4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Топка / Экз / TOPKA_OTVETY

Анастомоз «бок в конец»

Зачастую проводится при сужении мочеточника, например, вследствие лучевой

терапии. Операция подразумевает пластику с резекцией суженной части мочеотвода и использование лоскута из мочевика для создания аностомоза. Если манипуляция выполнена верно, то натяжения не возникает, что существенно снижает риски осложнений. Недостатком шва выступает факт образования слепого мешка, что провоцирует к образованию камней и воспалительному процессу. Последовательность операции:

После перевязывания проксимального отрезка выполняется продольное рассечение передней стенки мочеточника.Край дистального отрезка обрезают под косым углом. Длинна надреза должна равняться продольному разрезу другой мочевыводящей трубки.Края отрезков обрабатываются с помощью отдельных узловых швов, а после выполняется соединение частей мочевыводящей трубки.

Анастомоз «бок в бок»

Этот вид используют лишь тогда, когда мочеточник имеет маленький диаметр. Последовательность выполнения:

После перевязывания краев мочеточника, проводится рассечение боковых стенок длиною 1 см.Края разрезов соединяют узловым швом. Обязательно нужно сохранять последовательность: сначала сшивается задняя стенка органа, затем передняя

Этот способ является самым применяемым, другие методы устарели и практически не используются. Состоит он в том, что после продольного рассечения выполняется обработка краев проксимального отрезка двумя П-подобными швами. Затем выполняется погружение отрезков мочеточника один в другой, нити завязываются. В конце пришивают узловым способом концы дальнего отрезка к пораженному.

137)Пороки развития яичка(монорхизм,крипторхизм),принципы оперативного лечения.

Монорхизм — врожденная аномалия, характеризующаяся на­личием только одного яичка, не развиваются придаток и семявыносящий проток. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой железы. Поэтому нередко имеется сочетание монорхизма и солитарной почки. Диагноз монорхизма правомочен после безрезультат­ных поисков яичка при широкой ревизии забрюшинного простран­ства. Врожденное отсутствие одного яичка при нормальном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведет к бесплодию.

Лечение.

1)При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона, у подростков 12— 14 лет.

2)При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной гормональной терапии.

Крипторхизм

Этиопатогенез. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стен­ке живота. С 6-го месяца внутриутробного - развития яички вслед за гунтеровым каналом (приводящий канал) начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фик­сируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) про­цесс опускания прекращается или извращается. Имеются также сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. Крипторхизм — это задержка (ретенция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в паховом канале называется ингвинальной. Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встреча­ется препятствие в виде соединительнотканной перепонки, про­водник яичка (гунтеров, или приводящий, канал) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией) яичка. Другими словами, экто­пия — отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная). Крайне редко встречается перекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противоположную половину мошонки. Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации.

Клиника и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабо болезненного образо­вания пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена, не­доразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ре­бенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, который обусловлен повышен­ным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпации яичко можно опустить в мошонку.

138)Операции при водянке яичка по способу Винкельмана и Бергмана.

Водянка яичка (гидроцеле) — накопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки. У взрос-лого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы и при больших размерах требует оперативного лечения.

Каждый способ оперативного лечения водянки оболочек яичка дол-жен отвечать следующим требованиям:

1)отсутствие рецидивов;

2)минимальная травматизация, сокращение числа осложнений;

3)сведение к минимуму нарушений функции яичка;

4)максимальное сокращение периода нетрудоспособности.

Операция по Винкельману

Разрез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и про-должают по проекции семенного канатика до основания мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, все оболочки до влагалищной. Потяги-вая за семенной канатик, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность, помогая надавливанием на его нижний полюс через мошонку. Через троакар выпускают его содержимое. Серозную обо-лочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. При слишком большой, дряблой оболочке перед сшиванием резецируют из-лишнюю часть. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают на-глухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.

Операция по Бергману

Показана при утолщенных оболочках яичка. После пункции и рассе-чения влагалищной оболочки ее отсепаровывают тупым путем и отсекают. На остатки влагалищной оболочки накладывают непрерывный кетгутовый шов. Яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают.

139)Техника операций при фимозе и парафимозе.

Фимоз – невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Маточная труба соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления. Брюшное отверстие маточной трубы окружено бахромками трубы и ведёт в воронку, за которой следуют ампула, суженный перешеек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверстием трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку.

Кровоснабжение осуществляют маточная и яичниковая артерии. Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам. Другое направление оттока от маточной трубы – через маточное венозное сплетение.

Яичники

Яичник имеет маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника, фиксирующая его к маточному углу. К трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз.

Кровоснабжениеосуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от брюшной аорты, а также ветвью маточной артерии. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева.

Влагалище

Влагалище представляет собой трубку, охватывающую вверху шейку матки, а внизу открывающуюся в преддверие влагалища. Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочеиспускательного канала, с которым прочно связана. Задняя стенка в пределах подбрюшинного отдела таза – к прямой кишке, отделяясь прямокишечно-влагалищной перегородкой и клетчаткой.

Кровоснабжение – за счет влагалищных артерий, отходящих от маточных артерий. Дополнительные источники кровоснабжения – нижняя мочепузырная, средняя прямокишечная, а в нижнем отделе и половая артерии. Венозный отток идет в маточное и влагалищное сплетения.

141)Хирургическая анатомия прямой кишки.Возрастные особенности .

Хирургическая анатомия прямой кишки

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два из­гиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний - промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой киш­ки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верх­няя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: под­кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное

кольцо - геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями поло­вого нерва.

Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы - в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела - в нижнебрыжеечные узлы.

Особенности)Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5—6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет — изгибов. За­днепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты.

Быстрый рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15—18 см, а диаметр ее равен 3,2—5,4 см.

142) Техника операции при геморрое

Геморрой – заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:

-перевязка геморроидальных узлов;

-иссечение узлов;

-пластические операции.

Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов.

Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:

-растяжение заднепроходного канала;

-зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху;

-надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают;

-три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.

143) Фасции и клетчаточные пространства таза.Разрезы при паропроктитах.

Стенки и внутренности таза покрыты соответственно париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. Натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагиттально ориентированные связки. По обеим сторонам от органов тазовая фасция образует два отрога, также расположенные в сагиттальной плоскости, между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы в подбрюшинном этаже малого таза заключены в пространстве, которое ограничено спереди и сзади костями таза, а с боков - фасциальными пластинками. Латерально от сагиттальных пластинок висцеральной фасции, между ними и париетальным листком фасции таза, находится пристеночная тазовая клетчатка, где располагаются крупные сосуды (a. et v. iliacae internae с отходящими от них ветвями), многочисленные нервы (крестцовое сплетение, подчревное симпатическое сплетение и др.), а также лимфатические узлы и сосуды. Пространство, находящееся между сагиттальными листками фасции (около внутренностей), разделяется на два отдела (передний и задний) плотной

фасциальной перегородкой (брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье), ориентированной во фронтальной плоскости. В переднем отделе у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин - мочевой пузырь и влагалище. Задний отдел содержит прямую кишку. Органы окружены клетчаткой. Таким образом, в полости таза образуется несколько межфасциальных «параорганных» клетчаточных пространств.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относятся:

1.Предпузырное пространство Ретциуса - между внутрибрюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией.

2.Паравезикальное (околопузырное) пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади; по бокам оно ограничено сагиттальными пластинками фасции.

3.Лонно-простатическая ямка - впереди предстательной железы, ограничена с обеих сторон лоннопростатическими связками. В клетчатке этой ямки находится венозное сплетение.

4.Предбрюшинное пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией и брюшиной.

5.Вместилище (фасциальная капсула) семенных пузырьков.

6.Вместилище (капсула) предстательной железы.

7.Фасциальное вместилище прямой кишки, включающее параректальную клетчатку, - позади брюшинно-промежностной фасции (между прямой кишкой и передней поверхностью крестца иногда особо выделяют позадипрямокишечную клетчатку).

8.Правое и левое пристеночные пространства - кнаружи от сагиттальных листков, проходящих по обеим сторонам от внутренностей таза.

В женском тазу важное практическое значение имеет клетчаточное пространство, расположенное с боков от шейки матки, - околоматочное (параметральное) пространство. Оно отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку, заключенную между листками широкой маточной связки, особенно в области ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой, натянутой между круглыми маточными связками.

Разрезы при парапроктитах:

Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

-fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж)

-fossaichiorectales

-fossapararectales – междуplicae rectouterinaeибоковымистенкамитаза (ужен)

144) Топографическая анатомия промежности.

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Она имеет форму ромба, ограниченного линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных бугров, а от них к копчику по нижним

краям больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область промежности, regio urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры.

Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и заднепроходным отверстием.

Поскольку промежность является нижней стенкой тазовой полости, общее строение слоев в принципе не отличается от строения стенок брюшной полости, за исключением того, что и в анальной, и в мочеполовой области имеются естественные отверстия.