4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY
.pdfБывают биологические и искусственные (Gore-Tex )
-биологические (аутотрансплантата, Изотрансплантаты, Аллотрансплантаты, Ксенотрансплантаты )
-синтетические (текстильныетканевый, плетёный, вязаный; нетекстильные - вытягивание,вспенивание )
Требования к синтетическим протезам
1.Биосовместимость
2.Отсутствие тромбогенности внутренней стенки
3.Эластичность
4.Гибкость
5.Прочность
6.Легкость проведения обработки и последующей стерилизации
Виды сосудистой пластики:
1.Аллопластика
2.Ксенопластика
3.Аутопластика
4.Эксплантопластика
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
8)Топографическая анатомия лопаточной области. Разрезы при флегмонах этой области.
Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный край достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру. Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами лопаточной области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.
Границы лопаточной области.
Верхняя граница лопаточной области — линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику;
Нижняя граница лопаточной области — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки;
Медиальная граница лопаточной области — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами;
Латеральная граница лопаточной области — от латерального конца акро-миона вертикально вниз до нижней границы.
Проекция сосудисто-нервных образований лопаточной области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожа лопаточной области толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы, требующие хирургического удаления. Подкожная жировая клетчатка лопаточной области однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции. Поверхностная фасция лопаточной области может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов. Собственная фасция поверхностных мышц лопаточной области (m. trapezius,
т. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры. Fascia supraspinata et fascia infraspinata —
собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.
Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области. Надостное пространство лопаточной области соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу надостное пространство замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares.
Разрезы при флегмонах:
Флегмоны лопаточной области могут быть поверхностными— над лопаткой и глубокими — под лопаткой. При поверхностных флегмонах гной локализуется в надостной и подостной ямках, т. е. в замкнутых костно-фасциальных пространствах, выполненных одноименными мышцами и клетчаткой. Оба пространства сообщаются между собою и с клетчаткой, расположенной под дельтовидной, трапециевидной и широкой мышцами спины, а также с клетчаткой подмышечной впадины. При глубоких же флегмонах лопаточной области гной располагается в подлопаточном пространстве или еще глубже — в предлопаточных щелях. Положение больного—на здоровом боку или на животе. Обезболивание — общее.
Техника операций. Флегмону надостной ямки вскрывают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий большую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав.
При флегмоне подостной ямки целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наружному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, отступя на 1— 2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции. В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его.
Флегмону подлопаточного пространства радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю лопатки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани проводится сразу до кости. Раздвигая края разреза,
обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре.
Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомендуется разрез по Листону — Рахману. Положение больного — на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении больного лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри.
Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рана расширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подкрыльцовую ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым путем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дренаж.
9)Топографическая анатомия подкрыльцовой (подмышечной) области.
Внешние ориентиры подмышечной ямки ( области ). Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris. Границы подмышечной области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже). Передняя граница подмышечной области — нижний край m. pectoralis major; Задняя граница подмышечной области — нижний край m. latissimus dorsi; Медиальная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; Латеральная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы
Слои: Кожа подмышечной ямки ( области ) тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию. Поверхностная фасция подмышечной ямки ( области ) развита слабо. Собственная фасция подмышечной ямки ( области ), fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis,
латерально — в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди [Gerdy], — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования подмышечной ямки ( области ) Клетчаточное пространство
подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная
жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов. Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы: — передняя стенка подмышечной ямки — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей; — медиальная стенка подмышечной ямки — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу; — латеральная стенка подмышечной ямки — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку; — задняя стенка подмышечной ямки — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием т. latissimus dorsi. В состав передней стенки подмышечной ямки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica. Вдоль медиальной стенки подмышечной ямки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера [Boxer], сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — n. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части плечевого сплетения). В нижней трети латеральной стенки подмышечной ямки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у хуцощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией. Задняя стенка подмышечной ямки подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие .
Края четырехстороннего отверстия: нижний край четырехстороннего отверстия — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний край четырехстороннего отверстия — нижний край m. subscapularis, латеральный край четырехстороннего отверстия — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный край четырехстороннего отверстия — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трехстороннего отверстия: нижний край трехстороннего отверстия — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний край трехстороннего отверстия — нижний край m. subscapularis, латеральный край трехстороннего отверстия — сухожилие m. triceps brachii.
Топография срединного пучка (n. medianus) в подмышечной области ( ямке ). N. medianus
располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии. Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кроме него,
медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). Топография лучевого нерва (n. radialis) в подмышечной области ( ямке ). N. radialis. самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча.
В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediates, n. ulnaris.
Топография подмышечного нерва (n. axillaris) в подмышечной области ( ямке ). N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в подцельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями. Отверстия подмышечной ямки ( области ). Сообщения подмышечной ямки ( области ).
1.По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения.
2.В дистальном направлении походу подмышечного сосудисто-нервного пучка — с клетчаткой плеча.
3.Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области.
4.Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством.
5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis — с субпекторальным пространством.
6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством.
10)Топографическая анатомия плечевого сплетения, клиническая картина поражения его длинных ветвей.
(клиника в зависимости от иннервации, иннервация укзана)
Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclaviculаris, плечевого сплетения.
Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса.
1.Дорсальный нерв лопатки, п. dorsdlis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва , ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.
2.Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus, берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов, спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
3.Подключичный нерв, п. subcldvius, направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии.
4.Надлопаточный нерв, п. suprascapuldris, уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.
5.Подлопаточный нерв, п. subscapuldris идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы.
6.Грудоспинной нерв, п. thoracodorsails , вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.
7.Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectordles lateralis et medidlls, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключичногрудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах,
8.Подмышечный нерв, п. axilldris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения . По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний латеральный кожный нерв плеча,
п. cutaneus brdchii lateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.
Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения. Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.
1.Мышечно-кожный нерв, п. musculocutdneus, начинается в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв направляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направлении, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья,
п. cutaneus antebrachii lateralls. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.
2.Срединный нерв, п. medianus, На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует
своими мышечными ветвями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев, т. е. все мышцы передней поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью является передний межкостный нерв, п. interosseus anterior иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава.
Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmarescommunes.
3.Локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные
ветви, rr. musculdres, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью.
4.Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medidlis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
5.Медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medidlis, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. Иннервирует кожу переднемедиальной поверхности предплечья.
6.Лучевой нерв, п. radiаlis начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв проходит в так называемом плечемышечном канале, огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плечу на латеральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. r. profundus.Поверхностная ветвь, r.superficiales,иннервирует ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.
В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior,- иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.
11)Обнажение и перевязка подмышечной артерии.
Проекция подмышечной артерии: по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).
Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:
1.Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик
2.Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы
3.По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.
4.Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)
5.Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и
подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.
6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr. thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии
– ветви подмышечной артерии).
12)Топографическая анатомия дельтовидной области.
Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.
Границы дельтовидной области. Верхняя граница дельтовидной области — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя дельтовидной области — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0
см), проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.
Слои дельтовидной области. Поддельтовидное клетчаточное пространство.
Кожа дельтовидной области относительно толстая, малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка дельтовидной области хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностная фасция дельтовидной области развита слабо. Собственная фасция дельтовидной области, fascia deltoidea, no верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область. Собственная фасция дельтовидной области имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во локна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют
три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis. Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromial). Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Главный элемент сосудисто-нервного пучка — n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту, recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед. N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость.
На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальнои артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальнои артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной — плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча. При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказывается вовлеченным в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею. Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при гнойном заболевании плечевого сустава и прорыве гноя из капсулы через recessus axillaris. Во всех таких ситуациях происходит нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое главное —развивается парез или паралич дельтовидной мышцы. Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до горизонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы).
Связь клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями.
1.По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным.
2.По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с надостным и подостным пространствами лопатки.
3.Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство
13)Топографическая анатомия и перевязка подключичной артерии.
Подключичная артерия, a. subcldvia, начинается от аорты (слева) и плечеголовного ствола (справа). Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Подключичная артерия выходит из грудной полости через верхнюю ее апертуру, огибает купол плевры, вступает (вместе с плечевым сплетением) в межлестничный промежуток, затем проходит под ключицей, перегибается через 1 ребро (лежит в одноименной его борозде) и ниже латерального края этого ребра проникает в подмышечную полость, где продолжается как подмышечная артерия.
Условно подключичная артерия подразделяется на три отдела: 1) от места начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, 2) в межлестничном промежутке и 3) по выходе из межлестничного промежутка. В первом отделе от артерии отходят три ветви: позвоночная и внутренняя грудная артерии, щито-шейный ствол, во втором отделе — реберно-шейный ствол, а в третьем — иногда поперечная артерия шеи.
1. Позвоночная артерия, a. vertebrdlis, — наиболее значительная из ветвей подключичной артерии, отходит от ее верхней полуокружности на уровне VII шейного позвонка. У позвоночной артерии различают 4 части: между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи располагается ее предпозвоночная часть, parsprevertebrdlis. Далее позвоночная артерия направляется к VI шейному позвонку — это ее поперечноотрост-ковая (шейная) часть, pars transversdria (cervicalis), затем проходит вверх через поперечные отверстия VI—II шейных позвонков. Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает латерально и следующий участок
— это атлантовая часть, pars atldntica. Пройдя через отверстие в поперечном отростке атланта, огибает сзади его верхнюю суставную ямку [поверхность], прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, а затем и твердую оболочку спинного мозга (в позвоночном канале) и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа — здесь начинается ее внутричерепная
часть, pars intracranidlis. Позади моста головного мозга эта артерия соединяется с аналогичной артерией противоположной стороны, образуя базилярную артерию. От второй, поперечноотростковой, части позвоночной артерии отходят спинномозговые (корешковые)
ветви, rr. spindles (radiculdres), проникающие через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу, и мышечные ветви, rr. musculdres, к глубоким мышцам шеи. Все остальные ветви отделяются от
последней — внутричерепной части: 1) передняя менингеальная ветвь, г. meningeus anterior, и задняя менингеальная ветвь, г. meningeus posterior [ме-нингеальные ветви, rr. meningei]; 2) задняя спинномозговая артерия, a. spindlisposterior, огибает снаружи продолговатый мозг, а'затем по задней поверхности спинного мозга спускается вниз, анастомозируя с одноименной артерией противоположной стороны; 3) передняя спинномозговая артерия, a.spindlis anterior, соединяется с одноименной артерией противоположной стороны в непарный сосуд, направляющийся вниз в глубине передней щели спинного мозга; 4) задняя нижняя мозжечковая артерия (правая и
левая), a. inferior posterior cerebelli, обогнув продолговатый мозг, разветвляется в задненижних отделах мозжечка.
Базилярная артерия, a. basildris (см. рис. 47, 48), —непарный сосуд, располагается в базилярной борозде моста. На уровне переднего края моста делится на две конечные ветви — задние правую и левую мозговые артерии. От ствола базилярной артерии отходят: 1) передняя нижняя мозжечковая артерия (правая и левая), a. inferior anteriorcerebelli, разветвляются на нижней поверхности мозжечка; 2) артерия лабиринта (правая и левая), a. labyrinthi,проходят рядом с преддверноулитковым нервом (VIII пара черепных нервов) через внутренний слуховой проход к внутреннему уху; 3) артерии моста, аа. pontis (ветви к мосту); 4) среднемозговые артерии,
аа. mesencephdlicae(ветви к среднему мозгу); 5) верхняя мозжечковая артерия (правая и левая), a. superior cerebelli, разветвляется в верхних отделах мозжечка.
Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, огибает ножку мозга, разветвляется на нижней поверхности височной и затылочной долей полушария большого мозга, отдает корковые и центральные ветви. В заднюю мозговую артерию впадает а. сопг-municans posterior (от внутренней сонной артерии), в результате чего образуется артериальный (виллизиев) круг большого
мозга, circulus arteriosus cerebri. В его образовании участвуют правая и левая задние мозговые артерии, замыкающие артериальный круг сзади. -1 Заднюю мозговую артерию с внутренней сонной с каждой стороны соединяет задняя соединительная артерия. Переднюю часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия, расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий. Артериальный круг большого мозга расположен на его основании в поднаутин-ном пространстве. Он охватывает спереди и с боков зрительный перекрест; задние соединительные артерии лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста.