4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Дуга аорты - начальный отдел прикрыт спереди правым плевральным мешком. Конечный левы плевральным мешком. Средний отдел свободен от плевры и прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту

– перешейка аорты.

Легочный артериальный ствол и легочные вены. Легочный ствол выходит из правого желудочка,

располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты делится на 2 легочные артерии. 4 легочные вены впадают в левое предсердие.

Диафрагмальные нервы проникают в грудную полость, располагаются между подключичными артериями и веной. Правый нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой направляется к диафрагме между перикардом и правой медиастинальной плеврой. Левый нерв пересекает спереди дугу аорты и идет к диафрагме, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

Возрастные особенности. Средостение новорожденного относительно большое и занимает почти половину грудной полости, через месяц оно уменьшается на одну треть. В процессе роста выделяют три типа: средостение грудного ребенка, когда сердце занимает больше половины нижнего средостения; переходный тип в 5-7 лет с высоким положением сердца и зрелый тип взрослого.

87)Топография перикарда. Пункция перикарда.

Перикард занимает нижний отдел переднего средостенья. Нижняя стенка спаяна с сухожильным центром диафрагмы, через него проходит нижняя полая вена, впадающая в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв. Передняя стенка примыкает к грудине и реберным хрящам. Не покрытая плеврой часть называется при грудинным полем перикарде и соответствует 6 и 7 левым реберным хрящами левой половине мечевидного отростка. Задняя стенка прилегает к органам заднего средостенья, к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Сверху к вилочковой железе.

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1.Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2.Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3.Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

88)Хирургическая анатомия сердца. Врожденные пороки.

Сердце большей частью лежит в левой половине грудной полости. Три поверхности – передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная), задняя (позвоночная). Передняя выпукла и прилегает к грудине и реберным хрящам. С боков отделена от передней грудной стенки реберномедиастинальными пазухами и передними краями легкого. Образована справа небольшой часть правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева правым желудочком с отходящей от него легочной артерией, потом продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами. Задняя часть прилегает к органам заднего средостенья. Нижняя поверхность отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печен и желудка.

Правая граница сердца, принадлежащая верней полой вене и правому предсердию, идет дугообразно от верхнего края 3 реберного хряща до него края 5 рёберного хряща на расстоянии 2-2.5 см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку, идет от нижнего края 5 рёберного хряща косо влево и вниз, к 5 левому межреберному промежутку, между парастенальной и срединно-ключичинной линии. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет дугообразно до уровня 3 ребра, не доходит до1.5-2 см до левой срединно-ключичной линии.

Кровоснабжение правой и левой венечной артерией. Вены сердца образуют коллектор – венечный синус. Иннервация – ветвями блуждающих нервов, обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов, образуют аортально-сердечное сплетение. Регионарно лимфатическими узлами являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы.

Врожденные пороки могут выражаться в дефектах развития как самого сердца, так и магистральных сосудов, они могут быть комбинированнык. 1 группа – дмжп и дмпп, открытый овальный проток. 2 группа – оап, коарктация аорты, стеноз легочной артерии. 3 группа – тетрада Фалло

89)Техника операции при ранении сердца. Принципы операций при клапанных пороках сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

внутригрудное кровотечение

тампонада перикарда

нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1.Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2.Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3.Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Техника ушивания ран сердца:

1.Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2.Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3.При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает. При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия

– кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард).

4.После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5.Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6.Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7.Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

При приобретенных пороках сердца — при стенозе митрального или аортального отверстий — применяют операции, восстанавливающие их проходимость. Устранение недостаточности митрального или аортального клапанов осуществляют путем замещения их искусственными или взятыми от животных. Что принципы хз.

90)Пункция и зондирование камер сердца.

Зондирование сердца заключается в проведении специального катетера в правые или левые отделы сердца. Зондирование позволяет определить кровяное давление в камерах сердца, взять пробы крови на исследование, а также получить изображения желудочков (вентрикулография) и коронарных артерий (коронароартериография) путем введения в них контрастного вещества. При зондировании левых отделов сердца катетер проводят через плечевую или бедренную артерию путем пункции или небольшого разреза. Под контролем рентгеновского экрана катетер вводят ретроградно в аорту и далее в левый желудочек или устья коронарных артерий. После установления катетера в нужном месте вводят контрастное вещество и осуществляют съемку (киноангиография).

Катетеризация левых отделов сердца позволяет определить проходимость коронарных артерий, функцию митрального и аортального клапанов, а также функцию левого желудочка. С ее помощью можно выявить увеличение полости левого желудочка, аортальный стеноз и аортальную недостаточность, расширение корня аорты, митральную недостаточность, аневризму левого желудочка и аорты и патологический сброс крови.

При зондировании правых отделов сердца катетер вводят в одну из вен локтевого сгиба или в бедренную вену и далее проводят через верхнюю или нижнюю полую вену в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. Зондирование правых отделов сердца позволяет оценить функцию трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и определить давление в легочной артерии.

В настоящее время сложную кропотливую манипуляцию зондирования пытаются заменить более простой методикой пункции камер сердца. Наибольшее распространение получили пункции левого предсердия со стороны спины, предложенные года три назад шведским хирургом Бьерком в клинике Крэффорда. Пункции делаются при митральной болезни, когда левое предсердие значительно увеличено в объеме, но, видимо, их можно делать и при других заболеваниях сердца.

Методика пункции по Бьерку следующая: При рентгеноскопии намечается уровень, соответствующий приблизительно уровню левого предсердия, при поднятых кверху руках. Это можно сделать при горизонтальном положении больного (Фишер) и тут же в рентгеновском кабинете произвести пункцию. Мы обычно пунктируем в операционной в положении больного сидя

с поднятыми на голову руками. Для пункции выбирают точку, отступя на 5 см в сторону от остистых отростков на уровне, соединяющем нижние углы лопаток, берут иглу не менее 14—15 см длины и 1 мм в диаметре. Бьерк применяет специальную иглу, имеющую 20 см длины, вначале широкую, а у конца суживающуюся до диаметра 1,5 мм. Производится анестезия межреберья тонкой иглой. Затем на шприц одевается длинная игла и вкалывается по направлению к телам позвонков. Когда концом иглы ощущают позвонок, ее немного извлекают, павильон иглы поворачивают, чтобы игла соскользнула с тел позвонков и ушла в средостение. Все время вводят новокаин и периодически оттягивают поршень. Продвигая иглу дальше, мы прокалываем заднюю стенку предсердия. Некоторые больные ощущают при этом боль. Из иголки сразу же показывается струя ярко-алой артериальной крови. При низком давлении ее приходится отсасывать шприцем. К иголке присоединяется манометр и измеряется давление. Нужно пользоваться электрическим манометром, позволяющим записать кривую давления. Показания его записываются вместе с электрокардиограммой и фонограммой и одновременно наблюдаются на экране электрокардиоскопа. Применяя электрический манометр, обеспечивающий запись давления, при незначительном перемещении жидкости можно записать давление в левом желудочке и аорте. Правда, оказалось, что кривая давления в аорте почти полностью совпадает с кривой давления в плечевой артерии, поэтому ее легче записать, пункцируя последнюю. Одновременная запись давления в левом желудочке и плечевой артерии имеет большое значение для определения поражения аортальных клапанов. В зависимости от степени сужения клапана увеличивается разность максимального давления в левом желудочке и артерии. При недостаточности клапана изменяется характер кривой. Кривая давления, записанного в левом предсердии, очень различна у разных индивидуумов и имеет различную конфигурацию при стенозах и при недостаточности.

91)Протезирование клапанов сердца. Трансплантация сердца. Искусственное кровообращение.

Протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора. Показана при тяжёлых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованны, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Первую пересадку сердца животного человеку произвел в 1964 году Джеймс Харди; это было сердце шимпанзе; пациент жил полтора часа. Первую удачную пересадку человеческого сердца произвел 3 декабря 1967 года Кристиан Барнард.

Выполняют срединную стерноперикардиотомию. Перед началом искусственного кровообращения разделяют аорту и основной ствол легочной артерии. После начала искусственного кровообращения накладывают зажим на восходящую аорту.

Начинают иссечение сердца. Отсекают ПЖ от предсердия от верхнего до нижнего края МПП на 1-2 мм выше предсердно-желудочковой борозды. Правое ушко отсекают для профилактики тромбообразования. Как можно ближе к устьям пересекают аорту и легочную артерию ЛЖ отсекают от левого предсердия от верхнего до нижнего края МПП с иссечением ушка левого предсердия. Пересекают МПП. Производят осмотр области овальной ямки. При наличии вторичного межпредсердного дефекта или незаращения овального окна их тщательно ушивают. Перед пришиванием трансплантата накладывают 2 шва-держалки на верхний и нижний стыки левого и правого предсердия с МПП.

Первый шов накладывают на левые предсердия в области отсеченного ушка сердца реципиента и левого ушка трансплантата. Одним из концов этой нити выполняют обвивной непрерывный шов нижних краев предсердий изнутри их полостей до нижней держалки на МПП, при этом нить выкалывают наружу и связывают с держалкой. Затем другим концом нити шва, наложенного в области ушек левых предсердий, сшивают верхние края левых предсердий. Эту линию шва выполняют снаружи от полостей предсердий. При достижении верхнего шва на МПП нити связывают. При наличии рыхлых тканей изнутри в обратном направлении накладывают второй ряд

обвивного шва. Концом одной из связанных нитей сшивают стенку левого предсердия трансплантата с МПП сердца реципиента.

Перед анастомозированием правых предсердий оценивают соответствие их периметров (длина разреза правого предсердия трансплантата должна соответствовать периметру краев правого предсердия сердца реципиента). Сшивают край правого предсердия трансплантата с МПП сердца реципиента.

Перед анастомозиорованием аорты трансплантата и реципиента также оценивают соответствие их диаметров. При соотношении 1:2 выполняют клиновидное иссечение участка верхней стенки аорты большего диаметра с наложением на края разреза обвивного непрерывного шва или рассечение верхней стенки меньшего диаметра на протяжении 1,5-2 см.

После наложения 2 швов-держалок на боковые края срезов аорты сшивают задние стенки аорты донора и реципиента изнутри их просветов. Передние стенки аорты трансплантата и реципиента сшивают снаружи от их просвета. После окончания анастомозирования аорты донора и реципиента выше линии шва для профилактики воздушной эмболии в просвет аорты вводят иглу Дюфо.

Сшивание легочной артерии донора с легочных артерий реципиента выполняют аналогично анастомозированию аорты. Сначала накладывают 2 шва-держалки, затем изнутри сшивают задние стенки, после чего снаружи — передние стенки легочных артерий.

После окончания трансплантации переходят на параллельное кровообращение, которое должно продолжаться из расчета каждые 20 мин на каждый час пережатия аорты.

Через несколько минут после восстановления самостоятельных сокращений катетер, введенный через верхушку ушка левого предсердия в ЛЖ трансплантата, удаляют. Ушко у основания перевязывают. Прекращают ИК и удаляют венозные и аортальную канюли.

Перикард не зашивают. Выполняют послойное ушивание раны с оставлением дренажей под задней поверхностью сердца и в переднем средостении.

В настоящее время получила распространение методика, при которой вначале выполняют аортальный анастомоз, снимают зажим с аорты, анастомозируя легочные артерии на естественно перфузируемом сердце. Такая методика позволяет сокращать время ишемии трансплантата. Для еще большего сокращения времени ишемии накладывают швы на левое предсердие и аорту, заканчивая шов правого предсердия и легочной артерии после снятия зажима с аорты.

Бикавальная техника С 1989 г. в ряде клиник используется бикавальная методика трансплантации сердца, отличие которой заключается в анастомозировании верхней и нижней полой вен без рассечения правого предсердия. Использование этой техники позволило значительно снизить частоту регургитации на трехстворчатом клапане и дисфункции синусного узла пересаженного сердца.

Искусственное кровообращение (ИК) - временное замещение газообменной функции легких и насосной функции сердца специальными устройствами на период, необходимый для выполнения кардиохирургической операции. Проведение искусственного кровообращения начинают с одновременного включения артериального насоса и снятия зажимов с венозной линии аппарата, не допуская полного оттока крови из организма. Синхронно увеличивая производительность насоса и величину венозного притока, доводят объёмную скорость перфузии до расчётной. В дальнейшем руководствуются критериями адекватности перфузии.

Длительность искусственного кровообращения зависит от характера патологии и колеблется от нескольких минут (ушивание дефекта межпредсердной перегородки, ликвидация изолированного клапанного стеноза лёгочного ствола) до многих часов (одновременное протезирование нескольких клапанов сердца).

Переход на естественное кровообращение начинают с постепенного или одномоментного прекращения поступления крови в аппарат с одновременным уменьшением производительности

артериального насоса. Нагнетание крови в артерии полностью прекращают по достижении оптимального объёма циркулирующей крови в сосудистом русле больного, о чём судят по величине центрального венозного давления, которая должна составлять в этот момент 150—180 мм водного столба.

В случае длительного искусственного кровообращения (свыше 1 часа) целесообразно сочетать его с искусственной гипотермией, которая сопровождается снижением потребности организма в кислороде, что позволяет уменьшить объёмную скорость перфузии, а тем самым и травму форменных элементов крови. В большинстве случаев достаточна умеренная гипотермия (температура в пищеводе не ниже 28°). Глубокая гипотермия до 15—10° применяется крайне редко, при необходимости временной полной остановки кровообращения.

При проведении искусственного кровообращения широко применяют метод управляемой гемодилюции, то есть разбавления циркулирующей крови замещающими жидкостями (например, низкомолекулярными растворами электролитов, сахаров или белков).

92)Топографическая анатомия заднего средостения.

К органам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межребернымиартриями, пищевод, с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, груднойотдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы. ОБЩИЙОБЗОР ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ Органы заднего средостения расположены в следующем порядке (скелетотопия их представлена в

табл. 1). В продольном направлении по телам позвонков проходят (считая справа налево): у. azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v. hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел ѵ. hemiazygos, впадающийв v. azygos, и анастомозы между этими двумя венами, а позади непарнойвены и грудного протока в поперечном на правлении проходят правые межреберные артерии.

Кнаружи от названных вен и кпереди от межреберных сосудов расположе ны стволы симпатических нервов и отходящие от них nn. splanchmci (major и minor).

Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, на задней поверхности которого расположен правый блуждающий нерв, а на передней— левыйблуждающий нерв. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты. Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврои,̆ а пищевод (ниже корнейлегких) соприкасается с правойсредостеннойплеврои,̆облекающейпочти половину его окружности. Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого (бронх, артерия, вены), а слева от аорты — корень левого легкого (артерия, бронх, вены).

Позади корня правого легкого находится vagus dexter, позади корня левого легкого — п. vagus sinister. Оба нерва образуют вокруг пищевода сплетение, из которого возникают два ствола — truncus vagaiis anterior и posterior, содержащие волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Оба ствола проходят через диафрагму вместе с пищеводом.

Нисходящая аорта (aorta descendens) располагается на телах грудных позвонков. Она начинается на уровне IV или V грудного позвонка. Груднойотдел ее переходит в брюшнойна уровне XII грудного позвонка, проидя̆ через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком.

Вначале нисходящая аорта лежит на левойстороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а брюшная часть ее снова уклоняется влево.

Сп е р е д и от груднойаорты располагается корень левого легкого. На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод, пересекающии аорту справа налево и отделяющийее от перикарда.

Сз а д и и несколько слева от аорты в нижнем отделе средостения проходит ѵ. hemiazygos; в верхнем отделе средостения ейсоответствует по положению не всегда выраженная v. hemiazygos accessoria.

Сл е в а грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком.

Сп р а в а от груднойаорты расположены пищевод (до уровня V III иди IX грудного позвонка), а

также идущие вдоль тел позвонков груднойпроток и непарная вена.

Вокруг груднойаорты располагается нерезко выраженное нервное сплетение, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов левого грудного симпатического ствола.

В последнее время хирурги с целью контрастнойангиографии стали пунктировагь нисходящую аорту. Эту пункцию можно производить паравертебрально, слева от позвоночника, на уровне пятого или шестого межреберья и под XII ребром

Симпатическийствол

Груднойотдел ствола (truncus sympathicus) образуют 11—12 (часто 9—10) узлов с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружнойи среднейножкойдиафрагмы.

Пограничныйствол лежит на поверхности головок ребер и впереди меж реберных сосудов, справа — кцаружи от ѵ. azygos, слева — кнаружи от v. hemi azygos. Спереди пограничныйствол прикрыт внутригруднойфасцией, подплевральнойклетчаткойи ребернойплеврой.

От пограничного ствола отходят соединительные ветви к межреберным нервам (rami communicantes), ветви к сплетениям органов груднойполости и два нерва (nn. splanchmci) к органам брюшной полости.

Большойвнутренностныйнерв (n. splanchnicius major) слагается из ветвей, отходящих от V—IX ганглиев, малыйвнутренностныйнерв (п. splanchnicius minor) — из ветвейX—XГганглиев. Оба нерва располагаются на боковойпо верхности позвонков, проходят через щель между внутреннейи среднейнож койдиафрагмы в сопровождении ѵ. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав солнечного сплетения. Иногда встречается n. splanchnicus imus (от XII ганглия к plexus renalis).

Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка.

Как уже было сказано, на протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большейчасти протяжения пищевод своейзаднейповерхностью при легает к телам грудньіх позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левойсторонё~позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII-IX грудньіх позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди груднойаорты (см. рис.

357, 366).

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлойклетчаткой, в которойза ложены груднойпроток, непарная вена, правые межреберные артерии и ко нечныйотдел полунепарнойвены.

Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты, левыйбронх и перикард, отделяющийпишевод от левого предсердия (см. рис. 357. 366). Оба органа (перикард и пишевод) примыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патологическойжидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрального стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу.

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левыйидет по переднейповерхности органа, правый— по задней.

Слева, до уровня VIII (или 1Х) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящейаортой. Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правойплеврои,̆ а ниже корня легких правая плевра в боль шинстве случаев покрывает не только боковую, но и заднюю стенку пишевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана ино гда заходит влево, за срединную линию тела.

Блуждающие нервы

Правыйблуждающийнерв (n. vagus dexter) при переходе в грудную по лость лежит спереди от правойподключичнойартерии. Здесь от него отходит n. Lfryngeus , огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуж дающийнерв проходит позади крупных вен (правойплечеголовнои,̆ верхнейполои,̆ конечного отдела непарнойвены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по заднейповерхности пищевода.

Левыйблуждающийнерв (n. vagus sinister) идет впереди левойподключич нойартерии, позади левой плече-головнойвены, затем пересекает спереди дугу аорты, где огибает n. laryngeus, огибающийв свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левыйп. vagus проникает в щель'между дугойаорты и

левойлегочнойартерии, проходит позади левого бронха и левых легочньггвен и по по передней поверхности пищевода.

Груднойпроток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов

— truncus lymphaticus dexter et sinister — и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).

Вобласти этого соединения образуется неправильнойформы расширение cisterna chyli, которое располагается в брюшнойполости на различнойвысоте (от XI грудного до II поясничного позвонка). Груднойлимфатическийпроток из брюшной'полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.

ВГрудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, оправа от аорты, между нею и v. azygos, кпереди от протока лежит пищевод Поэтому при операциях на грудном отделе пищевода имеется-опасность, повреждения ductus thoracicus

На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шеин̆ ого позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interna или в angulus venosus sinister. Длина груд ного протока достигает 40 см.

Левый лимфатический проток, или ductus thoracicus, на своем пути при нимает следующие протоки: truncus bronchomcdiastmalis sinister от левойполо вины груднойполости, truncus subclavius sinister от левойверхнейконечности, truncus jugularis sinister от левойполовины головы и шеи.

Правый лимфатическийпроток — ductus lymphaticus dexter — очень короткий(не более 1.5 см), впадает либо в правыйвенозныйугол либо непосред ственно в правую яремную вену. Он собирает лимфу от правой половины грудной погости (tniLUS bronthomediastmalis dexter), правойверхней конечности (tr. subclavius dexter и от правойполовины головы и шеи (truncus jugularis dex ter).

93)Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Атрезии пищевода. Трахео-пищеводные свищи.

Современные оперативные доступы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном В. Д. Добромысловым(1900); этот доступ осуществляют разрезом по шестому или седьмому межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную И брюшную полости (торакоабдоминатьныи доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолейв среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонним переднебоковойдоступ по шестому, межреберью с резекциейѴII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез но седьмому межреберью. Опухоли кардии и нижнего отдела пищевода А. Г. Савиных рекомендует удалять абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы

(crurotoima).

Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции пищевода образуют анастомозы между оральным отделом пищевода и петлейтонкойили толстойкишки либо желудком, выведенным в грудную полость Петлю кишки можно провести трансплеврално, за грудиной(ретростернально) или в подкожном туннеле впереди грудины (антеторакально) по Ру— Герцену.

Хирургическое лечение атрезий и свищей грудных отделов пищевода.

Показания: атрезии и свищи грудных отделов пищевода. Доступы: торакотомия.

Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается

с трахеопищеводным свищом. Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец». Если при торакотомии после отсечения от трахеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет более 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколько вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дистального отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верхней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделяется. Накладывается гастростома для питания. Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится слепое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем накладывается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протяжении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь. Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофагостомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастростомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки. Первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно—трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

94)Хирургическая анатомия диафрагмы. Диафрагмальные грыжи.

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины. Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis. Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Слабые места диафрагмы:

Грудино-реберные треугольники (треугольники Морганьи) – левый из них называют треугольник Ларрея - узкая треугольная щель между грудинной и реберной частями диафрагмы, заполненная клетчаткой; одно из мест выхода истинных диафрагмальных грыж.

Пояснично-реберный треугольник (треугольник Бохдалека) - треугольный участок диафрагмы, лишенный мышечных волокон, разделяющий ее на поясничную и реберную части.