4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY
.pdfВрождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра
Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:
1.Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.
2.Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.
3.Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.
Причины
Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.
Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.
Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей
После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:
Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
Симптом Маркса - Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.
У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.
Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:
Открытое вправление вывиха
Операции на проксимальном отделе бедренной кости
Операции на тазовом компоненте
Комбинация вышеперечисленных способов
Детям до 1,5 лет выполняется закрытое или открытое вправление головки бедра во впадину. При высоком смещении головки бедра с прерывистостью линии Шентона более 1,5 см., проводится дистракция для предварительного низведения головки бедра до уровня впадины различными дистракционными способами. В большинстве случаев используется методика вытяжения «over head».
У детей старше 1,5 лет вправление головки бедра во впадину сочетается с внесуставной хирургической коррекцией проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. На основании степени смещения головки бедра относительно впадины решается вопрос об одноэтапном или двухэтапном оперативном лечении. При смещении головки бедра до ацетабулярного уровня, с прерывистостью линии Шентона не более 1-2 см, проводится одноэтапный вариант хирургического лечения - вправление осуществляется без предварительного низведения проксимального отдела бедренной кости, и сочетается с укорачивающей корригирующей остеотомией бедренной кости и остеотомией таза по Солтеру. В случаях значительного смещения головки бедра (выше ацетабулярного уровня), при прерывистости линии Шентона 2.5 см и более, разрабатывается двухэтапный план лечения. Первым этапом выполняется экономная, укорачивающая корригирующая остеотомия бедренной кости с наложением той или иной системы дистракции. После низведения головки бедра выполнялся второй этап - вправление с коррекцией крыши впадины.
37)Хирургическая анатомия, обнажение и перевязка подколенной артерии.
Обнажение подколенной артерии Положение: лежа на животе, нога согнута слегка в коленном суставе. Разрез 10-12 см вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступая от срединной линии. Рассекают кожу, по зонду рассекают подколенную фасцию, далее выделяют сосуды. Поверхностно лежит n. tobialis, глубже v. poplitea под ней a. poplitea. Нерв оттягивают кнаружи, а вену кзади - кнаружи. Перевязку подколенной артерии производят ниже a. genes superia medialis et lateralis.
Калатеральное кровообращение осуществляется через rete articulatio genus.
Перевязка подколенной артерии (a. poplitea).
Перевязку подколенной артерии производят выполняя оперативный доступ в области подколенной ямки или через жоберову ямку.
Перевязка поколенной артерии в подколенной ямке (fossa poplitea).
Уложив больного на живот, при вытянутой ноге пальпируют костные и мышечные очертания задней
окружности колена и подколенную ямку. Через середину подколенной ямки проводят вертикальный разрез так, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena parva). После рассечения кожи и подкожно-жирового слоя видна подколенная фасция, сильно натянутая при разогнутом положении ноги. Фасцию рассекают в направлении кожного разреза, после чего тотчас под фасцией виден лежащий несколько ближе к латеральному краю большеберцовый нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше кнаружи. Под нервом легко находят подколенную вену и лежащую в общем с ней влагалище артерию, но глубже. Артерию выделяют из-под вены с медиальной стороны и, тщательно отделив, перевязывают (рис. 29).
Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articularae genu.
38)Топографическая анатомия задней области голени.
Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.
В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.
N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени.
Фасция голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени.
Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.
Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выходных отверстий два: верхнее и нижнее.
Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя болыпеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени.
Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сзади
— ахилловым сухожилием. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и болынеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.
При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии на уровне нижнего края m. popliteus начальный отдел a. tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, выступающим над сухожильной дугой этой мышцы.
Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверхности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края болыпеберцового нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди — задней большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью, малоберцовые артерия и вена идут книзу и кнаружи.
Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит в углу, образованном задней большеберцовой и малоберцовой артериями. По мере смещения задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается лежать на этой последней мышце. По выходе из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пучок располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт здесь лишь поверхностным и глубоким листками фасции голени. Этими же листками прикрыта а. регопеа, выходящая из-под нижненаружного края m. flexor hallucis longus и идущая вдоль наружного края ахиллова сухожилия.
На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице болынеберцовой кости, образует анастомоз с задней болынеберцовой артерией.
На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.
39)Шов сухожилий по способу Ланге, Кюнео, Казакова, Беннела
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают лериферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверх ность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.
Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.
Шов Баннелла — съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку. Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия. Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия. Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней. Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице. Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.
Шов Казакова
Москитами захватываем концы сухожилий. Отпустят примерно на 2 см от проксимального конца сухожилия, поперечно через всю толщу сухожилия тонкой иглой протягиваем нить. Зачем этой иглой продольно через всю толщину сухожилия дважды так протягиваем нить, чтобы на поверхности сухожилия образовались две петли.
последний стежок нитью кладут выше 2 образовавшихся петель и выходят нить внутриствольно, через площадь поперечного сечения сухожилия. Точно так же поступает со вторым концом нити. После завязывания нитей узлы окажется в плоскости поперечного разреза концов сухожилия.
40)Ампутации конечностей у детей.
Ампутации у детей отличаются рядом важных особенностей. «Показания к ампутации у ребенка должны ставиться особенно строго, так как эта калечащая операция обрекает пострадавшего на инвалидность с ранних лет. При этом страдает как соматическое (физическое), так и психическое развитие» (Терновский С.Д., 1983).
Ампутация в детском возрасте не только лишает ребенка определенного сегмента конечности, но и сопровождается перестройкой всего опорно-двигательного аппарата. При ампутации нижней конечности развивается атрофия соответствующей половины таза, при ампутации верхней конечности – деформация плечевого пояса. У детей после ампутации часто возникают изменения в позвоночнике (сколиоз).
Кроме того, у детей легко развивается коллатеральное кровообращение и, поэтому, отсутствие пульса на магистральной артерии ниже места травмы еще не является абсолютным показанием к ампутации; где возможно, надо наложить сосудистый шов. Показания к ампутациям у детей должны быть чрезвычайно тщательно, всесторонне и глубоко продуманы.
Сберегательный принцип ампутаций в детском возрасте имеет большое значение, чем у взрослых. Дети в совершенстве приспосабливаются к применению даже очень короткой культи. Кроме того, самые короткие участки кости в последующем могут быть использованы для реконструктивных хирургических вмешательств с целью улучшения функции конечности. Например, вычленение в суставе Шопара, а не ампутация голени по Пирогову; высокая ампутация плеча с оставлением головки, а не вычленение в суставе.
У детей особенно тщательно нужно щадить ростковую зону, чтобы не было отставания роста культи по сравнению с соответствующим отделом здоровой конечности. Например, ребенку в возрасте до
14 лет целесообразнее провести экзартикуляцию в коленном суставе, поскольку сохраняется зона наибольшей активности роста, располагающаяся в дистальном эпифизе бедренной кости. В 14 лет выполняется костнопластическая ампутация бедра по Гритти – Шимановскому. Следует бороться за каждый сантиметр конечности, ввиду заметного отставания в росте по сравнению с соответствующим сегментом конечности.
У детей кости растут быстрее мягких тканей, что приводит к возрастной коничности культи с перфорацией мягких тканей над костным опилом. Поэтому при выкраивании кожных лоскутов необходимо предусматривать их определенный избыток (до 3-4см) и, тем самым, обеспечивать дистальный конец культи запасом мягких тканей.
Малоберцовая и лучевая кость растут быстрее большеберцовой и локтевой, поэтому во время ампутации следует эти кости усекать проксимальнее соответственно на 4 и 2см по сравнению с опилом большеберцовой и локтевой костей.
У детей крайне редко встречаются фантомные боли, болезненные невромы, поэтому укорочение нервов у детей производится в меньшей степени, чем у взрослых.
Остеофиты также возникают очень редко, поэтому при обработке надкостницы используется субпериостальный метод.
При дефектах кожи рекомендуется чаще использовать различные способы кожной пластики. Например, выросшая после ампутации плечевая кость, которая перфорировала кожу, должна не усекаться, а покрываться с помощью кожной пластики местными тканями.
С целью профилактики возрастной коничности культи при ампутациях голени показаны фасциопериостопластические и периостопластические способы. Образующаяся между костями костная перемычка препятствует неравномерному росту парных костей голени.
41)Операции при амниотических перетяжках.
ВОПРОС НЕ СОВСЕМ КОРРЕКТЕН. АМНИОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕТЯЖКИ(ИСТИННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖЕ) НЕ ОПЕРИРУЮТ, Т.К. НЕОБХОДИМО ДЕЛАТЬ ОПЕРАЦИЮ НА АМНИОНЕ И СУЩЕСТВУЮТ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЕ РИСКИ БОЛЕЕ СЕРЬЕЗНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛОДА, ВОЗМОЖНО И ЕГО ГИБЕЛЬ. И ОПЕРИРУЮТ ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ АМНИОТИЧЕСКАЯ ПЕРЕТЯЖКА ОБВИВАЕТСЯ ВОКРУГ ПУПОВИНЫ, ЧТО ВЕДЕТ К НЕМИНУЕМОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА. ТОГДА РИСК ОПЕРАЦИИ ОПРАВДАН. ОПЕРАЦИЯ СЛОЖНАЯ ПО ТЕХНИКЕ ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ.
Амниотические перетяжки, иначе называемые "амниотические сращения" или "тяжи Симонара", представляют собой дубликатуру ткани амниона, которая натянута между стенками матки.
Они могут сдавливать или перевязывать пуповину, прикрепляться к частям тела плода, вызывая пороки развития (ампутация рук, ног, пальцев или их фаланг, иногда декапитация).
ВОЗМОЖНО В ВОПРЕСЕ ПОДРАЗУМЕВАЛИСЬ ПОСЛЕДСВИЯ ЭТИХ ПЕРЕТЯЖЕК И ДЕТИ, РОЖДЕННЫЕ С АМПУТИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТЬЮ.
Амниотические перетяжки — это врожденные нитевидные вдавления на протяжении сегментов конечностей или пальцев, циркулярно, реже наполовину окружности конечности охватывающие мягкие ткани и сдавливающие их до кости.
Лечение. При наличии перетяжек оперативное. Показаниями к вмешательству являются большие вдавления, приводящие к косметическим дефектам, а также перетяжки, осложненные
трофическими изменениями. В случаях дополнительных дефектов при амниотических перетяжках (косолапость, ложные суставы и т. д.) операцию надо начинать с устранения амниотического дефекта. Виды оперативного вмешательства при амниотических перетяжках.
1.Циркулярное иссечение перетяжки с последующим сближением краев раны .швами (одновременно или в два этапа).
2.Продольные разрезы (3—4) по амниотической перетяжке, отслаивание кожи и подведение под нее подкожной клетчатки.
3.Встречные треугольные лоскуты. После иссечения амниотической перетяжки продольно по оси рассечение фасции. Освобождение сосудов и нервов от рубцов. Нанесение на края кожи выше и ниже бывшей перетяжки до шести косых разрезов, смещение треугольных лоскутов и сшивание друг с другом.
Операции лучше всего производить в конце первого года жизни ребенка.
42)Ампутация бедра.
а) Показания для ампутации ноги выше колена.
Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль голени.
б) Предоперационная подготовка:
-Предоперационные исследования: исключение и, в случае необходимости, лечение сердечной, легочной и почечной недостаточности, ангиография, рентгенография костей.
-Подготовка пациента: возможна маркировка линии ампутации на коже; периоперационное назначение антибиотиков при инфекционном процессе в конечности; коррекция гликемии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента: - Расхождение раны, раневая инфекция
-Дисфункция мочевого пузыря
-Пролежни (крестец, контралатеральная пятка)
-Боли в культе/фантомные боли
-Летальность в зависимости от сопутствующих заболеваний (более 10%) г)
Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента.
Лежа на спине, с прокладкой для защиты контралатеральной пятки.
Больная конечность должна быть доступна по всей окружности. е) Оперативный доступ.
Разрез в форме рыбьего рта соответственно уровню ампутации, приблизительно на 20-25 см дистальнее большого вертела.
ж) Этапы операции:
- а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена;
б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
- Разрез кожи для ампутации выше колена
-Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации - Рассечение мышечного футляра
-Перевязка сосудов и нервов
-Пересечение бедренной кости
-Гемостаз и блокада нерва
-Медиолатеральное закрытие мышцами
-Переднезаднее закрытие мышцами
-Швы фасции и дренаж
-Швы кожи без натяжени
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
-Всегда перевязывайте главные артерии отдельно, даже если они закрыты тромботическими массами.
-Бедренная артерия проходит в бедренно-подколенном канале дорзальнее портняжной мышцы.
-Проксимально бедренная вена идет медиальнее, а в бедренно-подколенном канале - дорзальнее артерии.
-Подкожный нерв идет в бедренно-подколенном канале кпереди и медиальнее артерии.
-Предупреждение: избегайте включения в лигатуру подкожного нерва.
-Седалищный нерв (толщиной в палец) в дистальной части бедра идет с дорзальной стороны большой приводящей мышцы под полусухожильной и двуглавой мышцей;
пересекайте этот нервный ствол проксимальнее линии ампутации, чтобы избежать формирования болезненной невромы.
-Чтобы уменьшить послеоперационные парестезии, вокруг области ампутации главных нервов должно быть введено местное анестезирующее средство длительного действия.
-Пересекайте мягкие ткани консервативно; всегда необходимо обеспечить адекватное закрытие культи.
-Чтобы избежать сращений между мышцей и кожей, важно закрыть мышцу фасцией.
и) Меры при специфических осложнениях. Если удалено слишком много мягких тканей, то бедренная кость должна быть резецирована еще проксимальнее, как и при последующем появлении пролежней на культе бедра.
к) Послеоперационный уход после ампутации ноги выше колена: - Медицинский уход: удалите дренаж через 2 дня, оставьте кожные швы на 2 недели. Начните планирование протезирования (в зависимости от общей ситуации) во время пребывания в стационаре. После того, как боль в ране стихла, пациент должен несколько раз в день лежать на животе для предотвращения сгибательной контрактуры бедра.
-Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день. - Предупреждение: не допускайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец).
-Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.
л) Этапы и техника ампутации ноги выше колена:
1. а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена;
б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
2.Разрез кожи для ампутации выше колена
3.Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
4.Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена
5.Перевязка сосудов и нервов
6.Пересечение бедренной кости
7.Гемостаз и блокада нерва
8.Медиолатеральное закрытие мышцами
9.Переднезаднее закрытие мышцами
10.Швы фасции и дренаж
11.Швы кожи без натяжения
1а. Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена. Передняя линия (непрерывная), задняя линия (пунктирная).
1б. Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя.
2.Разрез кожи для ампутации выше колена. Разрез в форме рыбьего рта формирует большой задний и более узкий передний мышечный лоскут. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы гарантировать безопасное и ненапряженное закрытие бедренной кости мышечной тканью.
3.Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. Изучение поперечного сечения важно для планирования надежного закрытия мышцами бедра; сзади расположен седалищный нерв, передние бедренные сосуды лежат в бедренно-подколенном канале.
4.Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена. Мышечный футляр рассекается, чтобы сформировать длинный задний и меньший передний кожно-мышечный лоскут. Сосуды захватываются раздельно и перевязываются с прошиванием.
5.Перевязка сосудов и нервов. Бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв должны перевязываться раздельно. Чтобы избежать вторичного послеоперационного кровотечения рекомендуется двойная перевязка крупных сосудов с прошиванием. Бедренный и седалищный нервы перевязываются раздельно с прошиванием и блокируются местным анестетиком, чтобы уменьшить послеоперационную фантомную боль в конечности.
6.Пересечение бедренной кости. После полной диссекции мягких тканей значительно проксимальнее пересекается бедренная кость. Мягкие ткани отводятся проксимально с помощью специального защитного устройства, чтобы получить возможность пересечения бедренной кости проксимальнее уровня кожно-мышечных лоскутов.
7.Гемостаз и блокада нерва. После перевязки сосудов седалищный нерв захватывается, перевязывается и блокируется проксимально местным анестезирующим средством, чтобы обеспечить длительное облегчение.
8.Медиолатеральное закрытие мышцами. Пластическое закрытие культи бедра начинается со сближения швами латеральных и медиальных мышечных групп над культей бедренной кости.
9.Переднезаднее закрытие мышцами. За медиолатеральным мышечным закрытием следует переднезаднее сближение швами мышечных групп. С этой целью задняя группа мышц пришивается к четырехглавой мышце (PGA размер 1) отдельными швами. Это обеспечивает двурядное миопластическое закрытие.
10.Швы фасции и дренаж. После полного закрытия мышцами фасция восстанавливается отдельными швами (PGA размер 1). Рекомендуется глубокий межмышечный и подкожный дренаж, помещаемый под сопоставляющими подкожными швами.
11.Швы кожи без натяжения. После полной мобилизации краев кожи они сопоставляются отдельными швами без натяжения, позволяя линии швов быть мобильной и располагаться спереди культи. При инфицированных ранах предпочтителен открытый подход.
43)Артротомия и резекция коленного сустава по Текстору.
Резекция коленного сустава по Текстору Показанием к резекции сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза. U-образный разрез начинают на 3- 4 см выше внутреннего мыщелка бедренной кости, по краю т. vastus medialis, ведут до бугристости большеберцовой кости и поворачивают кнаружи в поперечном направлении; с наружной стороны сустава разреза продолжают к наружному мыщелку бедренной кости по краю т. vastus lateralis на 3-4 см выше мыщелка.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, собственную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся лоскут кверху и широко обнажают мыщелки бедра, суставную поверхность большеберцовой кости. Осматривают суставные поверхности костей. Доступ к заднему отделу сустава возможен после пересечения крестообразных связок и выдвигания большеберцовой кости кпереди.
Объем резекции сустава определяется степенью разрушения костей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с мыщелковым возвышением — местом прикрепления крестообразных связок. Если определяется деструкция большеберцовой кости, то и ее удаляют долотом или пилой. Синовиальную оболочку сустава иссекают при ее диффузном гнойном воспалении. Осматривают и промывают раствором антисептика передневерхний и боковые завороты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности надколенника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают надколенник и сшивают концы его собственной связки капроновыми швами.
Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для введения антисептиков. После рентгеновского контроля на операционном столе для определения положения костей и выявления возможного подвывиха голени кзади накладывают гипсовую повязку с иммобилизацией тазобедренного сустава и с окном в области коленного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют под углом 170°, плотно сближая концы резецированных костей. Срок иммобилизации 3 мес.
Прогноз при гнойном гоните всегда серьезен для жизни больного и функции сустава, особенно при прогрессирующей флегмоне, инфицированных огнестрельных повреждениях и остеомиелите. При гонорейных гонитах наблюдается типичное острое течение со значительными анатомическими
разрушениями; прогноз также серьезен.