4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

2.Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna (рис. 49), отходит от нижней полуокружности подключичной артерии напротив и несколько латеральнее позвоночной артерии. Артерия опускается вниз по задней поверхности передней грудной стенки, прилегая сзади к хрящам I—VIII ребер. Под нижним краем VII ребра она распадается на две конечные ветви — мышечно-ди-афрагмальную и верхнюю надчревную артерии. От внутренней грудной артерии отходит ряд ветвей:

1) медиастинальные ветви, rr. mediastindles, к сре-достенной плевре и клетчатке верхнего и переднего средостения; 2) тимусные ветви, rr. thymici; 3) бронхиальные и трахеальные

ветви, rr.bronchioles et tracheales, к нижнему отделу трахеи и главному бронху соответствующей стороны; 4) перикардодиа-фрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, начинается от ствола артерии на уровне I ребра и вместе с диафрагмальным нервом опускается по латеральной поверхности перикарда (между ним и медиастинальной плеврой), отдает к нему ветви и к диафрагме, где анастомозирует с другими артериями, крово-снабжающими диафрагму; 5) грудинные

ветви, rr. sterndles, кровоснабжающие грудину и анастомозирующие с одноименными ветвями противоположной стороны; 6) прободающие ветви, rr. perfordntes, проходят в верхних 5—6 межреберных промежутках к большой грудной мышце, коже, а 3-я, 4-я и 5-я прободающие артерии отдают [медиальные] ветви молочной железы, гг. mammarii [mediates] (у женщин); 7) передние межреберные ветви, rr. intercostdles anteriores(I—V), отходят в верхних пяти межреберных промежутках в латеральном направлении к межреберным мышцам; 8)мышечно-диафрагмальная артерия, а. musculophrenica, направляется вниз и латерально к диафрагме. По пути отдает межреберные ветви к мышцам пяти нижних межреберных промежутков; 9) верхняя надчревная артерия, а. epigastrica superior, вступает во влагалище прямой мышцы живота, через его заднюю стенку, кровоснабжает эту мышцу, располагаясь на ее задней поверхности. На уровне пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией (ветвь наружной подвздошной артерии). Мышечнодиафрагмальная и верхняя надчревная артерии являются конечными ветвями внутренней грудной артерии.

3.Щитошейный ствол, truncus thyrocervicdlis, отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы. Ствол имеет длину около 1,5 см и в большинстве случаев делится на 3 ветви: нижнюю щитовидную, надлопаточную и поперечную артерии шеи. 1) Нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior,направляется вверх по передней поверхности длинной мышцы шеи к щитовидной железе и отдает железистые ветви, rr. glandular es. От нижней щитовидной артерии отходят глоточные и пищеводные ветви, rr. pharyngedleset oesophagedles;

трахеальные ветви, rr. tracheales, и нижняя гортанная артерия, a. laryngedlis inferior, которая под пластинкой щитовидного хряща анастомозирует с верхней гортанной артерией (ветвь верхней щитовидной артерии).

2)Надлопаточная артерия, a. suprascapuldris, позади ключицы направляется назад, к вырезке лопатки, через которую проникает в надостную, а затем в подостную ямки, к лежащим там мышцам. Анастомозирует с артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии), и отдает акромиаль ную ветвь, г. acromidlis, которая анастомозирует с одноименной ветвью от грудоакромиальной артерии.

3)Поперечная артерия шеи, a. transversa cervicis, чаще всего проходит между стволами плечевого сплетения кзади и на уровне медиального конца ости лопатки делится на поверхностную ветвь, г. superficidlis, следующую к мышцам спины, и глубокую ветвь, г. profundus, которая проходит по медиальному краю лопатки вниз к мышцам и коже спины. Обе ветви поперечной артерии шеи анастомозируют с ветвями затылочной артерии (от наружной сонной артерии), задними межреберными артериями (от грудной части аорты), с подлопаточной артерией и артерией, окружающей лопатку (от подмышечной артерии) (табл. 2).

4. Реберно-шейный ствол, truncus costocervicdlis, отходит от подключичной артерии в межлестничном промежутке, где сразу же делится на глубокую шейную и наивысшую межреберные артерии. 1) Глубокая шейная артерия, a. cervicdlis profunda, следует кзади между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка, к полуостистым мышцам головы и шеи. 2) Наивысшая межреберная артерия, a. inter-costdlis suprema, уходит вниз впереди шейки I ребра и

разветвляется в первых двух межреберных промежутках, давая первую и вторую задние межреберные артерии, аа. intercostdles posterio-res (I—II).

Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.

Перевязка артерии выше ключицы.

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus ) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену ( v. jugularis externa ). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток ( ductus thoracicus ) лежащий позади артерии.

Перевязка артерии ниже ключицы.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца ( m.pectoralis major ) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция ( f.clavipectoralis ) и обнажается малая грудная мышца ( m. pectoralis minor ). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение . Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

14) Хирургическая анатомия плечевого сустава. Артротомия и резекция плечевого сустава.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, увеличенной за счет суставной губы. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursa subdeltoidea с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подмышечной, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы имеется bursa m. sabscapularis; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. Укрепляющей капсулу связкой является lig. coracohumerale (истинная). Более плотные отделы суставной капсулы также отмечаются как связки (ligg. glenohumeralia) (ложные):

1.lig. glenohumerale superius – вверху;

2.lig. glenohumerale medium – изнутри;

3.lig. glenohumerale inferius – снизу.

Наибольшее значение имеет средняя связка, т.к. при ее отсутствии легко происходит вывих в плечевом суставе.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Кнутри от подмышечного заворота проходит n. axilaris, который часто повреждается при вывихе плечевого сустава. Подлопаточный заворот представляет собой bursam. subscapularis. Слабыми местами является подлопаточный и межбугорковый заворот. При гнойном воспалении плечевого сустава (гнойном омартрите) капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости, именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области (подлопаточный заворот - в подлопаточное костно-фиброзное ложе, где находится m. subscapularis или в подкрыльцовую впадину; межбугорковый заворот - в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство).

Кровоснабжение: aa. circumflexae humeri posterior et anterior, дополнительно – rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим данные артерии.

Лимфоотток: от верхнемедиального отдела сустава в надключичные узлы, а от задненижнего отдела – в подмышечные лимфатические узлы.

Иннервация: nn. axillaris et suprascapularis.

Артротомия плечевого сустава. Передняя артротомия по Лангенбеку.

Положение больного - на здоровом боку.

Техника операции. Разрез кожи начинают от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава. Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.

При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дренируют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опасностью повреждения n.axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежание повреждения нерва рекомендуется делать разрез по выпяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него, и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°.

Резекция плечевого сустава

Показания:- проникающие ранения с раздроблением костей

-гнойное воспаление сустава со значительным разрушением эпифизов

-туберкулезное поражение сустава.

Положение больного – на спине.

Техника операции: Продольный разрез начинают от клювовидного отростка лопатки и продолжают на 10-12 см книзу по переднему краю дельтовидной мышцы или по sulcus deltaideopectoralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и проникают тупым инструментом в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей. Проходящая в этой борозде v. cephalica, видимая в нижнем отделе раны, может служить ориентиром для распознавания межмышечного промежутка. Вену отводят кнутри или пересекают ее между двумя лигатурами. Если доступ к суставу оказывается недостаточным и рану расширить трудно, то дополнительно пересекают поперечным разрезом часть дельтовидной мышцы несколько ниже акромиального

V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении n. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica u n. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneus brachii medialis u n. cutaneus brachii lateralis (из n. axillaris).

Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибатели (m. coracobrachialis, mm. biceps et brachialis).

1.двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверхностное положение, имеет две головки (длинная и короткая);

2.клювовидно-плечевая мышца (m.coracobrachialis) проходит сзади и медиально от двуглавой мышцы в верхней трети плеча;

3.плечевая мышца (m.brachialis) располагается глубже двуглавой мышцы – в нижней половине плеча.

4.плечелучевая мышца (m.brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости.

Основной сосудисто-нервный пучок, представленный a. et v. brachiales, n medianus. Он проецируется по линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки (проекция подмышечной артерии), с серединой локтевого сгиба. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (sulcus bicipitalis medialis).

Между двуглавой и плечевой мышцей проходит мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus). Мышечно-кожный нерв проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча.

Проекция локтевого нерва (n. ulnaris) в верхней трети плеча совпадает с проекционной линией основного сосудисто-нервного пучка, где n. ulnaris проходит медиальнее плечевой артерии. Начиная со средней трети плеча, проекцией будет линия, соединяющая середину sulcus bicipitalis medialis и точку, расположенную между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча.

Задняя область плеча

Кожа толще, чем в передней области плеча, но достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва и лучевого нерва.

Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже.

Основной сосудисто-нервный пучок задней области плеча представлен лучевым нервом (n. radialis) и глубокой артерией плеча с двумя венами (a. et v. profunda brachii). Проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиральном канале (ориентир для оперативного доступа). Canalis spiralis образован бороздой лучевого нерва плечевой кости и трехглавой мышцей.

Лучевой нерв (n. radialis) и глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) проецируются в задней области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней третей наружной борозды плеча (sulcus bicipitalis lateralis).

В нижней трети плеча лучевой нерв проецируется на передней области плеча по sulcus bicipitalis lateralis до начала лучевой борозды в локтевой ямке.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного: на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок.

Разрез кожи длинной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и

продолжают по направлению к наружному желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и разделяют ножом промежуток между длинной и латеральной головкой трехглавой мышцы. Раздвинув крючками широко головки мышцы, подходят к плечевой кости, где в sulcus n. rаdіalіs, прикрытой фасцией, находят лучевой нерв, вместе с a. Profunda brachii. В этой области лучевой нерв иногда ущемляется при переломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. Тогда для обнажения нерва трепанируют кость.

16)Ампутация плеча в нижней трети.

Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:

а) в нижней трети.

1.Анальгезия: как правило, общий наркоз.

2.Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут.

3.Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции

4.Спереди на сгибательной поверхности из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи над передне-внутренней поверхностью составляет 3 см, на задне-наружной 1 см)

5.По краю сократившейся кожи разрезают мышцы

6.Оттянув кожу и мышцы, второй раз разрезают мышцы до костей. Важно не забыть рассечь находящийся на задне-наружной поверхности лучевой нерв.

7.На 0,2 см выше предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость.

8.Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой, лучевой, латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.

9.Сняв жгут, накладывают лигатуру на мелкие сосуды.

10.Сшивают собственную фасцию и накладывают кожные швы с дренажом на 2-ое суток.

б) в средней трети – выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом

1.Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскута. Отсепаровывают лоскуты кверху.

2.На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных из-за её большой сократимости.

3.Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость.

4.В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.

5.Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом.

в) в верхней трети – ампутация производится с образованием культи с двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча (для косметических и функциональных преимуществ; обеспечивает возможность носить на плече тяжесть, улучшает условия протезирования):

17) Топографическая анатомия локтевой области.

Передняя локтевая область

Внешние ориентиры. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие biceps brachii, m. brachioradialis,

поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti

продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis.

Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.

Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, a n. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомического образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления.

Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую, a ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.

N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis.

Слои

Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на плечо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внутривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внутривенных инъекций, распространяются в ширину, иногда принимая вид обширных синяков в локтевой ямке.

В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверхностные вены и нервы.

С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii.

Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами.

Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными. Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica uv. basilica.

На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в подкожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном на-

правлении рядом с v. cephalica.

Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова). У медиального края локтевой области фасция срастается с локтевой костью.

От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, латеральная

— к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное. В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального

надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что

влоктевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее,

впередней области предплечья.

Всреднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.

Влатеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.

Впределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возвратная лучевая артерия, a recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возврат-

ная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. col lateralis ulnaris superior.

Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

A. interossea communis на границе с передней областью предплечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

У места бифуркации a brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкожную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.

N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R, superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, которые иннервирует.

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышцразгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

Задняя локтевая область

Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположен ные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis.

Границы. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыгцелковой линии, по бокам

— вертикальные линии, проведенные через надмыщелки.

Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.

Слои

Кожа толстая, подвижная. В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого отростка,

находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani. Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.

Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмышелками плеча и задним краем локтевой кости.

Под фасцией в верхней половине области медиально располагается медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие.

С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii. От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.

N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней гра-

ницы области п. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superflcialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хорошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более тяжелых случаях — выпадением его функции.

18)Топографическая анатомия области предплечья. Ампутация предплечья.

Границы: верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой

остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. basilica, cephalica et intermedia antebrachii, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.

Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.

Собственная фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.

Переднее ложе ограничено спереди – собственной фасцией, сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой, медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

Мышцы располагаются в четыре слоя:

Первый слой представлен: плечелучевая мышца (m. brachioradialis), круглый пронатор (m. pronator teres), лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная (m. palmaris longus)

локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris).

Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis). Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus).

Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m. pronator quadratus).

Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем.

Ограничено:

спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца;

сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки.

Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.

1)Латеральный сосудисто-нервный пучок:

лучевая артерия (a.radialis) с двумя венами;

поверхностной ветви лучевого нерва (r.superficialis n. radialis).

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть.

Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья.

2)Медиальный сосудисто-нервный пучок:

локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами;

локтевой нерв (n. ulnaris).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.

Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitans n.mediana).

Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Глубже расположены 4) a.v. et n. interosseus anterior

Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.v et n. interossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

Задняя область предплечья

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью. Кожная иннервация:ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, ветви n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.