Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

карманы глубиной не более 4 мм, над- и поддесневые зубные отложения. Патологическая подвижность зубов не определяется. Важным для диагностики легкой степени пародонтита является рентгенологическое обследование: отсутствие компактной пластинки; резорбция вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты; очаги остеопороза; расширение периодонтальной щели в маргинальной части. Общее состояние не нарушено.

Хронический пародонтит средней тяжести (рис.11.8, б-е, см. цветную вклейку) характеризуется жалобами на значительную кровоточивость при приеме пищи, запах изо рта, появляется подвижность и смещение зубов. При объективном обследовании выявляются отек и гиперемия десен, изменяется их конфигурация. При зондировании определяются зубодесневые карманы глубиной до 5 мм. При рентгенологическом обследовании обнаруживается деструкция межзубных перегородок до 1/2 длины корня, что обусловливает появление патологической подвижности зубов I—II степени и развитие травматической

окклюзии.

Рис.11.9. Хронический генерализованный пародонтит, тяжелая степень: а -рентгенограмма верхней и нижней челюсти; б - состояние пародонта верхней челюсти до лечения

Хронический пародонтит тяжелой степени (рис.11.9) характеризуется увеличением жалоб на кровоточивость, нарушение функции жевания, смещение зубов и неприятный запах изо рта. Помимо признаков воспаления десны (как

свободной, так и прикрепленной) наблюдается смещение зубов, значительные над- и поддесневые зубные отложения. Определяются пародонтальные карманы разной глубины, более 5 мм, часто с гнойным отделяемым, иногда достигающие верхушки корня, подвижность зубов II—III степени. Рентгенологическое обследование выявляет деструкцию костной ткани более 1/2 корня. При тяжелой степени вследствие подвижности, смещения и потери зубов возникает нарушение окклюзии.

Для диагностики пародонтита (см.раздел 2) информативны дополнительные методы обследования (ИГ, индекс кровоточивости, функциональное состояние капилляров, реопародонтография), причем все они обладают тенденцией к увеличению по мере прогрессирования процесса. Следует отметить, что все перечисленные индексы имеют обратимый характер. При пародонтите используют ПИ (пародонтальный индекс). Он относится к необратимым индексам и характеризует тяжесть пародонтита.

Обострение хронического пародонтита часто связано с ухудшением общего состояния больного (острые респираторно-вирусные инфекции, пневмония, обострение хронических заболеваний, стресс и т.д.), снижением реактивности организма больного. При обострении пародонтита появляется постоянная боль в десне, часто пульсирующая, выражена кровоточивость, отечность, гиперемия десен, гноетечение из зубодесневых карманов, изъязвление десны, могут формироваться абсцессы.

Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани в пародонтальных карманах и увеличением патологической подвижности зубов. Могут отмечаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела, головные боли, недомогание. Рентгенологическое обследование пародонта выявляет различную степень резорбции костной ткани.

Стадия ремиссии пародонтита возникает после комплексного лечения (см.ниже). Жалоб больные обычно не предъявляют. Десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба, нет пародонтальных карманов. Зубные отложения отсутствуют, гигиена полости рта хорошая.

Однако, при средней и тяжелой степени после лечения может сохраниться рецессия десны различной степени. Индекс гигиены в норме, РМА равняется нулю.

Особенности протекания пародонтита у детей. У детей воспаление пародонта развивается либо как следствие нелеченного гингивита, либо как локальный процесс, возникший в результате длительного неблагоприятного воздействия местных причин или как генерализованный процесс на фоне хронических соматических заболеваний.

Атрофический гингивит, развившийся под влиянием коротких уздечек губы и языка достаточно редко переходит к локальному пародонтиту даже при отсутствии хирургического лечения. В то же время, атрофический гингивит, вызванный мелким преддверием рта, при отсутствии хирургического лечения к 10-12 годам переходит в локальный пародонтит. Гипертрофический гингивит, обусловленный некачественным пломбированием контактных и пришеечных кариозных полостей, а также аномалиями прикуса, без устранения причины заболевания осложняется локальным пародонтитом.

При локализованном пародонтите на рентгенограмме изменения костной ткани незначительные и определяются только в области выраженного воспаления тканей десны.

Генерализованный пародонтит возникает как осложнение гингивита при некорригируемых гормональных дисфункциях к 14—17 годам чаще у девушек; сахарном диабете в старшем школьном возрасте и при тяжелых формах заболеваний щитовидной железы. Клинические и рентгенологические изменения появляются сначала в области тех зубов, которые раньше прорезываются.

По клиническим проявлениям различают пародонтит легкой, средней степени тяжести и тяжелой.

При пародонтите легкой степени глубина десневого кармана до 3,5 мм. На рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели в области шеек зубов, вершины межальвеолярных перегородок сначала более прозрачны, затем принимают нечеткие изъеденные контуры, понижается их уровень. Зубы неподвижны, не смещены, общее состояние ребенка не нарушено. Эта форма пародонтита у детей встречается

чаще.При пародонтите средней степени тяжести глубина пародонтального кармана достигает 5 мм. На рентгенограмме определяется резорбция костной ткани от 1/3 до 1/2 межзубной перегородки. Клинически выявляется подвижность зубов I—II степени, возможно их смещение.

При тяжелой степени пародонтита глубина пародонтального кармана более 5—6 мм. На рентгенограмме - деструкция костной ткани альвеолярного отростка более 1/2. Клинически определяется патологическая подвижность зубов II—III степени, они смещены, выражена травматическая окклюзия.

При дифференциальной диагностике болезней пародонта необходимо также учитывать наличие сопутствующих заболеваний крови, сифилиса, туберкулеза и др.

В настоящее время известно много дополнительных объективных методов исследования больных с патологией пародонта, большое место среди них занимают инструментальные методы (см раздел 2). Следует четко представлять, что с помощью реографического исследования, полярографии и др. нельзя провести дифференциальную диагностику нозологических форм болезней пародонта, а можно лишь определить состояние одного из патогенетических звеньев заболевания. Многочисленные индексы, используемые при болезнях пародонта, позволяют объективно охарактеризовать гигиеническое состояние полости рта, степень воспалительного процесса в десне, состояние периферических сосудов в тканях пародонта, изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и т.д. в конкретном цифровом выражении.

Локализованный пародонтит распространяется в области 1—5 зубов, генерализованный - на большем участке. Как правило, хроническому пародонтиту в течение нескольких лет предшествует катаральный или гипертрофический гингивит. Дифференциация тяжести пародонтита, в основном, определяется триадой симптомов:

- глубина зубодесневого кармана; - степень резорбции костной ткани;

- патологической подвижностью зубов.

Дифференциальная диагностика обострившегося пародонтита и острого или обострившегося хронического периодонтита исходит из общности некоторых симптомов: ухудшение общего состояния больного, болезненность определенного зуба (при приеме пищи, сжатии челюстей), гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярной части, инфильтрат, иногда абсцесс. Отличительные признаки: при пародонтитах абсцессы периодически появляются на разных участках, они единичны и следуют один за другим, с интервалом 5—7 дней, абсцессы локализуются ближе к десневому краю, не сообщаются с пародонтальным карманом, часто вскрываются свищевым ходом, на рентгеновских снимках определяются резорбция костной ткани альвеолярных отростков с преобладанием вертикальных костных карманов.

Дифференциальная диагностика симптома гиперстезии при хроническом пародонтите от хронических форм пульпита. Общими признаками является повышенная реакция на термические раздражители. Боли держатся длительное время после снятия раздражителя. Отличительные признаки: при пародонтите определяется только обнаженный цемент, обычно, многокорневых зубов; при пульпитах - кариозные полости, которые часто маскируются отечным десневым сосочком на контактных поверхностях или локализуются в области бифуркации корней; помогает также метод электроодонтометрии или рентгеновское обследование.

Дифференциальная диагностика хронического локализованного пародонтита от десмодонтоза первой стадии основана на некоторых общих симптомах: деформация зубного ряда, обусловленная смещением 1—2 зубов, появление промежутков между зубами (диастем, трем), наличие пародонтальных карманов. При рентгенологическом обследовании определяется вертикальная резорбция костной ткани альвеолярной части.

Отличительные признаки при десмодонтозе: отсутствие местной причины заболевания, отсутствие воспаления мягких тканей пародонта. При определении индекса гигиены (ИГ) и папилло-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) не наблюдается отклонений от нормы; поражения симметричны с излюбленной локализацией в области центральных резцов и моляров.

Дифференциальная диагностика хронического локализованного пародонтита от эозинофильной гранулемы в продромальном периоде основана на общности некоторых симптомов: подвижности 1—2 премоляров или моляров, наличие кровоточивости десен, образование пародонтальных карманов.

Отличительные признаки: при эозинофильной гранулеме отсутствует местная причина заболевания, имеются глубокие пародонтальные карманы без гнойного отделяемого, характерно быстрое течение процесса в 1,5—2 месяца, на рентгенограммах в костной ткани очаги резорбции имеют четкую овальную или округлую форму (от 1 до 4 мм) с локализацией в области верхушек корней, в области угла нижней челюсти или ее

ветви.Генерализованный пародонтит, приводящий к 12-14 годам к полной утрате зубов, следует дифференцировать с наследственной нейтропенией. Наследственная нейтропения (постоянная или циклическая) характеризуется резким снижением числа нейтрофилов в крови и костном мозге:

при постоянной нейтропении, помимо снижения или отсутствия нейтрофилов, увеличено количество моноцитов и эозинофилов. Изменения в крови вызваны нарушением продукции клеточных элементов;

циклическая нейтропения характеризуется возникающими каждые три недели и длящимися от 2 до 5 дней недомоганиями, повышением температуры тела и резким снижением в этот момент нейтрофилов в костном мозге и периферической крови. В полости рта при этом наблюдается отек и гиперемия десны, изъязвление ее краев.

Нейтропения проявляется в раннем детстве гнойничковыми поражениями кожи и слизистых оболочек, частыми отитами, пневмониями, абсцессами легких. Прорезывание молочных зубов сопровождается язвенным гингивитом, постоянных - гипертрофическим гингивитом.

Лечение пародонтита, кроме учета этиологии, патогенеза и клинического течения, предусматривает индивидуальность и комплексность. При наличии соматической патологии врачом-стоматологом проводится симптоматическое лечение, а специалистом соответствующего профиля осуществляется этиологическое лечение. Наряду с общим проводится местное: консервативное хирургическое и ортопедическое лечение.

Условно выделяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Лечение генерализованного и локализованного пародонтита в зависимости от степени тяжести представлено в табл.11. 3-11.8.

Таблица 11.3 Комплексное лечение генерализованного пародонтита легкой степени

(пояснение в тексте)

2.Противомикробные препараты растительного

происхождения

3.Комбинированные препараты пролонгированного действия

4.Кератопластические средства

5.Склеротизирующие препараты

6.Вяжущие средства

неспецифической резистентности организма. Назначают по 0,2 г три раза в день после еды;

— индометацин - сильный ингибитор простагландинов, обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием. Назначают по 0,025 г три раза в день, после еды;

— бутадион - ингибитор простагландинов. Оказывает анальгезирующее, противовоспалительное действие. Назначают по 0,1 г три раза в день, после еды;

— ацетилсалициловая кислота — ингибитор простагландинов. Оказывает выраженное противовоспалительное и анестизирующее действие. Назначают по 0,25-0,1- 1,0 три раза в день, после еды.

III. Гипосенсибилизирующая терапия:

— хлорид кальция 10% — 5 мл внутривенно;

— глюконат кальция три раза в день, в суточной дозе 2,0-3,0;

— глицерофосфат кальция по 0,5 три раза в день. Антигистаминные препараты:

— димедрол — кроме основного действия оказывает местноанестизирующий, снотворный и седативный эффекты. Назначают по три раза в день, в суточной дозе 0,03 - 0,05 г;

— фенкарол - не вызывает седативного эффекта, назначают по 0,025 - 0,05 г, три раза в день;

— дипразин (пипольфен) - сильный антигистаминный препарат, обладает седативным и анальгезирующим эффектами, понижает температуру тела, назначают по 0,025 три раза в день;

— диазолин - не оказывает седативного и снотворного действия. Назначается по 0,05-0,1-0,2 г по два раза в день, после еды;

— тавегил - создает умеренный седативный эффект, принимают по 0,001 два раза в

день. IV. Препараты, корригирующие процессы иммунитета. А) иммуностимуляторы;

— тимолин. Регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз, а также процессы регенерации и кроветворения в случаях их угнетения. Применяют в комплексной терапии заболеваний пародонта, сопровождающихся понижением клеточного иммунитета при острых и хронических гнойных процессах и воспалительных заболеваниях. Назначают по 1 мл внутримышечно или в переходную складку ежедневно от 6 до 10 дней, содержимое флакона предварительно разводится в 1 мл изотонического раствора;

— тимоген. Назначают по 1 мл внутримышечно или для «ведения в переходную складку, ежедневно, от 6 до 10 дней.

— нуклеинат натрия. Стимулирует естественные факторы иммунитета: миграцию и кооперацию Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов, активность факторов неспецифической защиты резистентности.

— инсадол. Препарат органотропного и остеотропного действия, обладает иммунокоррегирующими свойствами, улучшает микроциркуляцию. Назначают в течение трех недель, по 3 таблетки, два раза в день до еды, как основной курс, а также в течение месяца по 3 таблетки в день, до еды, в качестве поддерживающего курса.

V. Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки, улучшающие обменные процессы:

— витамин С в сочетании с витамином Р влияют на образование коллагена, обусловливающего плотность сосудистой стенки, выравнивают нарушенную проницаемость капилляров, активизируют окислительно-восстановительные процессы в организме, тормозят действие гиалуронидазы;

— аскорутин назначают по 0,1 г три раза в день, после еды;

— токоферол (витамин Е) - является природным противоокислительным средством - антиоксидантом, участвует в биосинтезе белков, тканевом дыхании, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров;

— аевит (витамины А и Е);

— Витамин К, викасол - противогеморрагические препараты. Их назначают внутримышечно: 1% — 1,0.

Витамины группы В являются активаторами коэнзимов, действующих на синтез углеводов, обмен аминокислот, нуклеиновых кислот, белков, линизов. Дефицит этих витаминов способствует тканевой гипоксии, замедлению обмена белков:

— витамин В1 - нормализует трофическую функцию пародонта, особенно показан при заболеваниях пародонта, развившихся на фоне сахарного диабета и заболеваний нервной системы. Назначают в сочетании с другими витаминами;

— витамин РР - назначают при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, сосудов, атеросклерозе. Назначают по 0,05 г, два раза в день, после еды или в сочетании с другими витаминами;

— витамин В6 — назначают при поражениях пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атеросклерозе коронарных артерий, заболеваниях ЦНС. Назначают в таблетках по 0,01 г два раза в день;

— витамин B12 - показан при поражениях пародонта на фоне заболеваний печени, атеросклерозе, анемиях назначают в сочетании с другими витаминами или подкожно 30— 100 мкг на инъекцию, 2—3 раза в неделю;

— витамин B15 — улучшает липидный обмен, повышает усвоение тканями кислорода, обладает антитоксическими свойствами. Назначается в комплексе с другими витаминами.

VI. Воздействие на микроциркуляцию.

— трентал - улучшает микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, повышает эластичность эритроцитов, снижает вязкость крови. Применяют при нарушениях периферического кровообращения, атеросклерозе. Назначают по 0,2 г (2 драже) три раза в день после еды, в течение двух недель или по 0,1 г три раза в день - в течение одной недели.

Гипербарическая оксигенация - методика оксигенотерапии. Активно воздействует на микроциркуляторное русло: "тренируя" сосудистую стенку, способствует раскрытию резервных капилляров и, тем самым, восстанавливает кровоснабжение тканей пародонта. Нормализует энергетический баланс клеток, ускоряет репаративные процессы, предупреждает образование токсических метаболитов и активирует их разрушение, регулирует функциональную и метаболическую активность клетки, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, нормализует активность иммунной системы.

VII. Адаптогены. Наиболее эффективны при пограничных расстройствах в качестве средств поддерживающей терапии при общем ослаблении функций организма при перенапряжении и перенесенных заболеваниях.

Настойки: корня женьшеня, заманихи, плодов лимонника; экстракты родиолы жидкий, элеутерококка. Назначают курсами по 30—40 капель утром, перед едой, в течение месяца.

VIII. Седативные препараты. Настойка валерианы, трава пустырника, микстура Бехтерева.

Местное лечение генерализованного пародонтита.

I. Противовоспалительная терапия. Основным принципом местного противовоспалительного лечения является отказ от сильнодействующих препаратов, применение которых угнетает регенеративные и пластические свойства ткани и может вызвать атипичный рост клеток, привести к необратимым дегенеративным изменениям в тканях пародонта.

1) Антисептические препараты используют для полоскания полости рта или обработки зубодесневых карманов в растворах: перманганат калия (1 : 1000), фурацилин

(1 : 5000), этоний (0,5%), хлорамин (0,25%), хлоргексидин биглюконат (0,05-0,12%),

диоксидин (1%).

2) Противомикробные препараты природного происхождения:

— уснинат натрия - антибактериальный препарат, оказывает бактериостатическое действие на грамположительные бактерии. Назначают в виде аппликаций масляного раствора 0,5% с анестезином или на пихтовом масле;

— новоиманин - антибактериальный препарат, получаемый из зверобоя продырявленного, активен по отношению грамположительных микроорганизмов. Назначают в виде аппликаций, предварительно разведя 1% раствор в изотоническом растворе или дистиллированной воде;

— сангвиритрин — обладает антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Используют аппликации 0,1% водного раствора;

— хлорофиллипт - смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Обладает антибактериальной активностью. Назначают аппликации 2% масляного раствора;

— лизоцим - фермент белковой природы. Оказывает бактериостатическое действие, подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, стимулирует неспецифическую резистентность организма. Перед употреблением необходимо растворить содержимое флакона в 2—3 мл изотонического раствора;

— настойка календулы - антибактериальный препарат. Перед аппликациями разводить в дистиллированной воде в соотношении 1 : 3.

3) Биологический лекарственный криогель. Представляет собой криоструктурированнный крахмал, в который введены диоксидин, полифенал, а— токоферолацетат. Является противомикробным препаратом широкого спектра действия, оказывает влияние как на аэробную, так и анаэробную микрофлору, уменьшает интоксикацию организма, улучшает микроциркуляцию тканей пародонта, восстанавливает энергетический баланс клеток, усиливает процессы регенерации. Назначают при хронических воспалительных процессах в пародонте, особенно эффективен при абсцедировании, не требует предварительного промывания полости абсцесса. Препарат вводят в десневой карман или полость абсцесса с помощью гладилки. Действие препарата продолжается до полного рассасывания в десневом кармане;

4) Ферменты. Используют для расщепления некротических тканей, улучшения окислительно-восстановительных процессов. Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, растворяют в изотоническом растворе. Вводят в десневые карманы на турундах на 10—20 мин ежедневно, в течение 7—10 дней.

II. Склерозирующие средства (поверхностное склерозирование): используют спиртовые настойки алоэ, подорожника, календулы, эвкалипта, а также мараславин, полиминерол, прополис, мумие, ваготил, резорцин. Вводят на турунде в зубодесневой карман на 1—2 минуты.

III. Вяжущие средства: отвары лекарственных средств — ромашки, шалфея, мяты, крапивы, каланхоэ, шиповника, коры дуба, а также таннин используют в виде полосканий и ротовых ванночек.

Хирургические методы лечения предусматривают оказание неотложной помощи и проведение плановых хирургических вмешательств.

Рис.11.10. Схема вертикальной (1, 2, 3) и горизонтальной (4) гингивотомии

Неотложная хирургическая помощь

оказывается больным в момент обострения воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом вскрытие абсцессов,

располагающихся в толще межзубного сосочка производят "тупым" путем — через зубодесневой карман тонкой гладилкой входят в полость абсцесса. Полость абсцесса

обрабатывается дезинфицирующими средствами и в полость возможно ввести антимикробные, противовоспалительные и сорбирующие вещества.

При абсцессах, формирующихся в области прикрепленной десны и выше, проводят

гингивотомию.

Гингивотомия (Мюллер, 1929) — рассечение зубодесневого кармана. Показаниями к ней являются также одиночные глубокие и узкие зубодесневые карманы. Различают горизонтальную гингивотомию, когда стенку кармана рассекают параллельно окклюзионной поверхности зуба (рис.11.10, 4), и вертикальную - стенки кармана рассекают вдоль корня зуба (рис.11.10, 1—3).

Под местной анестезией проводят вертикальный разрез десны параллельно оси зуба на всю глубину зубодесневого кармана. Удаляют грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десны. В переднем отделе вертикальный разрез, с учетом эстетических требований, проводят параллельно проекции кармана в пределах здоровых тканей, отсепаровывают треугольный лоскут, получая свободный доступ к костному карману. После обработки кармана лоскут укладывают на место, на вертикальный разрез накладывают швы.

Обязательной частью комплексной терапии средней и тяжелой форм хронического пародонтита является хирургическое лечение, высокая результативность которого свидетельствует о его преимуществе перед консервативным, применяемый с той же целью (Крекшина В.Е., 1982; Безрукова А.П., 1986). Особую роль в совершенствовании хирургических методов лечения в пародонтологии сыграло внедрение в клиническую практику остеопластических материалов для альвеолопластин,

К недостаткам гингивотомии можно отнести недостаточный обзор операционного поля и ретракцию десневого края после операции.

Плановые хирургические вмешательства проводятся после предоперационной подготовки, включающей в себя:

санацию полости рта; удаление наддесневых зубных

отложений; устранение местных травмирующих

факторов; проведения противовоспалительной

медикаментозной терапии.

Рис. 11.11. Схема кюретажа десневого кармана

Целью этих вмешательств является устранение десневых карманов, создание условий для регенерации костной ткани и соединительнотканного прикрепления. К ним относятся кюретаж, гингивэктомия,

лоскутные операции, направленная тканевая регенерация, гемисекция зуба, коррекция мягких тканей преддверия полости рта.

Кюретаж (удаление патологических грануляций и обработка поверхности корня зуба без образования слизисто-надкостничного лоскута) проводится в области одиночных зубодесневых карманов с толстыми стенками и широким входом в карман (рис.11.11). Под инфильтрационной анестезией скальпелем иссекают гипертрофированную часть межзубного сосочка или края десны, затем крючками и экскаваторами удаляют поддесневые зубные отложения, корень зуба полируют рашпилями.

Для удаления грануляций и вросшего эпителия с внутренней поверхности десневой стенки на наружный край устанавливают кюретку и проводят удаление патологических тканей, прижимая десневой край пальцем. Затем полируют поверхность корня, проводят антисептическую обработку зубодесневого кармана и прижимают десневую стенку к