину около 1,5 - 2 см. Внутренняя стенка отделяет ее от sulcus sigmoideus и расположенной в ней сигмовидной пазухи. Верхняя стенка сосцевидной пещеры является продолжением tegmen tympani (крыши барабанной полости) и отделяет ее от средней черепной ямки. Более кпереди от пещеры располагается латеральный полукружный канал и лицевой нерв.

Таким образом, гнойный эксудат из барабанной полости может проникнуть в antrum mastoideum и далее, разрушая внутреннюю стенку сосцевидной пещеры, в полость черепа или в сигмовидную пазуху, вызывая

•грозные осложнения -

менингит, сепсис, тромбофлебит сигмовидного синуса, который проявляется синдромом Мак-Кензи (дисфагия, афония, кривошея), в результате повреждения IX, X и XI пар черепно-мозговых нервов. Во всех этих случаях производят трепанацию

сосцевидного отростка. Возможен прорыв гноя в ложе грудино-ключичнососцевидной мышцы и в область бокового треугольника шеи (Бецольдовский мастоидит) с образованием флегмон шеи.

52)Топографическая анатомия боковой области лица (поверхностной и глубокой).

Границы: Сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы.

Снизу - нижний край ветви нижней челюсти.

Спереди - носощечная и носогубная складки.

Сзади - задний край ветви нижней челюсти.

Линией, проведенной по переднему краю жевательной мышцы боковая область лица делится на щечную и околоушножевательную.

Кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица.

Щечная область

Слои: Кожа тонкая, подвижная с большим количеством потовых и сальных желез, богата кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными окончаниями.

В подкожной клетчатке располагаются мимические мышцы, лицевая артерия и вена, ветви тройничного и лицевого нервов, лимфатические сосуды и проток околоушной слюнной железы.

Поверхностная фасция образует фасциальные футляры для мимических мышц и сосудисто-нервных образований лица.

Мимические мышцы начинаются от костей и вплетаются в кожу, образуя складки (морщины), служащие ориентиром при оперативных вмешательствах. При операциях на лице разрезы следует проводить по ходу складок, тогда послеоперационных рубец будет малозаметным.

Мимические мышцы выражают наши эмоции, принимают участие в акте еды, дыхания и речи. Между мимическими мышцами располагаются лицевая артерия и вена. A. facialis выходит на лицо у переднего края m. masseter, огибая край нижней челюсти. Здесь ее прижимают к кости для временной остановки кровотечения при ранениях лица. Артерия направляется к углу рта, располагаясь на 1-2 см кнаружи. Отсюда поднимается к углу глаза, проходя между m. buccinator и m. zygomaticus major под названием a. augularis и анастомозирует с a. dorsalis nasi от a. ophthalmica.

Образуется анастомоз между наружной и внутренней сонной артериями. По пути отдает ветви к верхней и нижней губе aa. labialеs superiores et inferiores. Лицевая вена, v. facialis сопровождает лицевую артерию. Начинается у медиального угла глаза как угловая вена, v. angularis, от слияния v. supraorbitalis и v. supratrochlearis, анастомозирует с глазничными венами (vv. ophthalmica superior et inferior). Миновав край нижней челюсти соединяется с занижнечелюстной, v. retromandibularis. От их слияния образуется v. facialis communis, которая впадает во внутреннюю яремную вену, v. jugularis interna. Лицевая вена соединена анастомозами с vv. ophthalmicae и sinus cavernosus, а через v. faciei profunda c крыловидным сплетением, plexus pterygoideus. Эти анастомозы имеют важное значением в распространении воспалительных процессов на лице. В тех случаях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы (тромбофлебит) или сдавлены инфильтратом (фурункул), возможен ретроградный ток крови из v. facialis в v. angularis, v. ophthalmica inferior и sinus cavernosus. Или из v. facialis в v. faciei profunda, pl. ptеrygoideus, через v. emissaria foraminis laceri в sinus 13 cavernosus.

Септический эмбол проникая в пещеристую пазуху вызывает синус тромбоз, менингит, абсцесс мозга, сепсис. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Собственная фасция является продолжением височного апоневроза. Она делится на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок формирует фасциальный футляр для жирового тела щеки, а глубокий листок собственной фасции переходит в fascia buccopharygea и продолжается в fascia pharyngobasillaris.

Жировое тело Биша, corpus adiposum buccae заключено в собственную капсулу и расположено у переднего края жевательной мышцы и латерально щечной. Снаружи и спереди его огибает ductus parotideus, Стенонов проток в сопровождении a. transversa faciei. Жировое тело щеки состоит из трех долей, от которых отходят височный, глазничный и крылонебный отростки.

Височный проникает под скуловую дугу и имеет связь с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области.

Глазничный заходит в подвисочную ямку, прилегает к fissura orbitalis inferior и нередко сообщается с клетчаткой орбиты.

Крылонебный имеет связь с височно-крыловидным клетчаточным пространством и проникает через fissura pterygomaxillaris в крылонебную ямку, окружая n. maxillaris и ganglion pterygopalatinum.

Нередко он через fissura orbitalis superior заходит на внутреннее основание черепа, достигая пещеристый синус. Таким образом, жировое тело щеки соединяет клутчатку щечной области с височно-крыловидным пространством, подапоневротическим пространством височной области, с клетчаткой крылонебной ямки и глазницы, что имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. Можно сказать, что жировое тело щеки является основным проводником гнойно-воспалительных процессов на лице. В промежутке между челюстями, покрытая щечно-глоточной фасцией, fascia buccopharyngea, расположена щечная мышца, m. buccinator. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы ротового отверстия. При сокращении оттягивает угол рта назад, прижимает щеку к зубам. Ее пронизывает выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parоtideus, Стенонов проток, a m. buccinator является сфинктером протока. С внутренней стороны мышцу покрывает слизистая предверия рта.

Кровоснабжается а. buccalis от верхнечелюстной артерии. Иннервируется rr. buccalis лицевого нерва (поэтому при повреждении лицевого нерва возникает симптом паруса (атрофия щечной мышцы) и подтекание слюны через неполностью закрытый угол рта). Глубже мимических мышц в щечной области располагаются верхняя и нижняя челюсти с подглазничным и подбородочным отверстиями, из которых выходят одноименные сосуды и нервы. Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края в рыхлую клетчатку собачьей ямки (fossa canina) на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи (гайморовой). Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, ветвь a. maxillaris. Подглазничная вена, вливается в v. ophthalmica inferior или в крыловидное сплетение, pl. pterygoideus. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis является продолжением n. maxillaris. Выйдя на переднюю поверхность верхней челюсти делится на ряд ветвей, rr. palpebrales inferiores, к коже нижнего века, rr. nasales externi, к коже носа и rr. labiales superior к коже верхней губы, образуя, так называемую, малую гусиную лапу, pes anserinus minor. На своей пути в 14 подглазничной борозде и в канале он отдает верхние-передние, средние и задние альвеолярные ветви, которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior, ветви которого иннервируют зубы верхней челюсти. При операциях на верхней челюсти, при ранениях и при удалении зубов проводят нижнеглазничную инфраорбитальную проводниковую анестезию. Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти на одной вертикали с надглазничным и подглазничным отверстиями. Участки болезненности при надавливании в области проекции выхода ветвей тройничного нерва называются болевыми точками Валле. Лимфооток из щечной области осуществляется в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Часть сосудов прерывается в щечных узлах расположенных на наружной поверхности m. buccinator. Их воспаление может вызвать сдавление выводного протока и стаз слюны, что является фактором, способствующим развитию воспаления околоушной железы.

53)Хирургическая анатомия лицевого нерва в клиническом освещении.

Лицевой нерв, п. facialis, объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis, и промежуточный нерв, п. interтеdius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигательные — начинаются от двигательного ядра, а вегетативные — от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще