4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

72. Резекция щитовидной железы по Николаеву.

Операции на щитовидной железе

В настоящее время наиболее широко применяются следующие операции на щитовидной железе: 1)удаление части органа (резекция); 2)полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Наиболее частой патологией щитовидной железы является

диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широкое распространение метод субтотальной субфасциальной резекции, разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его применению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву

Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;

продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудино-подъязычными и грудинощитовидными мышцами; захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен,

расположенных в толще или под второй фасцией; рассечение париетального листка внутришейной фасции;

выделение железы из ее капсулы;

освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами; вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;

последовательный субфасциальный и субкапсулярный захват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли; тщательный гемостаз;

ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;

промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы); удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;

ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.

Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани железы.

Осложнения:

1)кровотечение; 2)повреждение гортанных нервов (одностороннее – осиплость голоса, двухстороннее – асфиксия);

3)удаление паращитовидных желёз (тетания); 4)повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при

давлении трахеи и гортани зобом; 5)воздушная эмболия (повреждение вен шеи);

6)тиреотоксический криз (плохое промывание раны раствором новокаина и дренирование послеоперационной раны);

7)микседема (при удалении большого количества ткани железы); 8)асфиксия (при большом зобе, вызвавшем лизис колец трахеи).

73. Анатомо-физиологическое обоснование и техника вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому.

Вагосимпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Показатели правильно произведённой блокады — гиперемия лица и белочной оболочки глаза и положительный синдром Клода Бернара -Хорнера (сужение зрачка, сужение щели век и западение глазного яблока).

74. Врождённая мышечная кривошея. Принципы оперативного лечения.

75. Срединные и боковые кисты шеи и свищи шеи.

ГРУДЬ

76. Хирургическая анатомия грудной клетки. Воронкообразная грудь.

Границы : Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией , проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин,

содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

Молочная железа Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).

Большая грудная мышца.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто.

Малая грудная мышца.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство –

в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

Межреберный промежуток – комплекс образований

(мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей . В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межреберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

Предплевральная клетчатка. Плевра.

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) (впалая грудь, воронкообразная грудь,

грудь сапожника, ресtus ехсаvatum) — это тяжелый порок развития передней грудной стенки, представляющий собой различные по форме и глубине западения грудины с вовлечением грудинореберных хрящей и ребер. Это приводит к снижению объема грудной клетки, смещению и сдавлению органов загрудинного пространства, к заметному косметическому дефекту, выраженным функциональным изменениям со стороны сердца и легких. Среди врожденных деформаций грудной клетки воронкообразная деформация составляет 91%. Мальчики болеют в 4 раза чаще девочек.

На сегодняшний день основной выбор при торакопластике у пациентов с ВДГК хирурги отдают предпочтение в большинстве случаев методике Дональда Насса. Торакопластика по Нассу завоевала всеобщее признание среди ортопедов-хирургов, торакальных хирургов и особенно у детских хирургов. Преимущество методики заключается в удовлетворительном косметическом результате в сравнении с открытыми торакопластиками, относительной простоте выполнения операции, сокращении операционного времени, а соответственно и количестве наркоза, уменьшении интраоперационных осложнений, отсутствии уродующих послеоперационных рубцов. Как показали опросы пациентов, перенесших торакопластику по Нассу, после удаления пластины, они отмечали улучшение качества жизни и хороший косметический результат.[11][12]

Для выполнения этих операций необходимы пластины из титанового сплава либо из стали. Важно, чтобы пластины были прочными и идеально полированными. Пластина должна выдерживать большое давление грудины, особенно высокое у детей старшего возраста и подростков. Все края и поверхности пластин должны быть идеально гладкими и полированными, чтобы уменьшить силу трения при проведении и перевороте, тем самым предотвратить возможность повреждения органов и тканей.[13]

Операция производится под комбинированным эндотрахеальным наркозом в сочетании с эпидуральной аналгезией. Положение больного на спине. Руки отведены под 90 градусов или приведены к туловищу в случае положения больного на ортопедической подушке. Маркером отмечается дно воронки, самые выступающие точки в проекции наибольшей депрессии грудины, производится разметка межреберий, отмечаются места точек входа и выхода в плевральные полости с каждой стороны и места будущих разрезов, как правило, это проекция IV или V межреберья. Кожные разрезы производятся на боковых поверхностях грудной клетки параллельно ходу ребер длиной до 3 см. Грудные мышцы отслаиваются от ребер, формируются подкожно-мышечные тоннели. В VI межреберье по среднеподмышечным линиям устанавливаются торакопорты 5 мм, накладывается карбокситоракс. При помощи интрадюсера тупым способом прокалывается грудная стенка справа, чуть медиальнее самой выступающей вперед части ребер. Под контролем торакоскопа интрадюсер вводится в плевральную полость и подводится к грудинно-перикардиальной связке или межплевральной перегородке. Плавными движениями под тщательным видеоконтролем