4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)

1.Травматические грыжи.

2.Нетравматические грыжи: 2.1 Ложные врожденные грыжи.

2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.

2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы: - пищеводного отверстия;

- редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.

При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями. Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы: 1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:

1.1.1.Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы: - ложные; - истинные (грыжи Богдалека).

1.1.2.Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:

-ложные (френоперикардиальные);

-истинные (грыжи Ларрея-Морганьи). 1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:

-ложные;

-истинные.

1.1.4 Аплазия диафрагмы:

-односторонняя;

-тотальная.

1.2.Травматические диафрагмальные грыжи.

1.3.Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).

2.Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

2.1.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2.2. Короткий пищевод: - врожденный; приобретенный.

2.3.Параэзофагеальные грыжи.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям 1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное

отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода, кардия, фундальный отдел желудка. По величине пролабирования указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи.

Название "скользящая грыжа" связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.

2.Параэзофагеальная грыжа: дистальный отдел пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.

3.Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

При оперативных вмешательствах на диафрагме используют 4 типа доступов: трансабдоминальный, трансторакальный, торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно про изводят лапаротомию, а затем торакотомию).

При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из транс абдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или поясничнореберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинилалкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой.

Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и размозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов-держалок, которыми их сближают. В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя, которые подшивают к не поврежденным отделам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми швами. Далее накладывают швы на края дефекта, прошивая также и пластмассовый протез.

95)Принципы операций создания искусственного пищевода. Работы С. С. Юдина.

Создание искусственного пищевода (эзофагопластика) проводится при полной потере функции естественного пищевода или при отсутствии его. Основное показание — рубцовые стенозы пищевода (чаще после ожогов), не доступные или не поддающиеся бужированию, вынудившие к питанию через гастростому. Реже эзофагопластику производят после резекции пищевода по поводу рака его, когда больной оправится и окрепнет, питаясь через желудочный свищ. Иногда эзофагопластику применяют и при неудалимой опухоли пищевода взамен гастростомии. Искусственный пищевод может быть создан из кожи, сшитой в трубку, эпидермисом внутрь; из кожной трубки и части стенки желудка; из кожной трубки и петли тонкой кишки; только из кишки (тонкой или толстой). Наконец, грудной отдел пищевода можно заменить желудком, перемещенным в грудную полость. Чаще используют кишечные трансплантаты: пищевод из них функционирует лучше, чем пищевод из кожи; кроме того, такой пищевод можно поместить не только антестернально (под кожей), но и ретростернально (в средостении), что выгодно в функциональном отношении и удобнее для больного.

ИСКУССТВЕННЫЙАНТЕТОРАКАЛЬНЫЙПИЩЕВОД Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся расширению при помощи

бужирования. Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкойкишки на сосудистойножке и проводят се впереди грудины под кожейдо уровня щитовидного хряща слева На втором этапе соединяют конец подведеннойкишки с пищеводом.

Положение больного на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции по Ру—Герцену—Юдину. Брюшную полость вскрывают по белойлинии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный

ранее для питания больного гастростоматическийсвищ расположен по срединнойлинии, то брюшную полость вскрывают ниже свища. Рану расширяют брюшными зеркалами, находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8—10 см, рассекают брыжеикў тонкойкишки. Через это от

верстие начинают отсечение брыжеикй . Поэтапно перевязывают у корня брыжеикй сосуды, сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго поряд ка. Выделение петли тонкойкишки начинают с перевязки радиальных ветвейот a. mesenterica superior, из которых образуются сосудистые аркады.

Перевя зывают обычно 3- 4 радиальных сосуда как можно ближе к корню брыжеикй . Желательно артерию и вену лигировать отдельно. Отсечение брыжеикй петли кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимойдлины отрезок с ненарушеннойсосудистойдугой. Верхнюю часть кишечнойпетли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Паирӑ . Централь ныйкороткийотрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетныйшов. Примеряют выделенную кишку, располагая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща (при натяжении трансплантат приобретает землисто-серый цвет). Затем петлю тонкойкишки обкладывают салфетками, смоченными теплыми физиологическим раствором. Определив состояние кровообращения выделенного от резка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным отрезком, зажатым в паировский ̆зажим, и отводящим коленом мобилизованнойчасти кишки у ее основания. В брыжеикӗ поперечноободочной кишки и lig. gastrocolicum прорезают ножницами отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощейкишки и укладывают его впереди желудка. Между мобилизованным от резком и желудком накладывают анастомоз. Этот момент операции можно и не производить, тогда пища будет проходить в тонкийкишечник, минуя желудок. Меняют перчатки и приступают к образованию подкожного туннеля. У детейего можно проделать с помощью изогнутого корнцанга или же специальных подкожных расширителей. Сначала отслаивают кожу на брюшнойстенке, начиная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожейвпереди грудины с таким расчетом, что бы в дальнеишем̆ не произошло сдавления проводимойкишки. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшойразрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожныйтуннель до уровня щитовидного хряща. Продвижению кишечнойпетли помогают поглаживанием кожи над ней. К стенке кишечнойпетли, у места перехода ее в подкожныйтуннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшнойстенки, вставляют резиновыйДренаж на одни сутки. Второйэтап операции производят через 15—20 дней. Смазывают слизистую глотки раствором кокаина и вводят 1 мл атропина 1 : 1ООО. Проводят кож ныйразрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосковоймышцы, обнажают левыйкрайшеиного̆ отдела пишевода и накладывают анастомоз между кишкойи пищеводом.

ЖИВОТ.

96)Топографическая анатомия боковой области живота.

Под передне-боковой брюшнойстенкойпонимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ В качестве ориентиров на переднейбрюшнойстенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни,

передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

СЛОИ Покровы К о ж а сравнительно тонка и обладает значительнойподвижностью. Эластические своис̆тва кожи

живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшнойполости (метеоризм, беременность, водянка, опухали и пр.).

Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белойлинии, где жира обычно мало.

Поверхностная фасция передней брюшнойстенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижнейполовине живота.

Поверхностныйлисток содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховойсвязке.

Между листками поверхностнойфасции, а нередко в толще подкожно-жировою слоя проходят поверхностные артерии, пены и нервы.

С о с у д ы В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховойсвязки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименнойвеной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superfi­ cialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в раио̆ не наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa. В верхнейполовине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий.

П о д к о ж н ы е в е н ы живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две та­ кие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающейв бедрен­ ную вену (или в ѵ. saphena magna). Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (w. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4—5 не­ значительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще переднейбрюшнойстенки (см. рис. 447).

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastri­ cus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); V II, V III и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревнойобласти (epigastrium), X и XI — к коже, mesogastrium, XII

(иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguina- u; — к коже liypogastrium.

Поверхностные лимфатические сосуды верхнейполовины переднейбрк.-шчойстенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечfif re узлы, сосуды нижнейполовины — в паховые.

Собственная фасция живота образованатонкойфибрознойпластинкси,̆ которая нередко рассматривается как perimysium externum наружнойкосой мышцы.

То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховойсвязки, на переднюю поверхность бедра. Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdomin­ is) состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон - сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этоймышцы — есть только сухожильные.

За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота ^аховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошнойостью и лонным бугорком.

Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят nn. IlioHypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховойсвязке.

Внутренняя косая мышца живота (тп. obliquus internus abdom:aaus; имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой - ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке. Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы По переднейповерхности поперечной мышцы живота тянуться в поперечном направлении с т в о л ы нижних шести межреберных нервов, а также в е т и: и nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе переднейбрюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Её мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, — linea semilunaris (Spigelii) которая тянется от паховойсвязки до грудины. Прямая мышца живота (т. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пунка — уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5—5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки — intersections (inscriptiones —tcndineae, тесно связанные с переднейстенкойвлагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка).

Позади прямоймышцы (сначала на заднейстенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном на­ правлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы — a. epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косо-поперечном направлении по заднейстенке влагалища прямоймышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales VII—XII) (см рис. 426). Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев. Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямоймышцы. Апоневроз внутреннейкосой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямоймышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь на протяжении верхних двух третей прямоймышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалшца обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна заднейстенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную)

линию, обращенную выпуклостью кверху — linea arcuata [linea semicircularis (Douglasi) — BNA],

Ниже дугообразнойлинии позади мышцы находится поперечная фасция.

Глубокие лимфатические сосуды передней брюшнойстенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogadtrium — в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов. Позадимышечные стволы Наиболее глубокие слои передне-боковой брюшнойстенки состоят из поперечнойфасции,

предбрюшиннойклетчатки и париетальнойбдюшины.

Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общейкруговойфасции живота, покрывающеймышцы брюшных стенок. Эту общую фаснию называют внутрибрюшной(fascia cndoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазовую — fascia endopelvina.

На большей части своего протяжения fascia transversalis имеетлогаречнсе направление волокон. В паховойобласти поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распространяться гноиникй , особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностейиз брюшнойполости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины. Благодаря наличию этойклетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинныйжир переходит в забрюшинную клетчатку.

В предбрюшинном жире, между поперечнойфасциейи брюшиной, проходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по переднейбрюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевойпузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенку; у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку.

Вследствие того что брюшина не доходит до паховойсвязки, между нейи поперечнойфасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemoralis

или его ветви, из которых ramus genitalis (n. spermaticus externus — BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них—самыйкрупный— обычно лежит на переднейповерхности наружнойподвздошной артерии; он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватыйцвет и напряжена, в то время как брюшина голубоватого цвета выпячивается здесь и виде свода и настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.

97)Хирургическая анатомия образований задней поверхности передней брюшной стенки в клиническом освещении.

98)Топография слабых мест передней брюшной стенки.

На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).

Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направлении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды. Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.

Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.

К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.

Топография пахового канала

Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6). Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.

Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой. Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки. Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение. Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.

Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье грыжевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с пра­ вой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и на­ правление ' ее соответствует срединной

линии тела.

Белая линия тянется от мечеввдного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой уве­ личивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечеввдного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см* а на уровне пупка 2—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3—5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкойфасциальнойперемычкои.̆ В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины)

щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшиную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белойлинии.

99)Принципы операции при грыже белой линии живота.

Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко-Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

100)Топографическая анатомия пупочной области.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничныйпозвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белойлинии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевойпроток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхнейполуокружности — пупочная вена: В дальнеиш̆ ем эти образования запусгевают и превращаются в связки urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочныйрубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно болёе плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым:

Слои, образующие пупок состоят из тонкойкожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшинои,̆ а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше кодьца. Нередко.фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж

(herniae umbilicales).

101)Хирургическая анатомия пупочных грыж. Техника операции при пупочной грыже. Способы Шпитца и Лексера.

Этапы грыжесечения Обезболевание

Оперативный доступ к грыжевому мешку.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.

Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.

Пластика грыжевых ворот. Способы пластики грыжевых ворот:

Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS) Натяжные

Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.

Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше

пѵпка: обходят последнийполуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Кожѵ и погткожнѵю клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившиис̆я лоскут отнрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от сгенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать се. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота образаванные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; ГГ^иЛС^того^ж111ок вскрывают и, отступя на 1—1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянныйсальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют_в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожныйразрез узловыми шелковыми швами. Отсечение мешка можно производить вместе с кожеи.̆ Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения

апоневроза по_Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижнийкрайапоневроза с помошью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дѵпликатѵпы: крайверхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу Двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его удаляют вместе с отнрепарованнойкожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца производят по Лексеру вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковойнитью кисетныйшов, которыйпосле затягивания закрывает кольцо.